Pediatria Flashcards
Que es la pediatría ?
La pediatría es la medicina integral del periodo evolutivo de la existencia humana desde la concepción hasta el
fin de la adolescencia. Época cuya singularidad resine en el fenómeno del crecimiento, maduración, desarrollo
físico, fisiológico y social. También abarca la interdependencia entre el patrimonio heredado (lo que el niño
hereda) y el medio ambiente en el que niño y el adolescente se desenvuelve.
En que consiste las areas de la pediatría?
-Área preventiva: que se aboca al cuidado
del niño y adolescente sano para evitar que
enferme
- Área de pediatría clínica: es cuando hay
una asistencia integral para un adolescente
o un niño en situación de enfermedad
- Área de pediatría social: cuando trata de un
niño o adolescente que este sano y enfermo en sus interrelaciones individuales y en la comunidad donde
se desarrolla
Que pasa en la etapa de Crecimiento y desarrollo ?
A través del crecimiento (growth) el niño aumenta su masa corporal por 3 procesos: aumento del número de
células, aumento del tamaño de estas y por el enriquecimiento del contenido del espacio extracelular. Gracias al
desarrollo (development) todas estas células adquieren un nivel de organización superior, que dota a los
órganos de mayor funcionalidad. Por tanto, el crecimiento es cuantitativo y como tal se mide, mientras que el
desarrollo es algo cualitativo.
Estudio Multicéntrico de la OMS
La OMS ha estimado tablas de referencia de crecimiento en la que el eje x se puede ver la edad, en el eje y se
puede ver el peso, en otra grafico se puede ver edad vs estatura. En controles pediátricos se puede ver cuánto el
niño ha crecido, cuánto pesa y si estos parámetros están de acuerdo a su edad según la mayoría de la población.
Por ejemplo, en un paciente pediátrico femenino con síndrome de Cushing, se puede ver en los gráficos su peso
según la edad. Hasta aproximadamente los 7 años la niña mantuvo un peso normal, pero de los 8 años en
adelante fue aumentando de peso hasta salirse de la media de su edad. También, en estatura, hasta los 7 años
estuvo en el percentil 50 de estatura, pero desde los 8 años se ralentizó su crecimiento. Por lo tanto esta
persona va a ser más baja para su edad y con sobrepeso u obsesa por la enfermedad que tiene.
Pacientes con sindrome de cushing
Este es un caso de una paciente pediátrica que
tuvo síndrome de Cushing, en la tabla de
crecimiento, en relación del peso con respecto a
la edad, aproximadamente hasta los 7 años
estuvo en peso normal (la línea gruesa es el
percentil 50) y desde los 8 años en adelante fue
aumentando de peso hasta salirse por encima de
la media de su edad.
Por otro lado, la estatura, hasta
aproximadamente los 7 años estuvo en el
percentil 50 y desde ahí se ralentizo su
crecimiento, por lo tanto, esta persona será más
bajita para su edad y, claramente con mucho más
sobrepeso u obesa por la patología que tiene.
Entonces, estas tablas son una forma de ir viendo si el niño o la niña, a lo largo de su vida se ha desarrollado dentro
de los parámetros normales o dentro de los parámetros de la mayoría de la población.
Valores importantes para el área pediátrica ?
La bilirrubina libre es más alta,
de 15 mg/dl en el recién nacido
a término y de 0-12 mg/dl si se
trata de un prematuro.
La frecuencia respiratorio es
más rapida, varía desde las 30-
40 respiraciones por minuto en
los primeros meses de vida
hasta llegar a las 15 – 20
propias de la edad adulta, que
se establecen cuando el niño
cumple 10 años.
La frecuencia cardíaca tambien tiene una evolución similar, hay valores superiores a los del adulto de 110-150
pulsaciones/minuto en el recién nacido hasta situarse en un valor parecido al de los adultos en la etapa de la
adolescencia.
La tensión arterial se comporta de manera diferente porque los valores de presión arterial son más bajos al
principio, cuando son más pequeños o sus primeros días, hasta llegar en la adolescencia a un valor de 130/80
aproximadamente, que es el percentil para los adultos. En efeto, hay valores de laboratorio diferentes que ayudan
a interpretar si este paciente esta o no esta en sus rangos normales
Chile se encuentra en una etapa avanzada de transición hacia el envejecimiento demográfico de la población, ya
que los adultos mayores (personas de 60 años o más de edad) paulatinamente han adquirido mayor importancia
porcentual, en tanto que los menores de 15 años han disminuido su aporte porcentual al total de la población.
Esto se traduce en una futura pirámide poblacional invertida.
Problemas con el tratamiento en medicamentos en niños y adolescentes en el mundo:
- Se utilizan medicamentos sin aprobación oficial (off label) y sin licencia (unlicensed). Esto pasa por la
falta de ensayos clínicos. Lo que se hace es ver cómo se comporta en adultos y esperar que funcione
igual en pacientes pediátricos. - Los medicamentos sin receta médica, tradicionales y remedios a base de hierbas se pueden conseguir
con facilidad, pero en general su uso no está basado en evidencias y con frecuencia es inadecuado. - Está extendido en el uso de medicamentos falsos y de baja calidad.
- El abuso, por adolescentes, de medicamentos “legales” (aunque obtenidos sin prescripción médica) y
estupefacientes ilegales.
-Están disponibles nuevos e innovadores medicamentos con indicación pediátrica, pero sin evidencias
sobre beneficio y
Medicamentos aprobados para uso en pediatría:
Ejemplos de la FDA :
Una forma de indicar cuales son los
medicamentos aprobados para
pediatría es por medio de tablas de
la FDA, por ejemplo, la Amikacina si
está indicada para uso pediátrico
desde el nacimiento, pero la
Amiodarona no.
En otros casos como la Cetirizina o
Cimetidina se colocan rangos de
edad, es decir, la Ceterizina se
puede utilizar a partir de los 6
meses, la Cimetidina a partir de los
16 años, el Diazepam a partir de los
6 meses, entonces su uso fuera de la indicación aprobada es si a un niño de 12 años se le da Cimetidina, por ejemplo,
porque en realidad está aprobado su uso en la adolescencia, pero no en un paciente de 12 años.
El metilfenidato tiene recomendado su uso a partir de los 6 años recién, aunque uno ve su uso en niños de 4 a 5
años habitualmente, a pesar de que en el prospecto no esté la indicación de que pueda usarse en esa edad. Hay
otras veces en que algunos medicamentos, la restricción la colocan por peso como, por ejemplo, usar solo en
pacientes de más de 20 kg
Cuales son las Características del uso de medicamentos en pediatría
o Cambios fisiológicos
progresivos desde el nacimiento
hasta la adolescencia y, luego, edad
adulta que condiciona la respuesta
farmacológica.
o Carencia de medicamentos
específicos.
o Falta de un método universal
para el cálculo de dosis pediátrica.
o Carencia de ensayos clínicos
específicos.
o Patologías específicas de
edad infantil que no se dan en adultos.
o Presencia habitual de cuidadores en la administración de medicamentos.
Cuales son las etapas de la edad pediátrica ?
Etapas de la edad pediátrica:
- Según las diferencias fisiológicas de la madurez del ser humano:
-Recién nacidos prematuros: la maduración está relacionada con la suma de la edad gestacional y
postnatal.
- Neonatos (RN): hasta el primer mes de vida (0-27 días).
-Lactantes e infantes: desde los 28 días hasta 23 meses.
- Niños: de 2 a 11 años.
-Adolescentes: de 12 a 16-18 años (según país).
Que edad termina la pediatría y se considera como adulto en Chile ?
En Chile la pediatría termina a los 15 años, 11 meses y 29 días. Es decir, a los 16 años el paciente ya debería ser
tratado como adulto. Esto genera complicaciones ya que un paciente crónico, por ej con fibrosis quística o DM
tipo 1, que se atiende todo el tiempo en el mismo centro de salud que es pediátrico, es difícil que quiera cambiar
a los 16 años, e irse a un centro asistencial para adultos. Esto también afecta el tratamiento.
Alteraciones Farmacocineticas:Absorcion
Vía oral:
Principal vía de administración es V.O. Puede
estar limitada en neonatos por problemas de
deglución. Es la vía más segura.
La secreción ácida en neonatos se normaliza
entre los 2 a 3 años. Al cambiar la secreción
ácida, hay ciertos medicamentos que se van a
absorber más fácilmente y otros menos.
El vaciado gástrico también varía, en la
primera semana es más elevado, luego
disminuye y se normaliza entre los 6 y 12
meses de edad.
La motilidad intestinal dependerá de la
alimentación. Cuando el niño ya está en edad
escolar, su motilidad intestinal esta
aumentada; si quisiera dar un medicamento
en una formulación de liberación sostenida, es
probable que no alcance a estar el tiempo
suficiente en el intestino y se absorba
incompletamente.
La función biliar está disminuida en RN y niños
en los primeros meses, afecta la absorción de
las vitaminas liposolubles (D y E).
La flora intestinal se adquiere en el periodo
neonatal y depende de la alimentación, si se
alimenta con leche de formula o materna. La
flora intestinal va a intervenir en la hidrolisis de
algunos fármacos ya conjugados y que al
hidrolizarse vuelven a absorberse.
Todo lo que sea tracto GI se normaliza entre
los 6 meses y los 3 años, así se asemeja al del
adulto.
Considerar tres aspectos importantes:
1) Vómitos, es frecuente dar un medicamento
por V.O. y que luego el niño vomite.
2) Al administrar medicamentos por esta vía
no mezclarlos con jugo o con leche por las
incompatibilidades.
3) Usar FF liquidas porque es de mejor
aceptación para el niño y es más simple
dosificarla.
Vía intrapulmonar (inhalada):
Solo se usa para efecto local, generalmente
en pacientes con asma, en esta patología se
intenta medicar después de los 5 años porque
habrá cambios en el desarrollo pulmonar y en
la capacidad de ventilación, alterarán el
depósito del fármaco y su absorción sistémica.
La técnica de administración correcta es muy
importante, la coordinación en el momento
que se hace el disparo del medicamento para
que el niño lo aspire con la inhalación, es muy
difícil de conseguir en niños, por eso siempre
se solicita el uso de aerocámaras.
Vía nasal:
De acción local, fácil administración, suelen
ser descongestivos o vasoconstrictores
(algunos cuestionados en el uso en pediatría).
Hay que tener cuidado, en los niños pequeños
hay una gran relación de área de superficie
respecto al peso corporal, que es tres veces
mayor respecto al peso corporal en RN,
entonces tiene gran superficie de absorción.
Además, hay menor espesor en el estrato
córneo y hay mayor hidratación.
Es una buena vía de administración para gel
de Teofilina en el caso de los pacientes con
asma o que tuvieran dificultades respiratorias,
porque se absorbe muy bien.
Tener en cuenta cuando se usan cremas, en
los primeros meses no hay que usar ningún
producto cosmético, hay algunas cremas en el
mercado que traen corticoides, gentamicina o
iodopovidona y si se aplican al niño, la
absorción puede ser mayor, si la piel está
lesionada y se aplica esperando que sane, la
absorción puede ser mayor aún.
Vía rectal:
No es de alta recomendación, solo es útil si el
paciente no puede tragar y tampoco puede
recibir el fármaco E.V, casi siempre es cuando
está convulsionando por aumento repentino
de la fiebre.
La absorción es incompleta e impredecible,
las heces van a interferir. El recto es una zona
altamente irrigada entonces se aprecia la
administración, porque la rápida absorción.
La absorción rectal no se modifica con la
madurez, en la zona superior del recto pueden
absorberse los medicamentos y pasar a
metabolismo hepático y en la zona inferior se
evita el efecto de primer paso. Los niños
tienen un mayor número de contracciones, por
lo tanto, al momento de aplicar un supositorio,
lo más probable es que lo puedan eliminar o
expulsar, que podría ser un inconveniente.
Vía intramuscular:
Tampoco es recomendable, porque las
primeras semanas de vida hay menor flujo
sanguíneo, los niños tienen poca masa
muscular, tienen mayor proporción de agua.
La farmacocinética en el RN es errática y al
tener escasa masa muscular, es más fácil
tocar un nervio, se han visto casos donde se
inyectó Penicilina benzatínica IM y al tocar el
nervio quedó la pierna dañada de por vida.
Vía subcutánea:
Tiene escasa irrigación, entonces se usa para
liberación lenta de los fármacos y casi siempre
es para las vacunas o insulina.
Alteraciones Farmacocinéticas: Distribución
El niño tiene distintas proporciones de agua y
grasa, tiene mayor % de agua total y menor %
de grasa que un adulto, al año se igualan.
Un RN prematuro tiene entre un 87-92% de
agua corporal. Un neonato puede tener entre
un 75%-77%. Al año se normaliza, se
aproxima al 60% de agua corporal total.
Por eso, los fármacos se distribuyen de menor
manera en niños.
Fenitoína, Fenobarbital, Furosemida y
algunos aminoglucósidos van a tener su
volumen de distribución modificado. La
barrera hematoencefálica es inmadura, lo que
favorece la mayor penetración de fármacos
como la Anfotericina B y al final del primer mes
ya ha madurado.
Unión a proteínas plasmáticas:
Parte de esta se encuentra disminuida, porque
los neonatos tienen menor cantidad de
albúmina plasmática, entonces la fracción
libre va a ser mayor.
La bilirrubina compite con los fármacos por la
fijación a la albúmina, que es escasa. La
capacidad de fijación a la albúmina alcanza
los valores de adulto a los 2-3 años, entonces
ocurren fenómenos como competencia de la
bilirrubina por la fijación a la albúmina; si el
fármaco tiene mayor fijación a la albúmina, la
bilirrubina se desplaza y se acumula,
Alteraciones Farmacocinéticas: Metabolismo:
En neonatos el metabolismo hepático está
disminuido, todo lo que implique semivida
plasmática va a estar prolongado. Está
disminuido por 2 razones: bajo flujo sanguíneo
hepático y menor capacidad enzimática.
Se produce una inactivación de fármacos
hasta los 1 o 2 años de vida, se produce un
fenómeno típico de la pediatría, que cuando
llega a esta edad las enzimas pueden
metabolizar más rápido que en un adulto.
Otro fenómeno es que hay distinta proporción
de metabolitos que a veces no aparecen en un
paciente adulto, por ejemplo, la cafeína
aparece en un paciente neonato tratado con
Teofilina o con Valproato, porque tiene otra vía
de metabolización diferente.
Van der Anker categorizó el desarrollo de las
isoenzimas involucradas en el metabolismo de
fármacos en 3 categorías:
-Aquellas que se expresan en el periodo
fetal, pero disminuyen su expresión en los
dos primeros años de vida.
-Enzimas que se expresan a niveles
constante durante el desarrollo fetal, pero
se incrementan notoriamente en la etapa
post natal.
- Enzimas que el inicio de expresión ocurre
en el tercer trimestre del embarazo, pero el
incremento se da 1 o 2 años después del
nacimiento, aquí se encuentra la CYP3A4,
que se lleva la mayor cantidad de fármacos
para metabolizar, entonces se tendría que
conocer por cual vía se metaboliza un
fármaco para poder asumir como podría
ser su metabolismo en función de la edad
en la que está el niño.
Las enzimas de oxidación de la Fase I tienen
reducida su actividad a la mitad en el RN, pero
al final del primer año alcanzan una actividad
superior a la de un adulto, los fármacos que se
metabolizan por esta vía, como Teofilina o
Paracetamol, pueden tener alta concentración
plasmática por no ser eliminados o pueden
tener una baja concentración plasmática
porque son eliminados muy rápido.
Las enzimas de fase II están disminuidas en el
RN y se completan recién al año. El
Cloranfenicol que se elimina por esta vía, no
se puede eliminar y se acumula generando el
Síndrome del Niño Gris. El Ácido Benzoico
tampoco se puede eliminar.
Con respecto a la flora intestinal, se necesita
para hidrolizar la conjugación de algunos
fármacos y que se vuelvan a absorber.
La flora se inicia en el momento del parto, ahí
se coloniza el tracto digestivo; las primeras
bacterias son derivadas de la madre, depende
factores ambientales como el lugar donde se
hizo el parto, la higiene, administración de
antibióticos. Lo que influye luego es la dieta, si
el niño se alimenta con lactancia materna o
con leche de fórmula, va a cambiar mucho su
flora intestinal. La alimentación exclusiva con
leche materna favorece el crecimiento de
bifidobacterias.
Considerar que la maduración de las enzimas
hepáticas va a estar influenciada por la
exposición intrauterina a fármacos inductores,
por lo que también hay que conocer que
medicamentos ha tomado la madre durante el
embarazo, porque en el RN el cambio en la
respuestas de las enzimas es más intenso que
en un adulto, entonces si la madre estuvo
expuesta a un fármaco inductor
probablemente el niño reciba un medicamento
y tenga una respuesta más intensa.
Alteraciones Farmacocinéticas: Excreción Renal.
Las estructuras orgánicas y fisiológicas
maduran entre los 6 meses y el año. El flujo
sanguíneo está disminuido, en prematuros y
RN se normaliza entre los 3 meses y el año.
La FG está disminuida. La secreción tubular
se normaliza durante el primer año. Al haber
menor cantidad de proteínas hay mayor
cantidad de fármaco libre, esto favorece a que
los fármacos no se eliminen o si el niño cerca
de la función renal del adulto, se eliminen más.
Hay que evaluar, en el equilibrio, si prima la
excreción o prima la unión a proteínas.
Como está disminuida la eliminación, por
hipofunción del riñón, puede producirse una
acumulación tóxica de fármacos de estrecho
margen terapéutico que tengan eliminación
renal. Seguir de cerca la Digoxina y los
antibióticos, en particular los nefrotóxicos
como los aminoglucósidos y vancomicina.
En relación al clearance de creatinina, en
niños nacidos en pretérminos es de 5 a 10
mL/min, como a los 6 meses es muy parecido
al de adulto, lo que no quiere decir que se
pueden dar dosis de adultos.
Si el niño tiene una masa muscular normal se
puede calcular la excreción renal usando la
fórmula adaptada en la que hay que tener en
cuenta la longitud corporal (cm), el valor de
creatinina sérica y una constante en función
de la edad y el sexo.
Interpretación de dosis: ejemplo:CEFOTAXIMA y Dextrometofano
Por ejemplo, en infección susceptible, si el niño tiene menos de
12 años o pesa menos de 50 kg se le debe administrar 50-200
mg/kg/día. Por ejemplo el niño pesa 30 kg, lo multiplico por 50
y tengo que administrar 1,5 g al niño en 1 día pero cada 6-8
horas, entonces divido la dosis a administrar en 3. En resumen,
se calcula la dosis que debe consumir el niño en un día y se
divide por la frecuencia. Por ej. si tengo que darle 2 g al día, le
doy 500 mg cada 6 horas.
En analgésicos se calcula cantidad de mg/kg/dosis. Por
ejemplo, un ibuprofeno en un niño tiene que tener una dosis
de 5 mg/kg/dosis, y no debería superar una frecuencia de 6
horas. No se hace una dosis máxima total por día.
En el caso del dextrometorfano, se debe convertir si es en
cápsulas, tabletas o líquido 2,5-5 mg cada 4-8 horas en caso de
tos para niños de 4 a 6 años.
Hay que tener ojo para interpretar la dosis y explicar cómo
administrar el medicamento
Ejemplo De Tipos formas de
presentación de un medicamento:Paracetamol
Este es un ejemplo de algunas formas de
presentación de paracetamol y cómo
traducir una presentación que viene en un
envase a una indicación que el papá,
mamá o cuidador debiese seguir.
Por ejemplo, en acamol se debe
multiplicar el peso del niño por 2 y esa es
la cantidad de gotas que debe administrar
por cada vez. Por el contrario, si se tiene
gesidol, por más que la presentación sea
la misma, cambia el frasco gotario,
entonces se cambia el factor para
multiplicar por 3. Esto es debido a que la
cantidad de gotas por mL no está
estandarizada.
