Paotologia Traumatica Del Hueso Temporal Flashcards
Epidemiología de las fracturas del Peñasco
Son las fracturas más frecuentes de la base del cráneo: 45% de los casos.
Se producen en el 3% de los traumatismos craneoencefálicos.
Cuáles son las fracturas de base de cráneo más frecuentes
Las fracturas del Peñasco
Clínica de la fractura del Peñasco
Síntomas y signos de alerta que hacen sospechar una fractura del hueso temporal son:
1- Otorragia.
2- Hemotímpano.
3- Perforación de la membrana timpánica.
4- Vértigo.
5- Hipoacusia.
6- Parálisis facial.
7- Nistagmo.
8- Signo de Battle: Hematoma retroauricular.
Que es fundamental para hacer el diagnóstico de una fractura del Peñasco
1- Para su diagnóstico, es fundamental realizar TC cerebral y ampliar a TC de peñascos para identificar con más detalle el recorrido de la fractura.
Cuál es la clasificación de la fractura de Peñasco
1- Clasificación clásica: está basada en el trayecto del recorrido de la fractura.
- Longitudinal.
- Transversal.
- Mixta u oblicua.
2- Esta clasificación clásica es demasiado teórica y no resulta de utilidad en la clínica.
3- Por lo tanto, desde hace años se emplea la clasificación radiológica.
Cuál es la clasificación radiológica de la fractura del Peñasco
La clasificación radiológica distinguen las fracturas del hueso temporal en dos:
1- Fracturas del temporal que respetan la cápsula ótica: por cápsula ótica se refiere a oído interno y cóclea.
2- Fracturas del temporal que afectan a la cápsula ótica.
Cuáles son las características de las fracturas del temporal que respetan la cápsula ótica
1- Incidencia: 95% de los casos.
2- Mecanismos: temporoparietal.
3- Línea de fractura: anterolateral a cápsula ótica.
4- Trayecto: en orden:
- Escama.
- Pared posterosuperior del CAR (membrana timpánica).
- Mastoides y oído medio.
5- Fístula LCR: fosa craneal media.
6- Compromiso de cadena: es común.
7- Hipoacusia: conductiva o mixta.
8- Parálisis del facial: poco frecuente.
Cuáles son las características de las fracturas de temporal que afectan a cápsula ótica
1- Incidencia: 5%.
2- Mecanismo: occipital.
3- Línea de fractura: a través de la cápsula ótica, es decir atraviesa la cápsula.
4-Trayecto: en orden:
- Foramen magno, ápex petroso, cápsula otica.
- Foramen yugular, CAI, foramen lacerum.
- Membrana timpánica y CAE respetados.
5- Fístula LCR: fosa craneal posterior.
6- Compromiso de cadena: rara.
7- Hipoacusia: neurosensorial.
8- Parálisis facial: común.
Que debemos recordar sobre la clasificación clásica de las fracturas del Peñasco
1- Si existe afectación laberíntica, es decir presenta vértigo, hipoacusia neurosensorial, la fractura es transversal.
2- Si existe afectación del oído medio y oído externo, por ejemplo otorragia, hipoacusia de transmisión, perforación timpánica, la fractura es longitudinal o timpánica.
• La fractura longitudinal es la más frecuente.
En qué se basa el tratamiento o manejo de la fractura de peñascos/hueso temporal
1- En primer lugar: el manejo de la fractura de peñascos/hueso temporal se basa en el tratamiento y estabilización neuroquirúrgica de todas las complicaciones derivadas de un traumatismo craneoencefálico.
- Esto incluye: hematomas subdurales, epidurales, edemas.
- Por lo tanto esta primera fase del manejo está cargo de neurocirugía y de los intensivistas.
2- Segunda etapa: el otorrino debe valorar las lesiones otologicas y del nervio facial reversibles y realizar tratamiento quirúrgico de las mismas.
Cuáles son las secuelas otológicas de la fractura de hueso temporal más habituales
1- Parálisis facial.
2- Acúfenos.
3- Vértigo.
4- Inestabilidad.
5- Hipoacusia.
6- Estenosis del CAE.
7- Colesteatoma postraumático.
8- Meningocele.
9- Fístulas arteriovenosos.
10- Patología de la articulación tempora mandibular.
11- Disfunción tubarica.
Cuáles son las causas de parálisis facial periférica más frecuentes
1- Idiopáticas: es la causa más frecuente 60% de los casos.
2- Traumáticas: 25% de los casos.
3- Síndrome de Ramsay-Hunt o Zoster ótico: 7% de los casos.
4- Tumorales: 7%.
5- Otiticas: 4%.
6- Síndrome de Melkersson-Rosental.
7- Síndrome de Heerfordt o Fiebre uveoparotidea.
Cuál es la parálisis facial más frecuente
1- La parálisis facial idiopática es la más frecuente, presente en el 60% de los casos.
2- Llamada también parálisis de Bell o parálisis a frigore.
3- Su incidencia aproximada: 23 casos/100,000 personas/año, o 1/70 personas a lo largo de su vida.
Cual es la teoría de la parálisis facial idiopática
1- Se cree que se trata de una neuritis vírica.
2- Neuritis que puede estar producida por el virus herpes simple y el citomegalovirus.
3- Se produce edema perineural que produce una compresión isquémica del nervio.
Cuáles son los factores de riesgo de la parálisis facial idiopática
Diabetes.
Hipertensión arterial.
Embarazo
Clínica de la parálisis facial idiopática
Es una parálisis facial periférica.
Se instaura en unas 48 horas.
Suele asociarse a otalgia leve retroauricular.
Parálisis faciales periféricas traumáticas
1- Se suele producir por fracturas del hueso temporal y heridas faciales.
2- También ocurren en cirugía del ángulo pontocerebeloso y de parótida.
3- Es menos frecuente que se produzca en una cirugía del oído medio.
Qué es el síndrome de Ramsay Hunt
Es el zoster otica, reactivación de una infección del ganglio geniculados por el virus herpes zoster.
Clínica del síndrome de Ramsay Hunt
1- Produce primero: otalgia intensa.
2- Después, entre 2-4 días, aparecen vesículas en el pabellón y en el CAE, área de Ramsay-Hunt, así como en la faringe.
3- La parálisis facial muestra peor pronóstico se aparece febrícula, astenia, anorexia y afectación del VIII par craneal con vértigo, hipoacusia y acúfenos.
4- Tratamiento: antiviral con aciclovir.
Tumores y parálisis facial periférica
1- Causa el 7% de las parálisis faciales periféricas.
2- Se producen por:
- tumores del ángulo pontocerebeloso: neurinomas.
- Tumores del hueso temporal: paragangliomas, carcinomas epidermoides de oído medio y CAE, colesteatomas.
3- Tumores de parótida.
4- Son parálisis faciales de instauración progresiva.
Que es el síndrome de Melkersson-Rosenthal
Es un cuadro infrecuente que conlleva:
1- Brotes recurrentes de parálisis facial con edema hemifacial, inicialmente reversible y luego permanente.
2- Edema hemifacial fundamentalmente en labios.
3- Lengua geográfica.
Síndrome de Heerfordt
1- Es la fiebre uveoparotídea.
2- Forma extrapulmonar de la Sarcoidosis, con parálisis facial que puede ser bilateral y asocia:
- Fiebre.
- Uveítis anterior.
- Parotiditis.
3- La parálisis facial es el signo neurológico más habitual en la Sarcoidosis.
Cuál es el signo neurológico más habitual de la sarcoidosis
La parálisis facial
Otras causas de parálisis facial periférica
1- Enfermedad de Lyme: sobre todo en niños.
2- Síndrome de Guillain-Barrè: puede ser bilateral.
3- Lepra.
4- Infartos pontinos son causas de parálisis facial central.
Causas traumáticas de parálisis facial periférica
1- Fracturas temporales 25% de los casos.
- Oblicuas > transversales > longitudinales.
2- Fracturas de base de cráneo.
3- Traumatismos directos en oído medio y cara
Causas otiticas de parálisis facial periférica
Otitis media aguda: niños con Falopio dehiscente.
Colesteatoma.
Otitis externa maligna.
Otitis media tuberculosa
Causas yatrogénicas de parálisis facial periférica
- Cirugía de parótida.
- Cirugía del ángulo pontocerebeloso, conducto auditivo interno, oído interno, oído medio y mastoides.
- Fórceps: obstetricia
Causas tumorales de parálisis facial periférica
1- Neurinoma del VIII y VII par craneal.
2- Carcinoma en oído medio.
3- Quemodectoma
Causas neurológicas de parálisis facial periférica
Esclerosis múltiple.
Miastenia gravis.
Síndrome de Guillain barre
Causas metabólicas de parálisis facial periférica
Diabetes mellitus.
Hipertiroidismo.
Porfirias.
Causas tóxicas de parálisis facial periférica
Talidomida.
Difteria.
Tétanos.
Alcoholismo
Clínica de la parálisis facial periférica
1- Parálisis motora de la hemicara ipsilateral.
2- Desviación de la comisura de la boca a la parte sana y babeo en el lado de la lesión.
3- Pérdida de arrugas frontales.
4- Cierre incompleto del párpado, lo que da lugar a la separación del punto lagrimal de la conjuntiva y por consiguiente, a epífora.
5- Típico que, al intentar forzar el cierre de los párpados, en el lado afecto se desvíe la mirada hacia arriba, suceso que se denomina fenómeno de Bell.
Clínica de la parálisis facial periférica de acuerdo a la localización de la lesión
Además de la clínica que hemos mencionado sobre la parálisis facial periférica, esta puede presentar sintomatología asociada de acuerdo a la localización del lesión:
1- Si la lesión se localiza por encima de la salida de la cuerda del tímpano: a la parálisis facial se añadirá disgeusia de los 2/3 anteriores de la hemilengua ipsilateral e hiposialia.
2- Si la lesión es proximal a la salida del nervio del músculo del estribo: habrá además algiacusia es decir audición dolorosa por ausencia del reflejo estapedial.
3- Si la lesión es proximal al ganglio geniculado: se suma disminución de la secreción lagrimal.
Una parálisis facial con test de Schirmer normal se localiza en
Distal al ganglio geniculado
Una alteración aislada de toda la musculatura facial indica
Lesión distal al orificio estilomastoideo
Si hay parálisis de musculatura de la cara, con movimientos de la frente, lacrimación, gusto y sensibilidad intactos es
Una parálisis facial central
Como es la inervación de la zona dorsal del núcleo motor superior del facial
Bilateral
Qué métodos podemos emplear para el diagnóstico topográfico de una parálisis facial periférica
1- Estudio de la secreción lagrimal: test de Schirmer.
- Este Test estudia la función del nervio petroso superficial mayor.
- Se considera positivo, patológico, si la diferencia entre ambos ojos es mayor o igual a 30%.
2- Valoración del reflejo estapedial: analiza la función del nervio estapedial.
3- Gustometría y sialometría: estudia la función del nervio cuerda del tímpano.
Recuerda la regla Nemo técnica para saber cuál es el origen en orden de las ramas del facial
La regla es LELO:
1º L: Rama a lacrimal.
2º E: Rama estribo.
3º L: Rama lengua.
4º O: Rama oreja
Cuáles son los Test que se utilizan con mayor frecuencia para localizar o hacer el diagnóstico topográfico de una parálisis facial periférica
1- Test de Schirmer: se utiliza para decidir si una descompresión quirúrgica del facial tiene que alcanzar la primera porción laberíntica.
2- Reflejo que estapedial.
Cuál es el método de diagnóstico que me sirve para establecer el grado de lesión y el pronóstico de una parálisis facial periférica
1- El electrodiagnóstico, este sirve para establecer el grado de lesión y el pronóstico de la parálisis.
2- Tenemos dos técnicas de electrodiagnostico:
- La electroneurografía: es el más utilizado y permite cuantificar el daño axonal. Estudia la amplitud y la latencia tras la estimulación eléctrica del nervio facial en el agujero estilomastoideo y tiene un valor entre 3-10 días tras la parálisis.
- La electromiografía: registra la actividad muscular espontánea y voluntaria. Es útil para detectar signos de reinervación, por lo tanto predice la regeneración del nervio paralizado.
Que es el blink reflex
1- Es el reflejo del parpadeo.
2- Éste reflejo tiene una vía trigémino-facial, por lo tanto estudia esta vía.
3- Su presencia en una parálisis facial periférica indica buen pronóstico.
Cuál es el tratamiento de la parálisis facial periférica
El tratamiento es médico, con:
1- Corticoides en pauta descendente, que acorta el tiempo de recuperación.
2- En caso de conocer la etiología, se debe aplicar el tratamiento de la misma, por ejemplo si es virus herpes zoster, los antivirales como aciclovir o brivudina.
3- Siempre se debe realizar protección ocular por el riesgo de que aparezcan úlceras corneales.
Cuál es el pronóstico de la parálisis facial periférica
1- Su pronóstico es bueno.
2- 70% de los pacientes tienen una recuperación completa, aunque suele ser lenta.
3- 15% de los pacientes se quedan con paresia residual.
4- 15% de los pacientes se quedan con espasmo posparalítico y sincinesias.
5- La presencia de una parálisis facial incompleta en la primera semana es el factor pronóstico más favorable
Cuál es el factor pronóstico más favorable de la parálisis facial periférica
La presencia de una parálisis facial incompleta en la primera semana
Cuál es el tratamiento de las secuelas de la parálisis facial periférica
1- El tratamiento de la secuela se basa en rehabilitación con ejercicios musculares, evitándose la electroterapia.
2- La electroterapia ha demostrado aumentar el riesgo de sincinesias residuales.
3- Se puede aplicar tratamiento de toxina botulínica facial.
4- Se puede utilizar el ácido hialuronico.
5- Se puede hacer intervenciones quirúrgicas basadas en la rehabilitación estática como dinámica: injertos neurales, injertos libres.
Recuerda la regla Nemo técnica parálisis facial PC-CP
1- La parálisis parcial es completa.
2- La parálisis completa es parcial.
• Es decir, en la periférica la hemiplejia en tela en mi cara entera y la central respetan la musculatura frontal y orbicular•
Cuál es la causa de hipoacusia neurosensorial típica
La presbiacusia es la causa de hipoacusia neuro sensorial típica, progresiva y bilateral en personas de edad avanzada
Cuál es la causa más frecuente de hipoacusia infantil
Defectos genéticos aislados
Cuál es la causa más frecuente de hipoacusia neurosensorial posnatal
La meningitis
Cuál es la prueba de cribado de hipoacusia en el recién nacido
Las otoemisiones acústicas.
Sin embargo en algunas comunidades autónomas se realizan también los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral para descartar patología retrococlear.
Cómo podemos filiar una alteración del equilibrio
La historia clínica de la exploración aportan los datos fundamentales para filiar una alteración del equilibrio
El vértigo periférico cursa siempre con
Nistagmo unidireccional horizontorotatorio, inestabilidad hacia el lado afecto, sensación de giro y cortejo vegetativo
Cómo es el nistagmo espontáneo periférico
Es unidireccional, horizontorotatorio, en resorte.
Aumenta al mirar hacia el lado de la fase rápida y disminuye con la fijación de la mirada.
Cuál es la causa más frecuente de vértigo periférico
1- El vértigo posicional paroxístico benigno.
2- Se presenta en personas de edad avanzada con crisis de vértigo ante determinada posición de la cabeza.
• Típico al tumbarse en la cama.
3- Es causado por otolitos en conducto semicircular posterior.
4- Diagnóstico: Test de Dix-Hallpike.
5- Tratamiento: maniobras de reubicación canalicular de Eppley-Semont
Ideas clave de la neuritis vestibular
1- Cuadro recortado de vértigo periférico de duración de días.
2- Infección viral del ganglio de Scarpa.
3- Tratamiento sintomático: antieméticos, sedantes vestibulares y corticoides sistémicos.
Ideas clave sobre la enfermedad de Ménière
1- Crisis recurrentes de una triada:
- Acúfenos.
- Vértigo.
- Hipoacusia: recuerda es la única enfermedad que cursa con Síndrome vestibular periférico con hipoacusia.
2- Tratamiento: se utiliza cada vez más la aplicación intratimpánica de gentamicina.
Ideas claves sobre el neurinoma del acústico
1- Debuta habitualmente por síntomas auditivos: descartar siempre, ante toda hipoacusia neurosensorial y unilateral.
2- Su método de diagnóstico de elección es la RM con gadolinio.
3 Recuerda su asociación con la neurofibromatosis tipo 2.
Ideas claves sobre traumatismo craneal cefálico con síntomas relacionados con el oído
1- Ante todo traumatismo craneoencefálico con síntomas relacionados con el oído, se debe descartar mediante otoscopia y TC una fractura de hueso temporal.
2- Es importante conocer las nuevas clasificaciones que son más prácticas para el manejo y tratamiento:
• afectación o no de la cápsula otica, parálisis facial inmediata o diferida.
3- Si existe afectación laberíntica: vértigo, hipoacusia neurosensorial, la fractura es transversal.
4- Si hay afectación de oído medio y externo: otorragia, hipoacusia de transmisión, perforación timpánica, la fractura es longitudinal o timpánica.
Diferencia entre parálisis facial periférica y parálisis facial central
1- La parálisis facial periférica se diferencia de la central no sólo por la afectación motora de la rama superior.
• Sino que también se diferencia porque, en la periférica, se asocian otros síntomas no motores: disgeusia, algiacusia, hiposialia.
2- Hay que recordar que la parálisis facial central parece menos grave, ya que respeta la musculatura frontal.
3- Las parálisis faciales de causa traumática se asocian a las fracturas del hueso temporal, sobre todo en las que afectan a la cápsula otica.
4- Las otitis que pueden destruir hueso: colesteatoma y otitis externa maligna, pueden producir parálisis facial.
5- El herpes zoster otico o síndrome de Ramsay-Hunt, además de afectar al nervio facial y producir una parálisis facial de mal pronóstico con otalgia y vesículas en el área de Ramsay-Hunt, puede afectar al VIII par craneal causando: vértigo, hipoacusia neurosensorial.
