Pflegedokumentation Flashcards
Was ist Pflegedokumentation / Warum?
- Aufzeichnung pflegerischer Tätigkeiten
- orientiert sich an der Struktur des Pflegeprozesses
- Leistungsnachweis
- Informationssammlung
- definierte Eigenschaften
Was müssen Pflegende dokumentieren?
- Dokumentation wird an Pflege, Betreuung, und Versorgung orientiert
- Pflegeausklärung
- Pflegeanamnese
- Pflegediagnose
- Pflegeplanung
- Pflegedurchführung
- Personalien des PE
Pflege Dokumentation Gründe:
- Sicherung der Pflegequalität und Therapie
- Beweissicherung und Rechenhaftspflicht (Transparenz, Nachvollziehbarkeit)
- Leistungsnachweis
- Professionelle Notwendigkeit
- Gesetzliche Bestimmungen
-
Pflegerische Dokumentation ist….
NICHT DELIGIERBAR!!!!
Muss Durchführenden vorgenommen werden
Grundsätze der Pflegedokumentation
- Wahrheit und Klarheit
- Richtig
- Vollständig
- Zeitlich nah
- Kontinuierlich
Woraus ergibt sich Dokumentationspflicht?
- Krankenhausaufnahmevertrag bzw. Behandlungsvertrag
- Arbeitsverträgen
- Dienstvereinbarung
- Arzt und Pflegekraft sind zur Dokumentation verpflichtet
- Gilt auch für Azubis (§5 PflBG)
Inhalte der Dokumentation der Pflege
- sämtliche Pflegeleistungen Bezugnahme auf Standards oder Dienstanweisungen möglich
- Ärztliche Anordnung
- Auffälligkeiten
- Atypische Verläufe
Grundsätze der Pflegedokumentation
- Sicherheit
- Authentizität
- Datenschutz
- Eindeutigkeit, Übersichtlichkeit
- Objektive und professionelle Formulierungen
- Zeitliche Nähe
Was ist Urkundenfälschung bei Pflegedokumentation
Tatbestand:
- Unrechte Urkunde herstellen
- Echte Urkunde verfälschen
- Unechte oder verfälschte Urkunde verwenden
- Versuch ist Strafbar
- Besonders schwerer Fall -> Freiheitsstrafe 6 Mo - 10 Jahre
Beschreibe Ausbildungsziel Pflegedokumentation
- Ziel: Befähigung zu selbstständiger Pflege
- Kernaufgaben:
Pflegebedarf - erheben, feststellen planenPflegeprozess - Organisieren, gestalten, steuernPflegemaßnahmen - Durchführen und dokumentieren
SGB V
Sicherung der Qualität der Leistungserbringer
Aber nicht Verpflichtung zu Pflege??
Grundlagen der Pflegedokumentation
- Aufzeichnung pflegerischer Tätigkeiten
- Orientiert sich an der Struktur des Pflegeprozesses
- Leistungsnachweis
- Informationssammlung
- Definierte Eigenschaften
Warum dokumentieren?
- Sicherung Pflegequalität + Therapie
- Beweissicherung und Rechenschaftspflicht
Gesetzliche Bestimmungen
- Professionelle Notwendigkeit
Grundsätze er Pflegedokumentation
- Richtig
- Vollständig
- Zeitlich nah
- Kontinuierlich
Inhalte der Dokumentation
- sämtliche Pflegeleistungen
- Ärztliche Anordnung
- Auffälligkeiten
- Atypische Verläufe
