Hipertensión Flashcards
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Por definición, la hipertensión arterial (HTA) corresponde a la elevación persistente de la PA sobre limites
normales, ≥ 140/90 mmHg. Esta clasificación es la misma para cualquier edad, excepto para
adolescentes y niños donde se adoptan otros criterios, por ejemplo, según percentil.
Los niveles elevados de PA producen cambios estructurales en el sistema arterial que afectan órganos
como cerebro, corazón y riñón.
Complicaciones: ACV, enfermedad coronaria, IC, insuficiencia renal y muerte si no se detecta y trata
apropiadamente.
Clasificación
* Primaria, esencial o idiopática: mecanismo se desconoce, corresponde a la mayoría (85-90%
de todos los casos de hipertensión).
* Hipertensión secundaria: tiene una causa subyacente identificable y frecuentemente corregible
(Cushing donde la hipófisis secreta demasiada ACTH la cual estimula la secreción de cortisol
(hormona del estrés), hiperaldosteronismo que es un trastorno donde la glándula suprarrenal
secreta demasiada hormona aldosterona en la sangre). Corresponde al 10-15% restante
A nivel mundial, se estima que la HTA causa 7.5 millones de muertes y la prevalencia mundial de HTA
en el año 2008 era 40%.
En Chile la prevalencia de HTA encuesta nacional de salud 2016-
2017, el 27,6% padece HTA, es la principal enfermedad no
transmisible del país. Es la enfermedad más común, pero es
prevenible y controlable.
Entre las repercusiones, destaca la disminución de calidad de vida
y expectativa de vida de las personas. HTA es responsable del
7,7% del total de años de vida saludable perdidos por mortalidad
prematura o discapacidad en Chile. Además, la HTA es el principal
factor de riesgo para el accidente cerebrovascular. Por cada alza
de PA de 20 mmHg en la presión sistólica y de 10 mmHg en la PA,
se duplica el riesgo de tener enfermedad cardiovascular (CV)
Diagnóstico de la HTA-medición de la PA
Se considera un paciente hipertenso cuando presenta cifras mayores o iguales a 140/90 mmHg
repetidamente.
Universalmente no hay un número aceptado de mediciones ni de visitas necesarias para el diagnóstico
de la HTA. Las guías internacionales no son muy específicas y todas recomiendan varias mediciones en
la consulta en días diferentes.
La guía GES propone que para confirmar el diagnostico de hipertensión arterial se debe utilizar el perfil
de presiones arteriales, que consiste en utilizar al menos 2 mediciones adicionales de PA en cada brazo,
separado de al menos 30 segundos en días distintos y en un lapso de no mayor de 15 días. Si los valores
difieren por más de 5 mmHg, se deben tomar lecturas adicionales hasta estabilizar los valores. Se
clasificará como hipertensos a los pacientes cuyo promedio de mediciones sea mayor a 140/90 mmHg.
La última guía americana de HTA del año 2020 recomienda que, por lo general, se requieren de 2 a 3
visitas al consultorio a intervalos de 1 a 4 semanas según el nivel de PA que vaya mostrando el paciente,
para poder así confirmar el diagnóstico de HTA.
El diagnóstico puede efectuarse en una visita siempre y cuando la PA sea igual o mayor a 180/110
mmHg y que haya evidencia de ECV.
Medición de la PA en consulta
- Los pacientes deben permanecer sentados cómodamente en un lugar tranquilo durante 5 min
antes de comenzar la medición de la PA. - Se deben registrar 3 mediciones separadas 1-2 min, y solo deben repetirse cuando entre las
primeras 2 mediciones haya una diferencia > 10 mmHg. La PA es el promedio de las ultimas 2
mediciones.
170
D.O - Pueden ser necesarias mediciones adicionales en pacientes con cifras de PA inestables debido
a arritmias, como los pacientes con FA, en los que se debe emplear el método de auscultación
manual, ya que la mayoría de los dispositivos automáticos no están validados para medir la PA
de los pacientes con FA. - Utilice un manguito de presión estándar (12-13 cm de ancho y 35 cm de largo) para la mayoría
de los pacientes, pero tenga disponibles manguitos para brazos más gruesos (circunferencia de
brazo > 32 cm) y más delgados. - Coloque el puño a nivel del corazón, con la espalda y el brazo apoyados para evitar incrementos
de PA dependientes de la contracción muscular y el ejercicio isométrico. - Si se emplea el método auscultatorio, se debe utilizar los ruidos de Korotkoff de fases I y B
(reducción/desaparición repentina) para identificar la PA sistólica y diastólica respectivamente. - Mida la PA en ambos brazos en la primera consulta para detectar posibles diferencias. Tome
como referencia el brazo con el valor más alto. - En la primera consulta, mida la PA de todos los pacientes tras 1 y 3 min de bipedestación desde
sentado para excluir hipotensión ortostática. Considere medir la PA en decúbito y bipedestación
en consultas posteriores para personas mayores, pacientes diabéticos o con otras enfermedades
en las que la hipotensión ortostática es frecuente.
Paciente antes de la medición - No debe haber realizado ejercicio físico intenso, tomar café o ingerir alcohol, fumar y debe vaciar
su vejiga. - Paciente debe sentarse en un lugar tranquilo con temperatura agradable y permanecer en reposo
de 3 a 5 minutos. - En caso de que la medición la efectuase un médico, ésta se lleva a cabo al final del examen
físico, momento en que el paciente debería estar más relajado. Ni el paciente ni el personal deben
hablar antes, durante ni entre la medición. - Brazo descansa sobre la mesa con la mitad del brazo a nivel del corazón. El paciente debe estar
bien sentado, con la espalda apoyada en el respaldo de la silla, las piernas sin cruzar y los pies
apoyados en el piso. - En cada visita se deben tomar 3 mediciones con 1 minuto de diferencia entre ellas. Se calcula el
promedio de las últimas dos mediciones. Si el promedio luego de 2 a 3 visitas es igual o superior
a 140/90 mmHg, el paciente es hipertenso
MAPA Y AMPA
MAPA (Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial)
Es capaz de registrar la variabilidad de la PA, también es capaz de detectar la HTA de delantal blanco y
la HTA enmascarada. Además, determina la HTA durante el sueño e incluso durante el trabajo, lo que
permite un diagnóstico precoz de esta patología.
Sin embargo, es un método costoso y algunos pacientes no la toleran, por lo que se ha reservado en
ciertas circunstancias, como la exclusión de la HTA de delantal blanco en pacientes con HTA de consulta
sin daño de órgano blanco, en HTA episódica, en decisión de tratamiento de adultos mayores frágiles,
identificación de HTA nocturna, determinación de aparente resistencia a terapia farmacológica para
asegurar eficacia de tratamiento durante 24 horas, para manejo de HTA durante el embarazo, y para la
evaluación de hipotensión e hipertensión arterial episódica.
AMPA (Automedicación de la Presión Arterial en el Hogar)
Es la media de todas las lecturas de PA realizada con un monitor semiautomático validado, durante al
menos 3 días y preferiblemente durante 6 a 7 días consecutivos antes de cada consulta. Las lecturas se
realizan por la mañana y por la noche en una habitación tranquila y después de 5 minutos de reposo,
con el paciente sentado y con la espalda y brazo apoyados. Deben realizarse 2 mediciones en cada
sesión con 1 o 2 minutos de espera entre mediciones.
En los últimos años AMPA se ha globalizado, cada vez es más aceptado ya que puede proveer
información valiosa para el hipertenso y también para monitorizar la respuesta al tratamiento. Entre sus
ventajas está que distingue entre HTA permanente e HTA de delantal blanco, permite conocer la
respuesta al tratamiento antihipertensivo, mejora la adherencia farmacológica del paciente y según
algunos metaanálisis disminuye el número de medicamentos antihipertensivos y también mejora el
control de la HTA.
Clasificación
Aquí se ve una comparación entre la guía americana y la europea, según lo que cada una define como
hipertensión seguido de la clasificación por grados y objetivos terapéuticos.
Tratamiento
La HTA rara vez se produce sola, de hecho, se agrupa con otros factores de RCV, por esto, calcular el
RCV es importe para pacientes con HTA. En la actualidad, todas las guías clínicas convergen en que la
meta terapéutica y las estrategias de intervención deben establecerse de acuerdo con los factores de
RCV individual. El objetivo de calcular el RCV es graduar la intensidad de las intervenciones, de manera
que el tratamiento sea más intenso en pacientes con RCV alto o muy alto.
Tratamiento combinado de HTA y los otros factores de RCV adicionales reducen la tasa de ECV más
allá del control de la presión arterial.
* RCV bajo, moderado y alto riesgo: PA <140/90 mmHg.
* RCV muy alto, diabetes y/o nefropatía: PA <130/80 mmHg.
Determinación del RCV
Hay varias calculadoras que se pueden emplear para determinar el RCV, sin embargo, ésta se sugiere
en población chilena (Universidad de Talca).
Clasificación HTA según FRCV
Algunos pacientes ya presentan daño de órgano
blanco y esto puede subestimarse en las
calculadoras muestrales porque no se incluyen. Para
evitar esto se puede conocer el impacto de la
progresión de la enfermedad relacionada a la
hipertensión, conociendo el grado de HTA y la
presencia de factores de riesgo CV, además de la
presencia de daño a órgano blanco o comorbilidades
del paciente, aplicando la clasificación que se ve en
la tabla.
* HMOD: daño de órgano mediado por HTA.
* CKD: enfermedad renal crónica.
* CVD: enfermedad cardiovascular.
Es sabido que el objetivo del tratamiento de la HTA es lograr la normalización de la PA y el control de
los factores de riesgo CV modificables, lo que se alcanza mediante la implementación de medidas no
farmacológicas y farmacológicas. Hay 3 algoritmos para el manejo de HTA:´
Recomendaciones para el tratamiento y seguimiento (Guía Americana 2020)
En esta guía hacen el alcance a qué es lo óptimo y esencial.
Óptimo es el estándar de atención basado en la evidencia, sin embargo, se reconoce que muchas veces
no puede lograrse este estándar, por lo que han definido lo esencial.
Lo esencial es lo mínimo que debiese efectuarse en un paciente hipertenso.
Este primer algoritmo combina los cambios
en el estilo de vida con los grados de HTA
y la medición de RCV considerando daño
en órgano blanco. Por ejemplo, dice que
en un paciente con grado 2 de HTA se
debe inicial manejo farmacológico
inmediato en todos los pacientes.
En pacientes con grado 1 debe iniciarse
manejo farmacológico inmediatamente en
pacientes con RCV alto o en aquellos con
ECV conocida como enfermedad renal
crónica, DM o daño de órgano blanco.
Guía de Práctica Clínica Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más. 2018
Tratamiento HTA
Los pilares fundamentales en el tratamiento de la HTA son los cambios en el estilo de vida y las medidas
farmacológicas.
Uno de los problemas más grandes que afecta en el cumplimiento del tratamiento es la falta de
adherencia. Se sabe que entre el 10-80% de los pacientes hipertensos no adhieren ni a cambios en el
estilo de vida ni a las medidas farmacológicas. Además, se sabe que la mala adherencia se relaciona
con la magnitud de la elevación de la PA y es indicador de mal pronóstico en pacientes hipertensos.
Cambios en el estilo de vida
Un estilo de vida saludable puede prevenir o retardar la aparición de HTA y por añadidura, reducir el
RCV. Los cambios en el estilo de vida pueden ser suficiente para retrasar o prevenir el inicio de la terapia
farmacológica en los pacientes con HTA grado 1.
También pueden contribuir a potenciar los efectos de los antihipertensivos, pero nunca deben retrasar
el inicio del tratamiento farmacológico en pacientes que tienen daño de órgano blanco a causa de
hipertensión o con niveles de RCV alto.
Las desventajas de los cambios en el estilo de vida es la adherencia, sobre todo al pasar del tiempo.
Estrategia básica de tratamiento de la HTA no complicada
Sugerencia farmacológica
respecto al manejo de HTA
no complicada de las guías
europeas y americana.
Se inicia el tratamiento con 2
p.a idealmente en una sola
formulación (1 comprimido),
sin embargo, en nuestro
sistema de salud es difícil
llevar a cabo esta medida por
los costos que acarrea.
Esta combinación puede ser un IECA o ARA II más un antagonista de los canales de Ca2+ o diurético
tiazídico. Hay excepciones donde se puede iniciar monoterapia sin dudas, como en el caso de las
personas mayores de 80 años, si después de los 3 meses de tratamiento no se logran las metas
terapéuticas, se procede a combinar 3 p.a.
Grupos terapéuticos en tratamiento de HTA
IECAs
* Los IECAs inhiben la enzima que convierte la angiotensina I a angiotensina II con el consecuente
efecto vasodilatador e hipotensor.
* Adicionalmente causan la acumulación de bradiquinina que, además de potenciar el efecto
hipotensor, se la atribuye el origen de la tos y el edema angioneurótico.
* Son beneficiosos en reducir la hipertrofia del ventrículo izquierdo y también la albuminuria, de
esta forma se preserva la función cardíaca y se retrasa la nefropatía.
* RAM: tos, edema, cefalea, rash, náuseas, hiperkalemia, hipotensión. Contraindicado en el
embarazo en el edema angioneurótico previo, en hiperkalemia (K >5,5 mmol/L) y estenosis
arterial bilateral.
ARA II
* Los ARA II bloquean los receptores AT1 de la angiotensina II, de esta manera interfieren en el
SRAA con el consecuente efecto vasodilatador. A diferencia de los IECA, por su mecanismo de
acción, no aumentan los niveles de bradiquinina.
* Reducen la albuminuria por lo que son nefroprotectores, esto se traduce en una menor incidencia
de progresión e ingreso a diálisis.
* Reducen los ACV, eventos coronarios y la IC.
* RAM: fatiga, mareos, hipotensión, hiperkalemia, también tos y edema. Están contraindicados en
el embarazo, en hiperkalemia con K >5,5 mmol/L y en estenosis arterial bilateral.
Los IECA y ARA II son los antihipertensivos más empleados. Tienen la misma eficacia que otros
fármacos en cuanto a la incidencia de complicaciones cardiovasculares graves y mortalidad.
La ventaja de ARA II es que se asocian con tasas de suspensión de tratamiento por eventos adversos
significativamente menor comparado con otro antihipertensivo.
180
D.O
Los IECA y ARA II no deben combinarse ya que no aportan beneficios adicionales y aumentan el riesgo
de reacciones adversas renales.
Tanto IECA como ARA II reducen el riesgo de albuminuria en mayor grado que otros antihipertensivos.
Además, retrasan la enfermedad renal crónica y son efectivos en la prevención o regresión del daño
causado por la HTA como la hipertrofia ventricular izquierda y la remodelación de pequeños vasos con
una reducción equivalente de la PA.
Los IECA o ARA II son el pilar fundamental del tratamiento de la IC con fracción de eyección reducida.
Diuréticos
- Los diuréticos tiazídicos actúan en la porción inicial del túbulo distal inhibiendo el cotransportador
de Na+
/Cl- aumentando así la excreción de Na+ y Cl- y la diuresis. - La tasa de suspensión de estos antihipertensivos es más alta comparado con los IECA y ARA II,
ya que pueden reducir el K
+ sérico y además se asocian con efectos metabólicos que
incrementan la resistencia a la insulina y con el riesgo de DM2. - RAM: hipokalemia, hiperuricemia, hiperglicemia, hipomagnesemia, hipercalcemia o
hiponatremia. - Las contraindicaciones absolutas de los diuréticos tiazídicos son en pacientes con gota. Las
contraindicaciones relativas son tener síndrome metabólico, intolerancia a la glucosa, embarazo,
hiperkalemia o hipokalemia.
Los diuréticos y análogos tiazídicos son menos efectivos como fármacos antihipertensivos en pacientes
con velocidad de filtración glomerular <45 mL/min y son ineficientes cuando la velocidad de filtración
glomerular es inferior a 30 mL/min. En este caso se reemplaza las tiazidas por diuréticos de asa.
Se ha debatido sobre si se necesita el uso de análogos tiazídicos como Clortalidona o Indapamida en
lugar de los diuréticos tiazídicos convencionales como la Hidroclorotiazida, pero su superioridad no ha
sido probada en estudios de comparación directa.
Se considera el uso de Hidroclorotiazida, Clortalidona e Indapamida para el uso de tratamiento
antihipertensivo
Antagonistas de los canales de calcio
- Estos son potentes antihipertensivos.
- Dihidropiridínicos: Nifedipino, y otros de acción prolongada como el Nifedipino retard,
Nitrendipino, Amlodipino y Felodipino. - No dihidropiridínicos. Verapamilo y Diltiazem, que tienen efectos antiarrítmicos adicionales.
- Ambos tienen propiedades farmacológicas características que condicionan su indicación en el
tratamiento de HTA. - RAM: taquicardia refleja, principalmente con las dihidropiridinas, edema maleolar y pretibial,
enrojecimiento facial y náuseas, constipación. Los no dihidropiridínicos pueden producir
bradicardia y bloqueo AV. - Las contraindicaciones relativas de los antagonistas de canales de calcio dihidropiridínicos son
taquiarritmia, IC (principalmente IC de fracción de eyección reducida y capacidad funcional 3-4)
y edema grave en extremidades inferiores preexistente.
Estudios han demostrados que los antagonistas de canales de Ca2+ de acción prolongada son los que
tienen probada utilidad y previenen los eventos CV en pacientes hipertensos, en cambio los de acción
corta pueden aumentar la probabilidad de eventos coronarios y mortalidad, por lo que no deben ser
utilizados como antihipertensivos.
No fraccionar las formulaciones retard, ya que pierden su acción de liberación prolongad
Diabetes mellitus
La evidencia señala que los IECA y ARA II son
beneficiosos en reducir la albuminuria, de esta
manera se retrasa la nefropatía.
Es por esto por lo que son la terapia inicial de
elección.
Enfermedad CV y cerebrovascular
Los IECA y ARA II también son beneficiosos en
reducir la hipertrofia del ventrículo izquierdo. De
esta manera se preserva la función cardíaca. Por
esto es que se emplean como tratamiento de 1ra
línea de ICC.
Los β-bloqueadores son útiles para el tratamiento
de la HTA en situaciones específicas como la
angina sintomática, el control de la frecuencia
cardíaca en IAM reciente y la IC con fracción de
eyección reducida.
Los antagonistas de aldosterona son 1ra línea en
IC con fracción de eyección reducida ya que se
ha visto que previene la remodelación cardiaca.
Nefropatía no diabética
En el caso de la enfermedad renal crónica, ya se
mencionó que los IECA y ARA II son
antiproteinuricos, por lo que son tratamiento de 1ra
elección en pacientes hipertensos con enfermedad
renal crónica.
En la guía MINSAL además se sugiere el uso de
diuréticos
