AINES Y Farmacoterapia Del Dolor Flashcards
Que son los aines
Los AINEs son en el grupo de medicamentos más utilizados en la población, son un grupo de fármacos
que se utilizan por sus efectos terapéuticos como analgésico para el dolor, antiinflamatorio para la
inflamación y antipirético para el control de la fiebre.
Una característica importante de los AINEs es que sus efectos farmacológicos y sus efectos adversos
derivan del mismo mecanismo de acción, por tanto, es importante mantener un equilibrio entre las dosis
que se administran de estos medicamentos y la frecuencia de su uso para poder obtener el mejor de los
beneficios, generalmente a mayores dosis y a mayor tiempo de uso de estos fármacos, es más frecuente
que aparezcan los efectos adversos.
Son considerados un grupo de medicamentos heterogéneos, es decir, no guardan una relación
estructural entre ellos y, por tanto, pueden estar clasificados en distintas familias moleculares, distintas
estructuras químicas que van a tener en común su efecto farmacológico.
Se debe mantener un balance entre la efectividad de estos fármacos, es decir, potenciando sus efectos
analgésicos, antipiréticos o antiinflamatorios y minimizando por otro lado sus efectos adversos.
Efectos adversos
Principalmente, efectos adversos de tipo GI que son los más comunes o los más conocidos.
Sin embargo, este grupo de fármacos también se asocian con efectos adversos importantes a nivel de
la seguridad renal, CV y hepática, específicamente con un grupo de medicamentos.
Mecanismo de acción
En general cuando existe un daño celular como una
lesión, quemadura, golpe, corte, se produce un daño del
tejido celular, este daño a la célula va a provocar, por una
parte, la liberación de los fosfolípidos de membrana qué
a través de una enzima llamada fosfolipasa va a ser
convertida en ácido araquidónico, el cual va a ser el
precursor de algunos mediadores proinflamatorios, pero
antes de que ocurra eso, este acido araquidónico tiene 2
vías de metabolismo:
- Vía de la ciclooxigenasa hacia la formación de
endoperoxidos cíclicos. - Vía de las lipoxigenasas.
Los corticoides, por ejemplo, actúan a nivel de la activación de la fosfolipasa, por tanto, son fármacos
potentes en cuanto a la actividad antiinflamatoria. Los AINEs cumplen un rol como inhibidores de la vía
de la ciclooxigenasa.
COX-1
Es una enzima de carácter constitutiva,
es decir, que se expresa y está
constantemente expresándose en los
tejidos para cumplir un rol o una función
fisiológica
- Enzima constitutiva
- Se expresa en la mayoría de los tejidos
- Participa en diversos procesos homeostáticos a nivel gástrico, renal, cardiovascular, plaquetario,
específicamente del tromboxano A2 (TXA2) plaquetario, que desfavorece el proceso de
agregación plaquetaria y que es inducida vía activación COX-1. - Síntesis o biosíntesis de prostaglandinas que median la función renal, protección gástrica, flujo
sanguíneo, por tanto, si se inhibe la COX1, se produce un bloqueo de estas vías fisiológicas y
probablemente una mayor cantidad de efectos adversos que se asocian al uso de estos grupos
de fármacos.
COX-2
Cuando hay un daño, cuando hay un proceso inflamatorio lo que se activa es la COX-2, se induce su
síntesis y a través del metabolismo del ácido araquidónico, es que ocurre el rol de la inflamación, el dolor
y la fiebre, por tanto, cuando al utilizar AINEs, lo ideal sería bloquear las COX-2 y dejar libre la COX-1
porque su rol es fisiológico.
En términos generales todos los AINEs son capaces de inhibir tanto la COX-1 como la COX-2, y entre
ellos puede haber fármacos que tienen cierto grado de selectividad por una o por otra de sus enzimas,
pero en términos generales todos los AINES son capaces de inhibir tanto COX-1 como COX-2.
Enzima inducible durante un proceso inflamatorio.
* Se encuentra en pequeñas cantidades en forma constitutiva en riñón y SNC
* Biosíntesis de prostaglandina y prostaciclina (PGE2 y PGI2) que participan en los procesos
inflamatorio
COX-3
-Importante función en la etapa de resolución proceso inflamatorio
- Importante rol en la regulación de la fiebre
Clasificación de los AINEs
Clasificación según la familia o estructura química
Derivados del ácido carboxílico
* Derivados del ácido salicílico
* Aspirina
* Derivados del arilalcanoicos:
* Ácidos acéticos
* Ácidos propiónicos
* Derivados arilantranilicos:
* Ácidos fenámicos
Derivados del ácido enolico
* Pirazolonas
* Oxicamos
Clasificación según estructura química
- Salicilatos: Ácido acetilsalicilico
- Ácido acético: Indometacina, Ketorolaco, Diclofenaco, Aceclofenaco
- Pirazolónicos: Metamizol
- Ácido nicotínico: Clonixinato de lisina
- Sulfonamidas: Nimensulida
- Ácidos enólicos: Oxicams como Piroxicam, Meloxicam, Tenoxicam
- Ácido propiónico: Ibuprofeno, Naproxeno, Ketoprofeno, Flenoprofeno, Dexketoprofeno
- Ácido fenámico: Ácido mefenámico
- Coxibs: Celecoxib, Etoricoxib, Rofecoxib, Valdecoxi
- p-aminofenoles: Acetaminofeno
¿Qué es el dolor?
Por definición el dolor es una sensación desagradable y una experiencia emocional que está asociada
a una lesión tisular real o potencial, es decir, existen 2 elementos:
* Es el elemento fisiológico propiamente tal.
* Experiencia emocional.
El dolor se puede clasificar de distintas formas:
* Dolor físico, somático, del cuerpo o dolor no visceral:
* Dolor superficial: por ejemplo, a nivel de la piel este dolor actúa u ocurre por participación
de receptores de la piel, ya sea por baroreceptores que son receptores de presión, receptores
del tacto fino lo cual se estimulan y puede ser lesionados por distintos agentes injuriantes,
por ejemplo, un corte o una quemadura, que van a producir la sensación del dolor.
* Dolor profundo: compromete ciertas estructuras profundas de los órganos como la
musculatura articular o tejidos óseos, entre otros.
* Dolor visceral o de los órganos internos, ocurre por compromiso de los órganos de diferentes
sistemas que están asociados ya sea a contracción, inflamación o deformación de estos, por
ejemplo; el dolor de estómago.
¿Cómo se evalúa el dolor?
Es bastante difícil evaluar el dolor, como es una percepción va a variar de persona a persona y, por
tanto, se necesita un instrumento que permita objetivar la evaluación o la intensidad del dolor.
Escala visual análoga (escala EVA del dolor)
Se utiliza un intervalo numérico de 0 a 10 siendo 0
ausencia de dolor y 10 el dolor máximo que esta
persona haya tolerado. En la entrevista con los
pacientes se le pregunta o se le cuestiona cuál es
el dolor que sienten.
Escala analgésica de la OMS
Fue creada hace algunos años específicamente para el manejo del dolor tipo oncológico, sin embargo,
puede ser aplicado al manejo de cualquier tipo de dolor.
Recomendaciones a los pacientes
El paciente debe ser capaz de reconocer:
* La intensidad del dolor, para lo cual se utiliza la escala EVA.
* La localización el dolor; dolor localizado o dolores difusos.
* El tiempo de aparición, si es un dolor que es de tipo agudo o ya es crónico (hablamos de dolor
crónico cuando el dolor se mantiene en la misma intensidad y en la misma localización por más
de 30 días continuos).
* Irradiación; es decir si tuvo un origen inicial localizado y de ahí se ha ido irradiando a otras partes
del cuerpo.
* Algún otro signo que acompañe o desencadene el dolor, por ejemplo, actividad física, un
determinado alimento, una situación de estrés etc.
Analgésicos disponibles
- No opioides, analgésicos puros como
Paracetamol, Dipirona y AINEs en general. - Analgésicos opioides, Morfina, Metadona,
Codeína. - Coadyuvantes donde tenemos por ejemplo
Amitriptilina, Carbamazepina. - Anestésicos, que puede ser anestésicos locales
o anestésicos generales, como Propofol.
Características analgésicas de los AINEs
Estos fármacos son capaces de aliviar el dolor que se encuentra asociado a los procesos inflamatorios.
Son efectivos en dolores de intensidad leve a moderada como cefaleas, mialgias, dismenorreas,
traumatismos leves, traumatismos postquirúrgicos, son grupos fármacos muy efectivo en el manejo del
control del dolor postquirúrgico.
Una característica en común para todos los AINEs es que estos fármacos presentan un techo máximo,
es decir, a las dosis máximas de un determinado fármaco AINEs se alcanza un nivel tope del manejo
analgésico y si se aumenta la dosis, no existe una actividad mayor, solamente aumentan los efectos
adversos, pero no su actividad o su potencia.
No es recomendable la asociación de 2 fármacos de la misma
familia, por ejemplo, el uso de 2 AINEs en conjunto, porque de esta
manera no se mejora la actividad del fármaco, sino que se favorece
la aparición de efectos adversos, pero lo que sí se puede hacer es
combinar analgésicos puros como un opioide más un AINE
Comparación de la actividad analgésica de los AINEs
Si comparamos la actividad analgésica de los AINEs podemos encontrar
desde mayor a menor el Metamizol como el fármaco analgésico propiamente
tal seguido de Clonixinato de lisina, Ketorolaco, Ácido mefenámico y
Ketoprofeno.
Son los 5 medicamentos dentro de los AINEs que tienen el mejor potencial
analgésico y que, por tanto, son utilizados con este fin.
Después de esto encontramos al Paracetamol, Naproxeno, Ibuprofeno y
algunos derivados de los Oxicam.
Actividad antipirética
Los AINEs actúan por inhibición de la síntesis de
prostaglandinas, específicamente PGE2 a nivel del
hipotálamo y de esta manera interfieren en los mecanismos
de regulación de la temperatura, además existen otros
mecanismos de los cuales no está del todo claro.
La temperatura normal y la fiebre varían según el lugar donde se haga la toma
Medidas generales para control de temperatura
* Facilitar la pérdida de calor por radiación, es decir, evitar abrigar en el caso de los niños, disminuir
la cantidad de ropa, evitar taparse, etc.)
* Aplicar compresas frías de esta manera favorecemos la eliminación del calor del cuerpo en la
zona de alta irrigación sanguínea como abdomen, antebrazos, cabeza y cuello, etc.
* Mantener una adecuada hidratación para controlar la disminución de la temperatura.
* Uso de antipiréticos cuando sea necesario.
Comparación de la actividad antipirética de algunos AINEs de amplio uso
Comparación de la actividad antiinflamatoria de los AINEs
Según potencia, los más potentes son el Diclofenaco, Indometacina,
Naproxeno, Ketoprofeno e Ibuprofeno.
El Metamizol, si bien tiene un efecto antiinflamatorio, este efecto es
dosis dependiente y, por tanto, se requieren por sobre 4 g de
administración diaria para ejercer un efecto antiinflamatorio y estas
dosis de forma terapéutica no se alcanzan, así que es un fármaco que
no ejerce una actividad antiinflamatoria desde el punto de vista clínico.
El Celecoxib es un fármaco que tiene buena actividad antiinflamatoria,
pero no es de los más potentes si se compara con el efecto del
Diclofenaco o Ketoprofeno
Clasificación de los AINEs según selectividad COX-1/COX-2
El gráfico muestra el potencial de inhibición o
de selectividad hacia la COX-1 hacia arriba y
hacia abajo, el aumento de la inhibición o
selectividad de la COX-2.
Mientras más selectividad sobre COX-2, más
efectos terapéuticos tiene y mientras más
selectividad sobre COX-1, más efectos
adversos van a poseer.
En el centro del gráfico están aquellos que no
son selectivos, es decir, tienen la capacidad
de inhibir tanto COX-1 como COX-2 de
manera bastante homogénea.
Naproxeno, Aspirina, Indometacina y Ketoprofeno son más selectivos hacia la COX-1 y, por tanto, su
perfil de seguridad va a ser menor.
Por tanto, según afinidad COX-1 y COX-2:
* Selectivos COX-1: Aspirinas (dosis bajas).
* No selectivos COX: inhiben de manera indistinta tanto COX-1 como COX-2; Indometacina,
Ibuprofeno, Piroxicam, Naproxeno y Diclofenaco.
* Selectivos COX-2: Nimesulida y Meloxicam.
* Inhibidores específicos de la COX-2: Celecoxib.
Aumento del RCV asociado a los inhibidores específicos en los COX2
En procesos inflamatorios existe una gran cantidad de promediadores proinflamatorios, los cuales deben
ser metabolizados de alguna manera, para lo cual existen 2 vías, la COX-1 y la COX-2.
Cuando se utilizan estos fármacos se inhibe
de manera absoluta la biosíntesis mediada por
COX-2 y, por tanto, estos mediadores no
tienen otro camino sino que ser metabolizados
vía COX-1, la cual, entre todos los efectos
fisiológicos, favorece la agregación
plaquetaria a través de la activación del
tromboxano A2, específicamente dentro de la
plaqueta, el cual corresponde a un efecto del
tipo protrombótico, por lo que cuando existía
un gran proceso inflamatorio y se utilizaban
COX-2, algunos favorecían los procesos de
aterogénesis y la respuesta trombótica
exagerada, por tanto, se inducia este riesgo
vascular aumentado, incluso un IAM.
