Dislipidemias (N) Flashcards
Que son las dislipidemias ?
Las dislipidemias son un conjunto de patologías
caracterizadas por la alteración de los niveles
sanguíneos de los lípidos, alcanzando valores que
significan un riesgo para la salud del ser humano.
Los lípidos que podemos encontrar alterados son:
-Colesterol
-Triglicéridos
-Vitaminas liposolubles (A, D, E y K)
Las dislipidemias se vinculan directamente con las
enfermedades cardiovasculares (ECV). Estas
enfermedades son el resultado de la aterosclerosis que
es un proceso patológico, inflamatorio, complejo y
prevenible. Estas se presentan tras un largo periodo en
que el paciente no manifiesta ningún síntoma y durante
este periodo lo que sucede es que las grandes y
medianas arterias sufren un engrosamiento y la perdida
de la elasticidad de la pared y, por lo tanto, se estrecha
su lumen, es decir, hay menos espacio para la
circulación. En otras palabras, el material graso se
deposita en la pared de los vasos sanguíneos
ocasionando un deterioro progresivo y una reducción
del flujo sanguíneo. La reducción del flujo por su parte,
desde las arterias hacia el musculo cardiaco conduce a
síntomas, como por ejemplo el dolor torácico, por lo
general hay que considerar que los síntomas de la
aterosclerosis no se manifiestan hasta que se produce
una complicación en el paciente.
Que enfermedades provocan las dislipidemias?
Las enfermedades que se provocan son de tipo
isquémicas del corazón o coronarias, cerebrovasculares
y arteriales periféricas. Las ECV son una de las
principales causas de muertes a nivel mundial, la OMS
estima que el 80% de los ataques cerebrovasculares,
enfermedades isquémicas del corazón podrían evitarse.
Principales factores de riesgo de la dislipidemias ?
- Alimentación no saludable
- Tabaquismo
- La inactividad física o sedentarismo
- Consumo excesivo de alcohol
Que pasa en Chile con este problema?
Dada la asociación que existe entre estos factores de
riesgo con la presión arterial elevada, la hiperglicemia y
la hipercolesterolemia.
Chile por su parte, ostenta una alta prevalencia de
todos estos factores de riesgo, pero en concreto en esta
clase nos vamos a centrar en factores de riesgo
relacionados específicamente al metabolismo de los
lípidos
Estudios Clínicos
Los altos niveles de colesterol en el plasma, se asocian
a un alto riesgo de presentar cardiopatía coronaria,
estudios clínicos aleatorizados han demostrado que la
reducción del colesterol disminuye el riesgo de
enfermedad coronaria y de accidentes
cerebrovasculares, en Chile la última ENS de los años
2016-2017 dice que existe una alta prevalencia de
hipercolesterolemia en la población adulta tal como
podemos observar en la tabla 1, sin embargo, solo el
30% de las personas están en conocimiento de su
patología. En el caso de la prevalencia del colesterol LDL
el 52,2% de la población tiene esta lipoproteína ≥ 100
mg/fL lo que ya es un factor de riesgo importante. La
meta del colesterol LDL en sangre, es bastante estricta,
debe ser < 70 mg/dL, se conoce que solo el 18% de los
pacientes con enfermedad coronaria logra esta meta, a
pesar de que el 78% está en tratamiento con estatinas.
También llama la atención el alto porcentaje de
pacientes que presenta colesterol HDL en un nivel bajo
en sangre y con los triglicéridos (TG) altos y respecto a
este último punto el 1,42% de la población tiene los
triglicéridos sobre 500 mg/dL y el 0,18% sobre 1000
mg/dL, los riesgos de tener los TG altos son por
ejemplo, dolor abdominal y pancreatitis, es decir,
tenemos factores de riesgo en la población que muchas
veces no están en el consciente de tenerlos o no están
diagnosticados.
Como son moléculas insolubles en el medio acuoso de
la sangre deben ser transportados en el plasma
asociados a fosfolípidos y proteínas, formando
complejos macromoleculares que circulan como
estructuras micelares y que reciben el nombre de
lipoproteínas. Estas proteínas se llaman apoproteínas
(apo), estas además de ser las encargadas de
transportar los lípidos en la sangre, tienen un rol
fundamental en el metabolismo de las lipoproteínas,
modulan diferentes procesos enzimáticos y actúan
como ligandos de los receptores que permiten la
captación celular de los lípidos. La composición y
proporción de lípidos y proteínas es quien determina la
densidad especifica de estas lipoproteínas que circulan
en sangre. Canto más rica en lípidos una lipoproteína,
es menos densa, mientras que aquellas con mayor
proporción de apoliproteinas son las mas densas. Hay 4
lipoproteínas básicas que son:
- Quilomicrones (Qm).
-Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). - Lipoproteínas de baja densidad (LDL).
- Lipoproteínas de alta densidad (HDL).
Las principales lipoproteínas presentes en el plasma
cuando el paciente está en ayunas son 3: HDL, LDL y
VLDL.
Existe otra clase que son las lipoproteínas de densidad
intermedia (IDL), que en la práctica clínica casi siempre
se las agrupa junto a las LDL.
El colesterol es una molécula que está presente en
todos los seres vivos en el reino animal, incluyendo al
ser humano, forma parte insustituible de las
membranas celulares y es precursor de las hormonas
esteroidales y de los ácidos biliares. El contenido de
colesterol en las membranas celulares se encuentra en
función de la síntesis intracelular y de la transferencia
entre los distintos tejidos, por lo tanto, el transporte
plasmático del colesterol, fosfolípidos y TG a cargo de
las lipoproteínas es fundamental para mantener una
estructura y una función celular optima.
En la tabla se puede observar la proporción de
colesterol y TG en las diferentes lipoproteínas y
también están mencionada la fracción apo que las
compone.
SCREENING Y DIAGNÓSTICO
¿Como sabemos quiénes están en riesgo
cardiovascular por padecer una dislipidemia?
trastardan los lípidos d- po A , Apo B
En fino de la campesino veremos en sangre :
Baja Alta
densidad densidad
más grandes
ideal :
que bajen
más pequeñas
ideal : suban
~
+ Grandes
Menos densas
~
Pequeñas
más densas
En Chile las orientaciones técnicas del MINSAL
recomiendan el tamizaje universal en todo adulto sano
a partir de los 20 años, a través de la medición de
colesterol total, colesterol HDL, en una muestra de
sangre venosa donde el paciente no requiere ayuno,
con el resultado de estos exámenes se determina el
RCV y el colesterol no HDL, el que corresponde a todo
lo que resta del colesterol total (LDL, IDL, VLDL, Qm), es
decir, que el conteo de colesterol no HDL incluye a
todas partículas aterogénicos presentes en el plasma.
→ Si se indica un colesterol no HDL < 160mg/dL y ni
hay otros factores de RCV, al paciente se le solicita
un nuevo control en 5 años más.
→ Si el paciente tiene el colesterol no HDL ≥ 160
mg/dL se le solicita un perfil lipídico en ayunas de
9-12 horas, también se le solicita un perfil lipídico
directo y anualmente se le solicita un control a
pacientes que tengan otros factores de RCV, ya que
es necesario chequear permanentemente los primera instancia es por comodidad y costos, porque es
un examen sencillo y no requiere ayuna.
En personas menores de 20 años, no hay evidencia
suficiente para recomendar un tamizaje universal y
tampoco hay una evidencia que demuestre que,
pesquisando dislipidemias en la infancia, se reduzcan
las ECV en la vida adulta, por otro lado, se expone un
gran número de individuos que tienen un beneficio que
sea cuestionable. En menores de 20 años solo se solicita
tamizaje, cuando haya antecedentes familiares de
primer grado, es decir, padre, madre, hermanos,
abuelos que tengan dislipidemias primarias o en el caso
de familiares también cercanos que hayan tenido ECV
prematura.
Una vez que se hace el tamizaje, en función del
resultado que dé la medición de colesterol HDL y no
HDL en sangre venosa, hay que ver cómo continuar
según el algoritmo.
Cuales son los Criterios clínicos que determinan RCV alto ?
El RCV de un paciente puede ser bajo, moderado o alto.
Algunos criterios clínicos que determinan un RCV alto
se mencionan en la siguiente tabla. Además, todos los
pacientes con uno m mas de estos factores entran
dentro de esta clasificación.
Como estimar el RCV ?
El documento de consenso del MINSAL, llamado
“Enfoque de riesgo para la prevención de ECV”
menciona claramente los criterios clínicos del RCV
elevado que vimos en la tabla anterior. Si uno se fija en
esta imagen, en el primer escalón se mencionan los 5
criterios que vimos, si padece alguno de ellos la flecha
va hacia el cartel rojo que dice “riesgo alto”. Si no sufre
alguno de ellos, este documento nos manda a estimar
el RCV a 10 años según las tablas de Famingham para
estimación de riesgo coronario adaptadas a la
población chilena. En función de las tablas se estima si
el paciente tiene un riesgo bajo o moderado y a su vez
puede seguir agregándole niveles de riesgo viendo si
hay algún antecedente de ECV prematura en familiares
o si el paciente presenta SM.
Estas son las tablas de Framinghan para la estimación
del riesgo coronario a 10 años, estas tablas están
adaptadas a la población chilena. Hay tablas para
hombres y para mujeres, que a su vez subdividen en
fumadores y no fumadores y, en función de los valores
de colesterol uno va viendo el riesgo según el color que
da. Hay que tener en cuenta que, si el paciente cae en
riesgo bajo, pero tiene un SM, antecedentes de ECV familiar de primer grado, automáticamente sube una
categoría de riesgo.
Cual Es La Clasificación De Dislipidemias ?
Estamos hablando de pacientes que tienen colesterol o
lípidos en sangre alterados. Según el fenotipo tenemos:
- Hipercolesterolemia: Aumento exclusivo de los
niveles de LDL según la meta definida para cada
riesgo cardiovascular individual. - Hipertrigliceridemia: Elevación de los TG en
sangre por encima de los 150 mg/dL, pero no se ve
alteración en los niveles de col-LDL. - Hiperlipidemia mixta: Aumento concomitante
tanto de los niveles de col-LDL y TG. - Colesterol HDL bajo aislado: Valor de col-HDL <
40 mg/dL en hombres y < 50 mg/dL en mujeres, en
presencia de niveles adecuados de colesterol LDL y
de triglicéridos.
Causas De La Dislipidemias ?
Según la etiopatogenia se puede clasificar como:
-Dislipidemias de causa primaria o
genéticas
Son enfermedades derivadas de mutaciones puntuales
o polimorfismo en los genes involucrados en el
metabolismo de las lipoproteínas. Estas dislipidemias
se caracterizan por tener niveles muy altos de lípidos
con hipercolesterolemia superiores a 300 mg/dL o
hipertrigliceridemia superior a 400 mg/dL o también
por presentar niveles muy bajos de col-HDL < 25 mg/dL
y muchas veces estos niveles bajos van acompañados
de TG en valor normal. También estas dislipidemias
genéticas se pueden encontrar depósitos tisulares de
lípidos.
-Dislipidemias secundarias
Podemos mencionar que en todo paciente que
presente alguna dislipidemia hay que investigar cual
puede ser el origen de esta para tratar directamente la
causa o modificar las condiciones que predisponen si es
que esto fuera posible.
En el hipercolesterolemia hay que destacar como
diagnostico diferencial el hipotiroidismo, síndrome
nefrótico, evaluar los hábitos alimentarios del paciente
y si tiene un alto consumo de grasas saturadas y
colesterol.
Si existe una hipertrigliceridemia es necesario
investigar si hay una diabetes y es necesario mejorar el
control metabólico, manteniendo glicemia y
hemoglobina glicosilada en valores normales, hay que
saber si el paciente presenta intolerancia a la glucosa
haciendo un test de tolerancia, insuficiencia renal,
viendo los valores de nitrógeno ureico y de creatinina,
hay que indagar en los hábitos alimentarios para ver si
hay un alto consumo de azucares refinados, incluyendo
fructosa, si existe alto consumo de alcohol, si consume
medicamentos que pueden provocar resistencia a la
insulina como los beta-bloqueadores, diuréticos
tiazídicos o estrógenos. Hay que considerar las
características del paciente, si este presenta obesidad y
sedentarismo, porque ambos son factores de riesgo
condicionante y tratando esas causas pueden verse
buenas modificaciones de los valores de lípidos en
sangre.
Causas mixtas:
Corresponde a la mayoría de las dislipidemias y hay
múltiples factores, se pueden combinar alteraciones
poligénicas predisponentes más causas secundarias y
en especial están relacionadas con factores
ambientales.
Respecto a los medicamentos que pueden afectar el
perfil lipídico en sangre se detallan en esta tabla, si se
quiere recurrir a más datos, el documento de
orientación técnica del MINSAL tiene muchas tablas
que resumen las causas de estas dislipidemias, para
profundizar en el tema
Metas Terapeuticas
Frente a un paciente con dislipidemia, ¿Cuáles son
las metas a las que nos tenemos que dirigir?
El objetivo fundamental del tratamiento de estas
patologías es mejorar los niveles de col-LDL, por lo
tanto, la meta terapéutica se va a definir según el RCV de cada individuo. Con un RCV alto la meta terapéutica
es mantener su col-LDL < 70 mg/dL, así también dijimos
que el colesterol no HDL representa todas las
lipoproteínas que generan riesgo al paciente y también
es un excelente predictor de las ECV, por lo tanto,
además de ver el col-LDL hay que ver nos valores de colnoHDL que están en la tabla.
Prevención ?
Cuando hablamos de prevención primaria nos
referimos a evitar que el paciente sufra su primer
evento cardiovascular y cuando se menciona
prevención secundaria, se hace referencia a que un
paciente que ya sufrió un evento vuelva a sufrir otro.
Para las personas que tienen RCV bajo y moderado, el
beneficio del tratamiento con estatinas está
demostrado, sin embargo, el número de pacientes que
hay que tratar para prevenir un evento es mucho
mayor que en el caso de hacer una prevención
secundaria.
-Prevención primaria: Se lleva a cabo en aquellos
pacientes cuya estimación de RCV a 10 años asigna
un riesgo bajo o moderado, con meta de col-LDL <
130 mg/dL. En este caso es fundamental tratar los
factores de RCV con terapia no farmacológica
porque también se ha demostrado que tiene un
impacto en la salud y en la mejoría del paciente. Si
después de un tiempo prudente de seguimiento no
se han logrado las metas de col-LDL, se sugiere
iniciar estatinas con control a los 3 meses para
decidir sin mantener o aumentar la dosis, de modo
que permita el logro de la meta terapéutica fijada
según la estimación del riesgo; la guía clínica señala
6 meses cuando el paciente tiene un RCV bajo y 3
meses para un paciente con RCV moderado.
-Prevención secundaria: debe efectuarse en
pacientes que ya han sufrido un evento CV por lo
que son considerados pacientes con alto RCV y, la
meta del col-LDL es < 70 mg/dL, por lo tanto, en ese
caso debe iniciarse el tratamiento con estatinas
para disminuir el riesgo de aparición de nuevos
eventos cardiovasculares.
Como Manejar Las Dislipidemias ?
Si el paciente tiene factores de riesgo para considerarlo
como RCV elevado (diabetes, ERC, hipertensión
resistente o LDL >190 mg/dL) en función de eso
llegamos al mismo punto de calcular el RCV de este
paciente, o sea si tiene alguna de estas patologías
automáticamente lo clasificamos como riesgo alto, se
presenta una meta y se empieza con un tratamiento.
Si por otra parte calculamos el RCV a 10 años y es bajo
o moderado, van variando las metas; si el RCV es bajo
la meta es mantener el col-LDL <130 mg/dL, mientras
que si el RCV es moderado la meta es mantener los
valores de colesterol <100 mg/dL, y siempre la primera
indicación en estos casos es un cambio en el estilo de
vida, que si no se sostiene se puede apoyar con
tratamiento farmacológico.
El sobrepeso y la obesidad en la región abdominal
contribuyen al desarrollo de las dislipidemias
particularmente al aumentar los niveles de TG y la
disminución del col-HDL. Se ha demostrado que una
reducción del 5-10% del peso total, tiene un efecto
positivo en el perfil lipídico y en general en todos los
factores de RCV.
Tratamiento No Farmacologico
-Tratamiento no farmacológico
El sobrepeso y la obesidad en la región abdominal
contribuyen al desarrollo de las dislipidemias
particularmente al aumentar los niveles de TG y la
disminución del col-HDL. Se ha demostrado que una
reducción del 5-10% del peso total, tiene un efecto
positivo en el perfil lipídico y en general en todos los
factores de RCV.
Respecto a la alimentación saludable, los factores
diabéticos pueden modular la aterogénesis
directamente o actuando sobre estos factores de riesgo
como son los lípidos plasmáticos, la presión arterial y
glicemia. Por lo tanto, se sugiere dietas basadas en
patrones cardioprotectores, se recomienda la
evaluación y seguimiento por un profesional
nutricionista con el fin de individualizar un patrón
dietario que permita al paciente la adherencia a este
cambio de hábito a largo plazo.
Se ha demostrado que el sedentarismo se asocia mucho
al aumento del RCV, al igual que con la dieta es
necesario recomendar un plan estructurado he
individualizado de actividad física que contemple
tiempo, frecuencia e intensidad., pero hay que tener en
consideración la condición física, las comorbilidades,
posibilidades e intereses de la persona. El ejercicio de
tipo aeróbico s el modo de actividad física mas
recomendable para el tratamiento de las dislipidemias,
pero también es necesario fortalecer la masa muscular,
más actividad se asocia a mas beneficios, pero no es
necesario llegar a la actividad física extenuante porque
puede ser contraproducente para el paciente.
Existe también una relación directa y lineal entre el
número de cigarrillos al día y el RCV, el tabaco tiene un
impacto directo sobre los lípidos, por lo tanto, la
suspensión del hábito tabáquico tiene efecto
beneficioso en el paciente.
Tratamiento farmacológico:ESTATINAS
- Mecanismo de acción:
Estos fármacos son inhibidores competitivos parciales
irreversibles de la enzima 3- hidroxi-3-metilglutanil
coenzima A reductasa, esta participa en la síntesis del
colesterol en el hígado produciendo mevalonato, que
es el precursor del colesterol. Cuando se bloquea la
función de esta enzima, disminuye la cantidad de
colesterol intrahepático lo que conduce a un aumento
en la expresión de los receptores LDL (que en la figura
se muestra como LDLr) y estos se encuentran
ubicados en la superficie de los hepatocitos, desde la
sangre estos receptores captan las LDL y otras
lipoproteínas que contengan la apoproteína B y
disminuye los niveles de col-LDL plasmático.
Además, las estatinas por un mecanismo poco conocido
disminuyen la síntesis de VLDL, o sea las de muy baja
densidad, reduciendo los niveles de triglicéridos, una
hipótesis señala qué al disminuir la síntesis de
colesterol, disminuye a su vez la secreción de las VLDL
reduciendo los niveles de triglicéridos y produciendo un
ligero aumento del colesterol que esté unido a
lipoproteínas de alta densidad.
Las estatinas, también han demostrado tener efectos
extra lipídicos que son conocidos como efectos
pleiotrópicos, entre estos efectos se le puede atribuir
propiedades antiinflamatorias, antitrombóticas y
antioxidantes, además de presentar actividad sobre la
función endotelial y estabilizadora de la placa
ateromatosa, estos efectos explicarían por la inhibición
de la misma enzima hidroxi-metilglutaril coenzima A
reductasa, que compromete la síntesis de otros
compuestos como las ubiquinonas y los isoprenoides,
además afecta la síntesis de moduladores de proteínas
intracelulares que actual en los mecanismos de
inflamación y defunción endotelial.
-Indicaciones Estatinas
En general el medico va a considerar indicar una
estatina cuando haya una enfermedad cardiovascular
documentada, en pacientes con RCV alto (diabéticos,
ERC etapa 3b-5, sospecha de dislipidemia familiar, colLDL >190 mg/dL, HTA resistente a tratamiento),
también se puede indicar en RCV moderado con col-LDL
<130 mg/dL o que el paciente presente un factor de
riesgo no controlado. En pacientes con RCV bajo se
puede iniciar estatinas si es que las medidas no
farmacológicas adoptadas por el paciente luego de un
plazo prudente no lograron alcanzar la meta
terapéutica.
En general lo que hay que tener en cuenta que está
ampliamente demostrado que las estatinas reducen la
morbi y mortalidad cardiovascular en prevención
primaria y secundaria en ambos sexos y en todas las
edades.
-La efectividad de las estatinas en la reducción del
colesterol LDL oscila entre 30-50%
- Solo en dosis altas se puede alcanzar una reducción
del 10-30% de los TG y un aumento en un 5% en el
col-HDL.
-Hay que tener presente que la curva dosis
respuesta de las estatinas sobre el colesterol LDL no
es lineal, es decir, la mayor parte del efecto se
observa con las primeras dosis incrementándose
solo un 6% de mejora cada vez que la dosis se
duplica.
-Hay un grupo de pacientes en los que no se ha
demostrado la efectividad de las estatinas, incluye
a los mayores de 80 años, pacientes con
insuficiencia cardiaca 3 y 4 y en aquellos pacientes
hemodializados.
Intensidad del efecto
Todas las estatinas reducen el col-LDL en distinta
intensidad, hay estatinas que se conocen como de baja
intensidad o potencia, que son las que han demostrado
reducir el colesterol en al menos un 30%. Le siguen las
de intensidad moderada que han demostrado
reducciones en col-LDL entre 30-49% y las estatinas de
alta intensidad demostraron reducciones en el valor de
colesterol sobre el 50%.
Tal como se señala en la tabla, las estatinas más
potentes son la Atorvastatina y Rosuvastatina, pero en
dosis altas, la última es ligeramente más potente, de
hecho, en algunos estudios ha mostrado reducciones
de col-LDL hasta un 60%.
De acuerdo con las orientaciones técnicas del
ministerio de salud, es recomendable calcular qué
porcentaje de col-LDL es el que se desea reducir según
el riesgo cardiovascular del paciente y luego se debe
escoger una estatina que en promedio muestre esa
reducción. Es necesario titular la dosis porque la
respuesta en la disminución del colesterol puede
depender de cada persona. En esta tabla se ven las
distintas estatinas en sus dosis, con sus distintas
potencias.
Propiedades Estatinas
En la siguiente tabla se presenta un resumen de las
características farmacocinéticas entre otras de las
estatinas. A modo de ejemplo para que vean cómo
interpretar los resultados aquí presentados, en
pacientes con un deterioro avanzado de la función
renal se sugiere indicar Atorvastatina que no requiere
ajuste de dosis según el valor de esta función, por otra
parte, en pacientes con daño hepático crónico y con
RCV alto se debe privilegiar el uso de Pravastatina que
es la única estatina que no se metaboliza por el
CYP450.
Contraindicaciones/Seguridad:Ezetimibe.
No hay información sobre el uso en embarazadas y
niños, pero está contraindicado en pacientes con
insuficiencia renal y hepática.
Es bien tolerado, aunque se ha descrito casos de
elevación de enzimas hepáticas.
Tratamiento farmacológico: INHIBIDORES DE LA PCSK-9
-Mecanismo de acción:
Esta enzima es una proteasa que participa en el
metabolismo del receptor de LDL hepático. La
proteasa PCSK-9 se une al receptor de LDL he induce
su degradación lisosomal, en consecuencia, el número
de receptores disminuye y aumenta el colesterol LDL
plasmático. Para contrarrestar el efecto se
desarrollaron los anticuerpos monoclonales
Alirocumab y Evilucumab que se unen a la proteasa
PCSK-9, inhiben su acción y como consecuencia evitan
la degradación lisosomal de los receptores de
colesterol LDL, al aumentar el número de receptores
estos captan más colesterol LDL del plasma. Las dosis
de los fármacos y la forma de administrar subcutánea
están descritas.
