Patologia De La Laringe II Flashcards
Cuáles son las lesiones crónicas de la laringe
1- Laringitis crónicas específicas.
2- Laringitis crónicas inespecíficas/precancerosas.
Cuáles son las laringitis crónica específicas
1- Tuberculosis.
2- Papilomatosis laríngea.
Características de la tuberculosis laringea
1- Se produce de manera secundaria a la tuberculosis pulmonar muy bacilífera.
2- Su aspecto puede simular un cáncer.
3- La clínica también suele ser parecida a la clínica que produce un cáncer:
- disfonia persistente, generalmente dolorosa.
4- Sin embargo, a diferencia del cáncer, no produce fijación de la cuerda vocal.
6- Localización es fundamentalmente en el aritenoides, aunque a veces se manifiesta como una monocorditis.
7- Tratamiento: es el de la tuberculosis, dado que se trata casi siempre de una afectación secundaria a una tuberculosis pulmonar.
Cuál es la localización más frecuente de la tuberculosis laríngea
La localización más frecuente es en el aritenoides.
En qué paciente sospecharé una tuberculosis laríngea
Ante un paciente joven y no fumador con disfonía y una lesión de características similares a una lesión cancerosa y que no fija la cuerda: pensar en una posible tuberculosis laríngea.
Características de la papilomatosis laríngea
1- Aunque es una enfermedad propia de niños, porque la edad de inicio suele ser a los tres años, donde son múltiples y recidivantes.
2- Puede presentarse a cualquier edad también en adultos, donde casi siempre son únicos y tienen más riesgo de transformación maligna.
3- Es más frecuente en varones.
4- El virus del papiloma humano (VPH) tipos 6 y 11 son los principales agentes etiológicos.
Cuál es la evolución de la papilomatosis laríngea
1- La evolución es imprevisible, aunque la recidiva suele ser la norma.
2- Es posible que afecte cualquier zona de la laringe, pero sobre todo a la glotis, ocasionando disfonía y/o disnea.
3- Puede extenderse a la tráquea en el 20% de los casos y al árbol bronquial en el 5% de los casos.
Cuál es el tratamiento de la papilomatosis laríngea
1- Para el tratamiento, se ha probado con numerosas medidas terapéuticas:
- Esteroides.
- Retinoides como el acidosis cisretinoico.
- Interferón alpha.
- Cidofovir.
- Aciclovir.
2- Sin embargo actualmente el tratamiento de elección es la cirugía con extirpación microquirúrgica con el láser de CO2, aunque con frecuentes recidivas.
Cuál es el tratamiento de elección de la papilomatosis laríngea
La extirpación microquirúrgica con el láser de CO2.
Cuál es el índice de malignización de la papilomatosis laríngea
El índice de malignización se calcula en un 3% y es mayor en adultos que en niños.
Qué es la laringitis crónica inespecífica/pre cancerosas
1- Son inflamaciones crónicas de la laringe que afectan con mayor frecuencia al varón.
2- Se correlacionan con el consumo de tabaco y de alcohol.
Cuáles son los tipos de laringitis crónicas inespecíficas/pre cancerosas
Se distinguen tres tipos:
1- Laringitis atróficas típicas del anciano: mucosas pálidas, no congestiva, seca, con costras.
2- Laringitis hiperplásicas: éstas a su vez se dividen en:
- Hipertróficas Rojas: mucosa engrosada hiperémica con aumento de la vascularización.
- Hipertróficas blancas: leucoplasia, queratósica y papiloma escamoso del adulto.
Cuál es la clínica de las laringitis crónica inespecíficas/pre cancerosas
El único síntoma que generan es la disfonia.
Cómo hago el diagnóstico de la laringitis crónica inespecífica/precancerosa
El diagnóstico se realiza mediante:
1- Fibrolaringoscopia y telelaringoscopio, con estroboscopia.
Recuerda algo muy importante sobre las lesiones rojas y las lesiones blancas en la laringe
En la laringe, las lesiones rojas son más frecuentes y las blancas maligniza más, al contrario de lo que ocurre en la cavidad oral.
De que viene dado el riesgo de malignización de la laringitis crónica inespecífica/precancerosa
1- El riesgo de malignización viene dado, como en el caso del cérvix uterino, por el grado de displasia:
- Leve o SIN I: células inmaduras en estrato basal del epitelio y queratosis.
- Moderada o SIN II: atipias que llegan al estrato medio con disqueratosis intracelular.
- Grave o SIN III o carcinoma in situ: atipias que ocupan todo el epitelio, sin rebasar la membrana basal.
2- Así, por orden creciente de malignización estarían:
- las laringitis crónicas atróficas: no degeneran.
- Laringitis crónicas hipertróficas: degeneran 10% de las mismas, aunque las blancas lo hacen con mayor frecuencia, principalmente el papiloma escamoso del adulto.
Cuál es el tratamiento de las laringitis crónica inespecíficas/pre cancerosas
1- Supresión del tabaco y de la alcohol.
2- Además incluye decorticación-biopsia por microcirugía.
Recuerda que lesiones laríngeas son sospechosas y se deben biopsiar siempre
Las lesiones laríngeas sospechosas y que deben biopsiar siempre son:
- Leucoplasias.
- Eritroplasia.
- Pólipos.
- Papiloma en adultos.
- Ulceraciones.
- Lesiones excrecientes
Cuál es el tumor más frecuente de cabeza y cuello
El cáncer de laringe es el más frecuente de los tumores de cabeza y cuello
Cuál es la distribución geográfica del cáncer de laringe
1- En los países mediterráneos y latinos son más habituales los de localización supraglótica.
2- En los países anglosajones, son más habituales los de localización glótica.
3- Recientemente está aumentando la incidencia de los tumores glóticos en España.
Con que está relacionado la aparición del cáncer de laringe
1- Su frecuencia de aparición está relacionada directamente con el consumo de tabaco, habiéndose demostrado una relación dosis-efecto.
2- Afecta más a varones de edad avanzada: pico de frecuencia en la sexta década de la vida.
3- Muchas veces se asocia a hábito enólico, más en el caso de los supraglóticos, lo que multiplica el riesgo de padecer cáncer, especialmente cuando se asocia el tabaco.
4- Todos los tumores de cabeza y cuello, con la excepción de los nasosinusales y de cavum, parecen estar etiológicamente asociados con el consumo de tabaco y en menor medida, con el alcohol.
Que otros factores de riesgo están implicados en la etiología del cáncer de laringe
1- Productos químicos derivados de la exposición ocupacional de trabajadores de la industria química o textil.
2- VPH: serotipos 6, 16, 18 y 33, aunque no hay relación tan íntima como la demostrada en el carcinoma epidermoide de orofaringe.
Recuerda las relaciones del cáncer de cavum y el de la laringe
1- El cáncer de cavum se relaciona con VEB.
2- El cáncer de laringe y orofaringe se relacionan con VPH.
Algo especial sobre el cáncer de laringe…
1- Dado que toda la mucosa de pulmón, esófago y área faringolaríngea se encuentra expuesta a los mismos carcinógenos, no es raro encontrar una segunda neoplasia primaria, lo que se observa en un 20-25% de los pacientes con cáncer de laringe en los cinco años siguientes al diagnóstico.
2- Estas neoplasias suelen ser histológicamente similares a la primera: lo más frecuente carcinoma epidermoide.
Cuál es el principal factor pronóstico del carcinoma de laringe
1- El principal factor pronóstico de los pacientes con cáncer de laringe son las metástasis ganglionares cervicales (N), más que el propio tumor primário (T).
2- Las metástasis a distancia son poco habituales y cuando existen, se encuentran con más frecuencia en el pulmón.
Características de la anatomía patológica del cáncer de laringe
1- El tipo histológico más frecuente es el carcinoma epidermoide y, más de un 96%.
2- La anatomía patológica macroscópica, muestra formas:
- Vegetantes.
- Ulceradas.
- Infiltrantes.
3- Los supraglóticas con mayor frecuencia son poco diferenciados y, por tanto, con mayor riesgo de metástasis cervicales y localmente más agresivos.
4- Los glóticos al contrario, suelen ser más diferenciados y, por consiguiente, menos agresivos localmente y con menor número de metástasis.
De qué depende la clínica del Ca de Laringe
1- la clínica depende de la localización del tumor.
2- La localización del tumor tiene gran importancia en el pronóstico y en los síntomas que generan.
Cuál es la clínica de la patología tumoral maligna laríngea, de localización glotica
1- Los síntomas del tumor primario se aprecian antes en los glóticos:
- Una disponía que dure entre 2 - 3 semanas en un varón con factores de riesgo deben explorarse siempre.
2- Como los síntomas del tumor primario se aprecian antes en los tumores glóticos, esto permite que se diagnostiquen como tumores más pequeños, y dada la escasez de vasos linfáticos en la glotis, es rara la afectación ganglionar, por lo que el pronóstico es bueno.
Cuál es la clínica de la patología tumoral maligna laríngea, de localización supraglótica
1- Los supra glóticos producen síntomas más vagos, como:
- parestesias faríngeas o sensación de cuerpo extraño.
2- Además sólo cuando son avanzados provocan: odinofagia, otalgia refleja y disfagia.
3- Por ello, se diagnostican con un tamaño más grande, y como producen metástasis ganglionares con mayor frecuencia (en el 40% de los casos), mostrarán peor pronóstico.
Cuál es la clínica de la patología tumoral maligna laríngea, de localización subglotica
1- Los subglóticos presentan:
- Disnea y estridor.
2- Tienen un mal pronóstico
Resumen de las características de los tumores laríngeos glóticos
1- Anglosajones.
2- Síntomas precoces.
3- Disfonia de 2-3 semanas de evolución en varón con factor de riesgo.
4- Pequeño.
5- Poca N.
6- Buen pronóstico
Características en general o resumen de las características de los tumores laríngeo supraglóticos
1- Mediterráneos.
2- Síntomas vagos.
3- Parestesias, sensación de cuerpo extraño, odinofagia con otalgia refleja y disfagia.
4- Grandes.
5- N: 40%.
6- Peor pronóstico
Características generales como resumen de los tumores laríngeos subgloticos
1- Síntomas tardíos.
2- Disnea y estridor.
3- Mal pronóstico
Recuerda cuál es el principal factor pronóstico en todos los tumores del área ORL
1- En todos los tumores Otorrinolaringologicos, el principal factor pronóstico es la existencia de ganglios cervicales afectados (N+), al igual que en el cáncer de mama.
2- Las metástasis a distancia se producen en casi todos los casos a nivel pulmonar.
Cómo hacemos para establecer el diagnóstico de cáncer de laringe
1- Para establecer el diagnóstico será indispensable una exploración ORL completa, por lo que hay que prestar atención a los posibles tumores primarios simultáneos de cavidad oral, orofaringe, o hipofaringe, mediante laringoscopia indirecta, fibrolaringoscopia y estroboscopia.
2- Es importante también la palpación cervical para evaluar las características de los ganglios y del esqueleto laríngeo (la ausencia de crepito laríngeo o signo de Moure hará sospechar la infiltración del tumor en la unión osteocartilaginosa).
3- El diagnóstico definitivo lo dará el resultado de anatomía patológica, mediante la toma de biopsia bajo laringoscopia directa (microcirugía endolaringea diagnóstica).
Cuál es el factor pronóstico más importante en la patología tumoral maligna de laringe
1- El factor pronóstico más importante es la presencia de metástasis regionales o N+.
2- Si N0, el pronóstico de supervivencia es superior al 90%.
3- Mientras que si tiene N+, el pronóstico de SPV desciende al 50-60%.
4- Cabe destacar la introducción en el TNM de la presencia de extensión extranodal (ruptura capsular) en los N+, que implica un peor pronóstico que en aquellos ganglios positivos sin ruptura capsular.
Cuál es la prueba de imagen de elección para valorar la extinción de patología tumoral maligna de la laringe
1- La prueba de imagen de elección para valorar la extensión es:
- TC cervicotorácica con contraste
Clasificacion T del TNM de los tumores malignos de supraglotis
- T1: un sola zona con movilidad de cuerdas normal.
- T2: más de una zona de la supraglotis o extensión a glotis con movilidad normal.
- T3: limitado a laringe con fijación de cuerda y/o invasión de áreas retrocricoidea, pared medial del seno piriforme o espacio preepiglótico.
- T4: afecta al cartílago o tejidos extralaríngeos.
Clasificacionte T los tumores malignos de glotis
1- T1: limitado a cuerdas vocales con movilidad normal.
- T1a: una sola cuerda.
- T1b: ambas cuerdas.
2- T2: afecta supraglotis o subglotis y/o disminución de la movilidad.
3- T3: limitado a laringe con cuerda fija.
4- T4: afecta al cartílago o tejidos extralaríngeos.
Clasificación T de tumores malignos de la subglotis
- T1: limitado a subglotis.
- T2: extensión a glotis con movilidad normal o disminuida.
- T3, T4: como en glotis, incluida la tráquea.
Clasificación N de los tumores malignos de laringe
Es igual que en la laringe:
- N0: no hay afectación adenopático.
- N1: Un solo ganglio ipsilateral menor o igual de 3 cm sin afectación extranodal.
- N2a: un solo ganglio ipsilateral de 3-6 cm sin afectación extranodal.
- N2b: ganglios múltiples ipsilaterales menor o igual a 6 cm sin afectación extranodal.
- N2c: ganglios bilaterales o contralaterales menores o igual a 6 cm sin afectación extranodal.
- N3a: cualquier ganglio > 6 cm.
_ N3b: afectación extranodal.
Clasificación M de los tumores laríngeos
1- M0: sin mets a distancia
2- M1: con mets a distancia
TNM de laringe simplificado
1- T1: única localización.
- T1a: una cuerda vocal.
- T1b: dos cuerdas vocales.
2- T2: 2 localizaciones.
3- T3: fijación de cuerda vocal, espacio preepiglótico, cartílago sin romper.
4- T4: gigante, se sale fuera de la laringe.
Estadio simplificado sobre el carcinoma de laringe
1- Estadio precoz:
- T1 o T2 y N0.
2- Estadio avanzado:
- T3 o T4 o cualquier ganglio N+
3- Metástasis +:
- pulmonar
Cuál es el tratamiento del carcinoma de laringe
En el tratamiento del cáncer de laringe es imprescindible diferenciar los estadios precoces de los estadios tardíos o avanzados:
1- Estadios precoces (T1, T2 + N0): en estos se podrá usar cirugía o radioterapia con similares tasas de curación y supervivencia.
2- Estadios tardíos (T3, T4 y/o N +), será necesario el tratamiento combinado de cirugía con posterior radioterapia y/o quimioterapia complementaria.
- Se suele administrar quimioterapia siempre que haya ruptura capsular del ganglio, es decir, extensión extranodal y en aquellos casos en los que en la anatomía patológica se demuestra bordes afectos.
- Alternativa terapéutica es el protocolo de órgano preservación, basado en la quimiorradioterapia a dosis elevadas.
Dentro de las opciones quirúrgicas para el tratamiento de carcinoma de laringe, tenemos…
Dentro de las opciones quirúrgicas, éstas se pueden agrupar según la extensión tumoral:
1- Estadios T1, T2:
- cirugía conservadora por vía externa o por vía transoral endoscópica con láser de CO2: cordectomía en los glóticos y laringectomía parcial horizontal supraglótica en los supraglóticos.
2- Estadios T3, T4:
- Siempre que sea posible se practicará cirugía parcial: laringectomía casi total, laringectomía con reconstrucción epiglótica de Tucker, laringectomía supracricoidea con cricohioidopexia.
- Si no es posible realizar la cirugía parcial, se llevará a cabo laringectomía total.
Qué es la cirugía del rescate dentro del carcinoma de laringe
1- La cirugía de rescate es el tratamiento de elección en aquellos tumores que a pesar de un tratamiento curativo inicial, tras uso de cirugías amplias o protocolos de órgano preservación, se produce:
- el fracaso terapéutico y o bien persisten las tumoraciones locales o adenopatías, o recidivan en el tiempo (< de 2 años aproximadamente).
2- La cirugía se basa en la exeresis de los restos tumorales con márgenes macroscópicos.
3- La intención es curativa, aunque el pronóstico es peor que en las situaciónes iniciales.
4- Suele ser una cirugía con elevadas tasas de complicación y de mortalidad.
- Complicaciones: fístulas, sangrados, estenosis, etc.
Tratamiento simplificado del carcinoma epidermoide de laringe, estadios precoces
Estadios precoces: T1 y T2 + N0. Opciones de tratamiento:
1- Cirugía conservadora (si supraglótico, también se trata la cadena de ganglios cervicales):
- Externa.
- Endoscopía con láser CO2.
2- Radioterapia sola.
Tratamiento simplificado del carcinoma epidermoide de laringe estadio avanzado
1- Estadio avanzado: T3 y T4 o cualquier N+
2- Siempre se trata la cadena cervical.
3- Opciones:
- Cirugía parcial/laringectomía total +/- radioquimioterapia complementaria.
- Protocolos de organopreservación + quimiorradioterapia
Tratamiento de persistencia o recidiva a pesar de tratamientos previos del carcinoma epidermoide de Laringe
1- Persistencia o recidiva a pesar de tratamientos previos: cirugía de rescate.
Tratamiento de M+ en Carcinoma de laringe
1- Metástasis pulmonares: M+: quimioterapia paliativa.
Recuerda que todos los cánceres de otorrinolaringología se tratan con…
1- Todos los cánceres de otorrinolaringología se tratan con vaciamiento ganglionar o radioterapia, independientemente del N (N+ y N0).
2- La única excepción a esta regla son los tumores N0 de las aéreas correspondientes a
- la glotis.
- al T1 de labio.
- al T1 de lengua móvil.
- a fosas nasales
— Lugares donde la probabilidad de invasión es baja riesgo de afectación menor del 10% —
Causas de traumatismos laríngeos
Los traumatismos laríngeos pueden ser:
1- Externos:
- Accidentes.
- Estrangulamientos.
- Ahorcamientos.
2- Internos:
- Yatrogénicos postintubación.
- Postraqueotomía.
Clínica de los traumatismos laríngeos
1- Disfonía.
2- Hemoptisis.
3- Odinofagia.
4- Hay síntomas de gravedad importantes que nos podrían indicar lesiones graves y en las cuales deberíamos llevar a cabo una traqueotomía sin demora, para asegurar la vía aérea y luego reparar las lesiones laríngeas.
Cuáles son los síntomas de gravedad en el traumatismo laríngeo
Los síntomas de gravedad son:
1- Enfisemas cervical.
2- Disnea con estridor inspiratorio.
3- Existencia de falsas vías.
4- Falta de relieves cartilaginosos del esqueleto laríngeo.
5- Lesiones extensas de la mucosa laríngea con cartílagos expuestos.
6- Parálisis de cuerdas vocales
Como hacemos la valoración de un traumatismo laríngeo
1- Palpación cervical.
2- Nasofibrolaringoscopia.
3- TC cervical.
Cuáles son las causas de la estenosis laringotraqueal adquirida
La estenosis laringotraqueal adquirida puede originarse por:
1- Intubación orotraqueal prolongada.
2- Coniotomia o traqueotomía realizadas en primer anillo.
3- Traumatismo laríngeos externos.
4- Asociados a reflujo faringolaríngeo.
Cómo se diagnostican las estenosis laringotraqueales adquiridas
Fibroscopia y TC cervical
Tipos de estenosis laringotraqueales adquiridas
1- Glóticas: granulomas de comisura posterior y aritenoides, suelen tratarse por vía endoscópica con CO2.
2- Subglototraqueales: exigen en ocasiones, resección con anastomosis término-terminal o técnicas de expansión del marco laríngeo en la quilla del cartílago tiroides o la zona posterior del cricoides.
Recuerdas donde se realiza la traqueotomía
1- La traqueotomía se realiza en el segundo o en el tercer anillo traqueal.
2- La coniotomía, se hace en la membrana cricotiroidea, y sólo se llevará acabo en los casos de extrema urgencia.
Qué es la traqueotomía
Consiste, concretamente, en la apertura traqueal para permitir o mejorar la ventilación pulmonar
Donde se debe hacer la traqueotomía
1- La traqueotomía debe realizarse en el segundo al tercer anillo traqueal.
2- Nunca debe hacerse en el primer anillo traqueal, para evitar estenosis subglótica postraqueotomía.
En qué pacientes está indicada la traqueotomía
1- Obstrucción de la vía aérea superior por tumores
2- hemorragias masivas
3- inflamaciones agudas como una epiglotitis, abscesos
4- los postoperatorios de cirugías: como Qx de cabeza y cuello.
5- en pacientes que requieren intubación prolongada
6- pacientes con riesgo de aspiración de secreciones.
7- Pacientes con patología pulmonar grave en los que se requiera disminuir el espacio muerto fisiológico.
8- Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño grave, en casos extremos.
9- etc
Qué es la Coniotomia o cricotirotomía
1- Es una traqueotomía de urgencia.
2- Se abre la membrana cricotiroidea y, por tanto, la subglotis y no la tráquea.
3- Sólo está indicada en casos de extrema emergencia, debido a las graves secuelas por la estenosis subgloticatica que genera.
4- Siempre reconvertir posteriormente una traqueotomía lo antes posible.
Ideas claves sobre la epiglotitis
1- Se caracteriza por odinofagia intensa, fiebre y mal estado general.
2- Puede producir disnea, sobre todo en los niños, con estridor inspiratorios que empeora en decúbito.
3- En los niños no se debe explorar la laringe por el peligro de desencadenar un espasmo glótico que precise de una traqueotomía urgente.
4- Antes el germen causal era el Hib, que ha disminuido su frecuencia gracias a la vacunación.
5- Actualmente se piensa como agente etiológico en cocos grampositivos.
Cuál es la causa más frecuente de parálisis del nervio recurrente
Cirugía tiroidea
Cuál es el nervio recurrente que se afecta con mayor frecuencia
1- El nervio recurrente izquierdo es el que se afecta con más frecuencia.
2- La cuerda vocal queda paralizada en aducción o posición paramediana.
3- Si la lesión es unilateral, produce voz bitonal y si es bilateral, disnea.
Cuál es la causa más frecuente de disfonia en las mujeres y en los niños
1- La causa más frecuente de disfonia en los niños y en las mujeres son los nódulos vocales.
2- Son bilaterales.
3- Se localizan en la unión del tercio anterior con el tercio medio de la cuerda.
4- El tratamiento es foniátrico.
Ideas claves sobre el edema de Reinke
1- Una lesión poliposa o edematosa situados a lo largo de la cuerda vocal, generalmente bilateral.
2- Se localiza entre el epitelio y el ligamento vocal.
3- Está causado por el mal uso y abuso vocal por irritantes como el tabaco y el hipotiroidismo.
4- Tratamiento: foniatría y cirugía con cordotomía o decorticación.
Cuál es el primer síntoma del cáncer del Glotis
1- El primer síntoma aparece de forma precoz y es la disfonía.
2- Son poco frecuentes las adenopatías, de ahí que sea el de mejor pronóstico
Ideas claves sobre el cáncer supraglotico
1- Comienza con molestias faríngeas, carraspera.
2- Es en una fase más avanzada cuando los síntomas son más sugerentes de neoplasia: odinofagia, disfagia, otalgia refleja, hemoptisis, disfonía y disnea.
3- Las adenopatías bilaterales son muy frecuentes, incluso en los estadios precoces, de ahí su mal pronóstico.
Cuál es el cáncer laríngeo que tiene mayor incidencia en España
1- El cáncer supraglótico es el que tiene mayor incidencia en nuestro medio.
2- El glótico predomina en países anglosajones.
Ideas claves sobre el cáncer subglótico
1- Es poco frecuente.
2- Produce síntomas de disnea o disfonía en estado tardios.
3- Además de poder presentar adenopatías en la cadena yugular profunda, como los demás tumores de laringe, pueden metastatizar a la cadena paratraqueal y recurrencial.
Cuál es el motivo más frecuente para realizar una traqueotomía
1- El motivo más frecuente para realizar una traqueotomía es la intubación prolongada.
2- Se debe llevar a cabo en el segundo o tercer anillo traqueal.
3- Una traqueotomía en el primer anillo o una cricotirotomía o coniotomia, producen con frecuencia lesión en las cuerdas vocales y estenosis subglótica.
