Cours QT (Julie Méthot) + Cours antihypertenseurs (Julie méthot) ---» done Huss Flashcards
Quelle est l’utilité de l’ECG?
mesure et enregistre l’activité électrique qui traverse le coeur
V/F. L’ECG est un exmen non-invasif.
Vrai
V/F. Sur l’ECG, une onde électrique 3 battements.
Faux, 1 battement (donc un événement du cycle électrique cardique)
L’ECG permet de détecter différentes ____ ____
anomalies cardiaques
À quoi correspondent les INTERVALLES (PR, QT) et le SEGMENT (ST) suivants:
- PR:
- QT:
- ST:
Intervalle PR: conduction auriculo ventriculaire
Intervalle QT: temps entre le début de la dépolarisation ventriculaire et la fin de la repolarisation
Segmeent ST: temps entre la contraction ventriculaire et le début de la repolarisation ventriculaire
Allongement PR: Blocage AV
Long QT = prend plus de temps pour qu’il ait une dépolarisation au niveau du ventricule à la fin de son cycle
L’onde QT représente le temps compris entre le début de la dépolarisation ventriculaire et la fin de la repolarisation ventriculaire. En d’autres mots, celle-ci représente quoi?
durée de la systole ventriculaire
donc QT = systole ventriculaire
Voir
Segment : C’est une partie de la ligne de base entre deux ondes, sans inclure les ondes elles-mêmes
Intervalle: Période qui comprend au moins une onde et le segment adjacent. Il englobe donc une onde et le segment qui suit ou précède cette onde
.
Quelle onde est générée par la systole AURICULAIRE?
l’onde P
Quel segment correspond au signal électrique du noeud sinusal vers le noeud AV?
Segment PQ
QSJ? Je représente le déclenchement du noeud AV et dépolarisation ventriculaire sur l’ECG.
complexe QRS
QRS = contraction des ventricules
Quel segment est associé à la systole VENTRICULAIRE sur l’ECG?
Segment ST
À quel moment survient l’onde T sur l’ECG?
juste avant la diastole ventriculaire
VOIR
Pour voir en une diapo
D’où provient l’onde électrique qui permet la contraction?
De la différence de potentiel entre l’intérieur des cellules cardiaques et le milieu externe
diff de potentiel = diff de charge
La différence de potentiel entre l’intérieur des cellules cardiaques et leur milieu externe se fait via différents ___ _____ c’est-à-dire les canaux _____ ____ ____, laissant entrer et sortir les ____ des cellules _____
Canaux ioniques
Calciques (Ca2+), Sodiques (Na+) et Potassiques (K+)
ions, cardiaques
Pourquoi le POTASSIUM (K+) est l’ion INTRACELLULAIRE le plus important?
Car il est responsable du potentiel d’action au repos et de la repolarisation du ventricule
Concernant les phases de potentile de repos et de battements cardiaques:
1. Combien y-a-t’il de phase au total?
2. Que se passe-t-il lors de la phase 0?
3. Que se passe-t-il lors de la phase 1?
4. Que se passe-t-il lors de la phase 2?
5. Que se passe-t-il lors de la phase 3?
6. Que se passe-t-il lors de la phase 4?
Il y a 5 phases au total: (0 ,1,2,3,4,)
Phase 0: Dépolarisation —» entrée MASSIVE de Na+
Phase 1: Repolarisation rapide (début de la repolarisation) –» sortie de K+ (ouverture partielle) et de Cl- et fermeture des canaux d’entrée Na+
Phase 2: Plateau (équilibre) –» entrée de Ca2+ et de Na+ / sortie de K+
Phase 3: Termine la repolarisation – fermeture des canaux Na+ et Ca ++/sortie MASSIVE de potassium par canaux (Ikr + Iks)
Phase 4: Repos (hyperpolarisation) –» –70 mV
Lors phase RÉFRACTAIRE, toute …..
stimulation est ignorée
La phase réfractaire commence quand? et termine quand ?
Commence au début de la phase 1 et termine au début de la phase 4
(so tout le moment ou la courbe dans le graphique descend (check photo)
Combien de canaux sont responsables de repolarisation lors de la phase 3? Les nommer
Canal potssique Ikr : composante rapide
Canal potassique iks: composante lente
V/F. L’intervalle QT se mesure en Secondes.
Faux, Milisecondes
msecs
Que représente un ALLONGEMENT DE l’intervalle QT?
important
Temps de repolarisation anormalement long
V/F. L’allongement du QT n’est PAS un problème en soi. Expliquer votre réponse.
Vrai, car l’allongement du QT est un facteur de risque de torsade de pointe qui, ELLE, est dangereuse, car elle peut entrainer des syncope (évanouisemment) ou même des morts subites.
Qu’est-ce qui peut causer un allongement du QT?
Anormalités dans les canaux ioniques cardiaques utilie pour le processus de dépolarisation et repolarisation.
Peut être causé par une :
- anomalie congénitale
- facteurs externes comme des médicaments
QSJ? Phase vulnérable du cycle cardiaque durant laquelle une partie du myocarde peut possiblement être à nouveau excitable.
Repolarisation des myocytes
V/F. Lorsque l’intervalle QT est long, c’est parce que toutes les cellules du coeur ont un problème de repolarisation.
FAUX. Dans quelques myocytes, mais pas toutes. En effet, certaines myocytes peuvent prendre plus de temps à se repolariser par rapport à leurs voisines et le signal passent pas dans les cellules à moins qu’elle soit prête à être dépolarisé
Que se passe-t-il avec le signal dans les cellules du myocarde lorsqu’il y a allongement du QT?
Le signal ne peut pas passer dans les cellules non prêtes. Lorsqu’elles deviennent prêtes, le signal peut revenir en arrière et créer une réentrée.
Qu’est-ce qui peut être causé par un allongement du QT?
tachycardie suprarapide qui peut évoluer en torsade de pointe
Donc, il est vrai de dire qu’une repolarisation ventriculaire trop ____ entraîne des post-___ précoces + dispersions ____ des périodes ____ des mycocytes
allongée
post-dépolarisation
spatiale
réfractaire
EAD = dépolarisation précoce = impulsion électrique anormale qui se produit pendant la repolarisation d’une cellule cardiaque
La tosade de pointe est une type de quoi?
tachycardie supraventriculaire
Quels sont les symptômes d’une torsade de pointe?
vertiges
palpitations
dyspnée
syncope (évanouissement)
V/F. La torsade de pointe peut être mortelle
Vrai (ad 31% des cas selon une étude)
V/F. La torsade de pointe n’est jamais auto-résolutive puisque c’est une complication grave.
Faux, parfois auto-résolutive
Quelles sont les principales inquiétudes de l’allongement du QT? (4)
Pas de valeur de QT prédéfinie
Pas une relation linéaire
Difficilement prévisible
Conséquence importante
pas accès a valeur au DSQ
Pourquoi l’allongement de l’intervalle de QT est uN FDR de TdP?
Puisqu’on augmente la période de vulnérabilité.
Répondre à ces questions pour hommes (H) et femmes (F) séparés:
- Quelle est la durée normale de l’intervalle QT?
- Quelle est la durée limite de l’intervalle QT?
- Quelle est la durée prolongé d’un intervalle QT?
- Quelle est la durée CRITIQUE d’un intervalle QT?
- Normal–» H: < 440 et F: < 460
- Limite –» H: 430-450 et F: 450-470
- Prolongé –» H: 450 et F: > 470
- Critique –» H et F: > 500 msec ou augmentation de 60 msec /25% par rapport au QT de base
Un QTc > ___ ms expose le patient a un risque plus élevé de TdP
450
Quelle valeur de QTc doit amener un questionnement sur une possible intervention?
en haut de 500ms ( prédispose le patient de façon importante à une TdP ou une mort subite)
Qu’est-ce que le QTc?
intervalle QT corrigé
Le QTc, ou intervalle QT corrigé, est une mesure de la durée de la repolarisation ventriculaire ajustée pour la fréquence cardiaque
Plus la fréquence cardiaque est grande, plus le QT est …
petit
relation inversement proprotionelle
Comment appelle-t-on la formule pour calculer le QTc?
formule de Bazet
QTc = QT√RR
RR = temps entre 2 battements lorsque la FC est entre 60-100
Quand le QT calculé n’est pas fiable, il faut impliquer l’équide de cardiologie.
Nommer les situations où le QT calculé n’est pas fiable / il faut référer à l’équipe de cardiologie.
- Fibrillation auriculaire
- Pacemaker ventriculaire
- Modification du segment ST (infarctus myocarde /STEMI)
- Bloc de branche (droite ou gauche)
STEMI = Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST
V/F. Une mesure de QT normal sur un seul ECG ne détermine pas nécéssairement qu’un risque de Torsade de pointe est faible. Si c’est vrai, proposer la solution.
Vrai, se baser sur plusieurs ECG est plus fiable.
V/F. Le QTc est variable pour une même personne?
Vrai, peut varier selon les ions (kaliémie et magnésémie)
donc il est important de Référer à un ECG avec contexte similaire
Nommer les médicaments qui peuvent allonger le QT en bloquant les Ikr.
C A(6) S
- Cardiovasculaires –» anitarythmiques (amiodarone, sotalol, Flécaïnide)
- Antipsychotiques (typiques –» Halopéridol et atypique —» risperidone)
- Antidéprésseurs (ISRS = citalopram .. ISRN = venlafaxine … et ADT = amitriptyline)
- Antibiotiques (FQ: moxi > Lévo > Cipro) et Macrolides (Clarithro et Érythro)
- Antifongiques (Azoles = fluco/kéto/vorico
- Antiémétiques / Gastro-intestinal (sétron –» odansétron et dompéridone)
- Antimalarien ( chloroquine)
- SNC (méthadone)
Certaines classes de médicaments sont plus à risques d’augmenter le QT, mais le risque de TdP est souvent augmenté en raison de quoi?
intéraction / dose inadéquate
intéraction souvent importantes surtout pour inhibiteur du CYP 3A4
Quels sont les deux types de canaux potassiques impliqués dans la repolarisation cardiaque et les décrire brièvement.
IKr: composante rapide –» principaux canaux
IKs: composante lente —» canaux considéré comme seoncdaire car ils viennent en aide aux IKr lorsqu’ils sont à capcité maximale
Nommez des bloquants des IKs.
Diurétiques (indapamide et Triamtérène)
antiarythmique (ex quinidine)
Sédatifs (propofol)
anesthésiques (ex isoflurane et Thiopental)
V/F. Le blocage des IKs est plus problématique que celui des IKr.
Faux, aucun des deux est pire que l’autre, cest la combinaison des deux qui est problématique
Y-a-t’il un nombre limité de canaux IKr et IKs?
Oui
Les canaux IKr peuvent-ils saturer?
Oui
d’où le rôle des IKs
V/F. Les bloqueurs Ikr compétitionnent pour les mêmes sites d’action, donc pas d’évidence d’effet additif pour les bloqueurs d’un même canal.
Vrai
La combinaison de bloquer IKr et IKs augmente-elle le e risque d’allongement du QT et de Torsade de pointe?
Oui
mais c’est une question de contexte par contre – Analyse requise
Nommer les classes de médicaments qui ont le +++ de chances d’allonger le QT?
Cardiovasculaire (antiarryhtmiques)
Psychiatrique
Anti-infectieux
dépression
Cancer
C’est quoi qui a le plus d’effet sur l’allongement du QT?
la concentration des Rx (donc watch intrx, IR, IH ,etc)
Il faut aussi prendre en compte les FDR des patients
Quels sont les facteurs de risque non modifiables pour l’allongement du QT?
âge (> 65 ans)
sexe féminin
MCV comme arythmies, Bloc AV, FA, IMC, IC
déficits nutritionnels (anorexie, boulimie, malnutrition)
IH ou IR
QT de base allongé
QT long congénital
Polymorphisme dans les canaux ioniques
Antécédents d’allongement du QT
Quels sont les facteurs de risque modifiables de l’allongement du QT
- Médicaments de la catégories RISQUE CONNU
- Bradycardie < 50 batt/min (par prise de rx qui ralentissent la FC comme BB)
- Troubles électrolytiques (Hypocalcémie, hypokaliémie, hypomagnésémie)
- Dose ou concentration élevée de rx qui allongent le QT
- Utilisation concomitante de rx qui allongent le QT
- Interaction médicamenteuse avec des rx qui allongent le QT
- Voie d’administration de certains médicaments adminsitration IV rapide comme pour l’Haldol
Concernant les références à utiliser
.
LIRE CELA concernant l’implication du pharmacien dans l’allongement du QT.
Analyser le profil pharmaco et évaluer les risques
- Détecter les facteurs de risques du patient (ex: IR/IH, débalancement ions)
- Détecter les interactions
- Identifier les Rx plus à risque de causer TdP (catégories)
- Analyser les nouvelles prescriptions (bénéfices vs risques, dose adéquate, alternatives possibles?)
Prendre une décision judicieuse
Sensibiliser les autres prescripteurs
rep au quizz
ICI commence le deuxième Power point (anithypertenseurs)
…
Quels sont les diurétiques thiazidiques conventionnels? (2)
HCTZ
Bendroflumethiazide
Quels sont les diurétiques thiazide-like?
chlorthalidone
indapamide
Que disent les lignes directrices au royaume uni concernant les diurétiques?
Les thiazides-like (chlortalidone et indapamide) sont à privilégier par rapport aux dirétiques conventionnels (HCTZ et bendroflumethiazide) dans la prise en charge de l’hypertension de stade 1
Que dit le PECH 2017?
Privilégier les thiazides longue action aux thiazidiques à action brève
De quoi sont tirées les données disponibles avec les diurétiques?
études de comparaison
V/F il y a peu d’étude qui compare directement tous les diurétiques thiazidiques entre eux sur la base des effets
Vrai
Dans la première étude présentée, quels sont les deux médicaments que l’on compare
Chlorthalidone 6,25 mg DIE AM
et
HCTZ 12,5 mg DIE AM
chez patient atteint d’HTA de stade 1
Quels étaient l’objectif PRIMAIRE de la première étude présentée?
Comparer la diminution de TAS et de TAD moyenne sur 24H lors du MAPA à la semaine 4 et semaine 12.
Concernant les objectifs SECONDAIRES de la première étude:
Efficacité:
- Comparer la ↓ des TAS et TAD moyennes lors de la mesure chez le ____ à la sem 4 et 12, en comparaison avec la sem 0
- Comparer la ↓ des TAS et TAD moyennes le ____ lors (MAPA) à la sem 4 et 12, en comparaison avec la sem
- Comparer la ↓ des TAS et TAD moyennes la _____ lors (MAPA) à la sem 4 et 12, en comparaison avec la sem 0
Sécurité:
Évaluer les effets _____ des différents tx tout au long de l’étude.
médecin
jour
nuit
indésirables
Combien de temps durait la période wash out avec le placebo?
2 semaines
Au cabinet du médecin, quels ont été les résultats?
Les deux (HCTZ et CTD) traitement semblaient bon, aucune différence entre les traitements
Qu’en est-il des données de tension pendant la journée (avec MAPA) à la semaine 12?
Bon pour Chlorthalidone, et pas bon pour HCTZ
Qu’en est-il des résultats la nuit (MAPA juste la nuit)?
même chose, pas de bon résultats pour HCTZ
Constat et certaines notes de la prof:
On a environ 80% de l’efficacité à 50% de la dose, donc on a plus a gagné d’introduire deux rx a demi dose, qu’un seul Rx à dose complète.
Malgré une bébé dose de CTD, on arrive a descendre la TA significativement
Sur 24h, le HCTZ est moins efficace et la CTD maintient mieux son efficacité
.
Quels ont été les effets secondaires des traitements (12 sem) ?
Tx bientoléré
3 traitements = HCTZ-CR / HCTZ / CTD
V/F. Si je veux changer de diurétique (par exemple changer HCTZ pour chlorthalidone), je peux donner le même nombre de mg au patient?
Faux
pas équivalent
V/F. La majorité des effets indésirables sont Temps-dépendants pour les thiazides et thiazides likes selon plusieurs études
Faux, dose-dépendants
DONC, concernant les conclusions de l’étude:
1. Qu’est-ce qu’on conclu concernant l’HCTZ?
2. Qu’est-ce qu’on conclu concernant le Chlorthalidone?
- HCTZ ↓ la TA surtout durant le jour (au cabinet), mais peu
d’impact sur la TA durant la nuit et tôt le matin.
- La nuit/pic matinal est associé à un risque accru d’AVC et d’événements CV - Chlorthalidone ↓ la TA durant le jour, la nuit et tôt le matin
- Avantage documenté à réduire la morbidité et mortalité
cardiovasculaire + diminue risque AVC
Classer les différents diurétiques selon leur durée d’action en ordre décroissant (+ grand au + petit)
1. CTD
2. HCTZ
3. Indapamide
4. Métolazone
- CTD –» 48 h (24 à 72h)
- Indapamide ( ad 36h)
- Métolazone (12 à 24h)
- HCTZ (12 h)
même rank pour t1/2 bien sur)
Nommer les différents moyen d’élimination des diurétiques suivants:
1. CTD
2. HCTZ
3. Indapamide
4. Métolazone
- CTD: Rénal de 30 à 60%
- Indapamide: R: 7% inchangée et H: importante
- Métolazone: R: 70-90%
- HCTZ: Rénal > 95%
V/F. Il y a d’autres études qui prouvent la supériorité du chlorthalidone par rapport à l’HCTZ.
Vrai
Quizz important:
Répondre au question concernant l’étude comparant HCTZ (12,5 mg) et Chlothalidone ( 6,25 mg) avec mesure en cabinet avec médecin et MAPA.
1. Dire lequel est le plus efficace a) en cabinet / b) MAPA 24 h (jour) et c) MAPA de nuit
2. V/F. La tolérance au traitement des deux est comparable.
3. V/F. La dose est équivalente pour HCTZ et Chlorthalidone (1:1)
savoir classer en ordre croissant les bay
- a) mesure en cabinet: pas de différence / b) MAPA 24h (jour) : CTD supérieur c) MAPA de nuit: CTD supérieur
- Vrai
- Faux, on dit même que l’équivalence peut aller ad 3 mg HCTZ pour 1 mg de CTD (3:1)
vérifier rep
V/F. il y a des données sur l’efficacité plus grande de l’indapamide que de l’HCTZ
Vrai selon une étude indapamide offre réduction supp. de 5,1 mmHg
V/F. Il n’y a aucune diffrence entre le HCTZ et l’indapamide a/n des effets indésirables métaboliques dont l’hypokaliémie
Vrai
Quels seraient les autres bénéfices de la chlorthalidone vs HCTZ
- diminution de la masse du ventricule gauche
- diminution des événements CV
CTD > HCTZ
Les thiazides et thiazides-likes diminuent de façon SIGNIFICATIVE les risques de quoi?
Év CV
Év cérébrovasculaires
IC
Les thiazides like sont supérieur pour baisser les risques de quoi?
Év coronarien et mortalité de toute cause
Lire
.
Plus la demie-vie est longue, plus la capacité à contrôler l’HTA est (faible/grande) et plus la capacité à avoir un effet protecteur des ev CV est (faible /grande)
grande, grande
Donc CTD et indapamide très good ici
Quelles thiazides ont la capcité d’inhiber l’anhydrase carbonique?
Tout les thiazides
QSJ? J’ai une plus grande affinité avec l’anhydrase carbonique des érythrocytes
Chlorthalidone
QSJ? J’ai un effet vasodilatateur direct
Indapamide
Quels sont les différences au niveau métabolique des deux classes de diurétiques?
lipide: CTD seraient supérieurs pour diminuer les LDL
glucose: semblables
HCTZ à haute dose a le pire profil métabolique
Lire
.
Pour une personne à risque élevée de MC: à quelle pression on commence un tx? quelles sont les cibles?
Lorsque TAS est de 130 et + , on commence un tx antiHTA
cibles: en bas de 120
Quelles sont les seuils et les cibles pour les patients diabétiques?
on traite si 130/80 et +
on vise moins 130/80
Quels sont les seuils/cibles pour les patients à risque modéré?
140/90 et + on traite
on vise moins que 140/90
Quels sont les seuils/cibles pour les patients à risque faible?
en haut de 160/100 on traite, on vise moins que 140/90
Quelle est l’appareil utilisé dans l’étude SPRINT?
Omron HEM 907
Mes ure de pression artérielle en clinique – oscillométrique en série
Que permet l’appareil Omron HEM 907
Mes ure de pression artérielle en clinique – oscillométrique en série
3 mesures à 1 min d’intervalle
Quels sont les patients visés par l’étude SPRINT?
Chez les patients à risque cv élevé
- maladie cardiovasculaire
- maladie rénale chronique
- risque global estimé sur 10 ans de plus que 15%
- agé de 75 ans ou plus
Patients agées de 50 ans et plus et qui ont une PAS de 130 et +
- envisager un tx (intensif) de 120 et moins
Quel est le but de l’étude sprint?
montrer les bienfaits d’un traitement intensif chez certains patients
Nommer les critères d’exclusions de l’étude SPRINT
- Diabète
- AVC
- Fonction d’jection moins que 35 %
- PA debout moins que 110 mmHg
- incapacité de respecter tx avec plusieurs antiHTA ou mesure bien PA
- Cause secondaire d’HTA
- DFGE < 20 ml/min
- Évenement/ procédure / hospit durant les 3 derniers mois
V/F. On a réalisé avec l’étude SPRINT, qu’on controlait mieux l’HTA avec une pilule de plus.
Vrai
Si on est plus agressif avec le tx HTA avec le bon pt, on a gagné
Après 3 ans, quelles ont été les résultas avec l’étude SPRINT?
Réduction de
- 25% des évènements CV
- 27% mortalité globale
- 43% décès CV
Quels sont les effets secondaires reliés au traitement intensif (moins que 120 mmHg)?
ISHA
Anomalie électrolytique: 0,9% plus fréquent
Hypotension: 1% plus fréquent
Syncope: 0,6% plus fréquent
IRA: 1,6% plus fréquents
que traitement standard
mais les pourcentages de base sont bas. c’est des augmentations parfois du double.
À quoi est associé le traitement intensif?
Risque augmenté de:
- détérioration rénale
- d’hypotension
- déséquilibre du potassium
Est-ce que la majorité des patients hypertendus sont visés par les applications de l’étude SPRINT?
non, 17% seulement
À quelle fréquence devrait-on faire des suivis et des données de lab avec les patients en traitement intensif?
suivis aux mois puis aux 3 mois
lab au début, après 1 mois, 3 mois, 6 mois puis au 6 mois
Que faut il vérifier lors du suivi?
si les patients ont des hypotensions orthostatiques
à quel moment les patients devraient-ils commencer les auto mesures de pression
après 1 mois, le faire pendant 1 semaine.
VOIR
.
