Patologia colecistului si cailor biliare Flashcards
Colelitiaza def
- prezenta de calculi in vezica biliara sau caile biliare intra‐ sau extrahepatice
- una dintre cele mai frecvente afectiuni gastrointestinale
- prevalenta: 10‐30% din populatia adulta
- 70‐80% dintre cazuri =asimptomatici (purtatori)
Etiopatogeneza si factori de risc litiaza colesterolotica
A. Litiaza biliara colesterolotica:
Etiopatogeneza:
Factori de risc:
predispozitie genetica
obiceiuri alimentare (regim hipercaloric; exces de grasimi animale/ glucide)
sex feminin (2‐4x mai frecv. prin estrogeni, sarcinile‐ staza veziculara, anticonceptionale)
varsta (dupa decada 4‐5, cu max. decada 7‐8)
curele de slabire rapida, post prelungit
hiperlipoprot. IIb,IV (prin supraprod. de Cst)
afect. asociate – DZ, obezitate, afect. ileon terminal, rezectii ileale extinse (perturbarea circ.
enterohepatic al AB) malformatii ale VB, rezectie gastrica sau vagotomie ( prin staza biliara)
patogeneza: = defect de solubilizare a colesterolului
bila contine 3 clase lipidice majore
Acizi biliari (AB),Fosfolipide,Colesterol (Cst)
Cst se afla dizolvat in bila sub forma de micelii din AB si fosfolipide
daca raportul AB+ fosfolipide/colesterol (indice litogen) scade prin suprasaturarea bilei in Cstl =precipitarea
Cst
in afara miceliilor, Cst se afla si sub forma de vezicule; prin ↑Cst sau ↓AB acestea devin nestabile si se
agrega sub forma de cristale de Cst
Alt efect litogen= ↓ AB (prin sinteza hepaƟca deficitara sau circuit enterohepaƟc intrerupt)
Hipomotilitatea VB= staza biliara contribuie la modif. calit. si cantit. a bilei‐ evacuare inef. a cristalelor de Cst
Litiaza biliara pigmentata
B) Litiaza biliara pigmentara
Factori de risc:
an. grupuri etnice Extremul Orient, in mediul rural
varsta avansata hemoliza cronica prin pp.bilirub. libere
ciroza hepatica modif. comp. bilei (prin alterarea metab. hepatice) + hemoliza cronica infectii ( E. Coli)
infestatii parazitare (ascaridoza)
* patogeneza: c. pigmentari negri‐ bil. neconjugata, formata in exces in anemii hemol., pp. cu Ca saruri de
bilirubinat de Ca, foarte putin solubile, care prin agregare formeaza calculi
Colelitiaza morfo
- numar diferit de calculi (1‐peste 100)
- dimens. diferite (de la cativa cm la microcalculi /namol biliar)
- calculii colesterolotici in general mari, rotunzi, in numar redus, de culoare alb‐galbuie, radiotransparenti
- calculii pigmentari de dimensiuni variabile, de culoare brun‐neagra, evt. de consistenta mai redusa
- calculii micsti cei mai frecventi (80%)
- localizare: cel mai frecvent in colecist, evt. in coledoc; rar in caile biliare intrahepatice
Colelitiaza tablou
70‐80% asimptomatic
sindr. dispeptic biliar
colica biliara = durere intensa, la 3‐4 ore dupa un pranz colecistokinetic, chiar si noaptea, de obicei continua,
intensitate dif., durata pana la 1‐2 ore, localizata in Epg. si Hpc. dr., iradiere in omoplat, se accentueaza in
clinostatism stang sau inspir profund, poate fi insotita de greata, varsaturi, subfebrilitati
semnul Murphy (palparea VB dureroasa in inspir profund)
inclavarea calculului in canalul cistic‐ hidrocolecist (palparea colecistului ca o format. piriforma), chiar
piocolecist (formatiune mai flu conturata, impastata, foarte sensibila + febra de tip septic, frisoane)
inclavarea in CBP colici subintrante, cu durata ↑ + icter, febra, frisoane (angiocolita‐ durere, febra, icter)
Colelitiaza dg
- clinic: colica biliara
- biologic: HLG (leucocitoza cu neutrofilie), probe hepatice (uneori sdr de hepatocitoliza), sdr de colestaza,
amilaza, lipaza uneori crescute in obstr. duct pancreatic - imagistic:
– ecografic imagine hiperecogena, cu con de umbra
– radiologic ‐ CPER
– colangiografia RM (colangioRM)
– CT
– Colangiografie transhepatica percutana‐ la cei la care CPER este dificila
Colelitiaza dg dif
- colica renala dr.
- apendicita acuta
- ulcer g‐d
- pancreatita acuta
- colangiocarcinomul
- cc de vezica biliara/cc. pancreatic
- nevralgie abdom. parietala
- pneumonie bazala dr
- infarct miocardic acut
- Evolutie imprevizibila
– asimptomatica
– simptomatica evolueaza cu colici frecvente
– evt. complicata severa; rezolvarea chirurgicala e obligatorie
Colelitiaza complicatii
- infectioase cele mai frecvente ‐ colecistita acuta si angiocolita
- mecanice:
* Hidrops vezicular = distensia VB prin inclavare de calcul pe canalul cistic; la palpare: VB destinsa, piriforma;
continutul poate fi steril/ inf.
* Icter obstructiv consecutiv obstructiei prin calcul a CBP
* Ileus biliar obstructie intestinala prin calculi mari; initial apare ca o colica biliara prelungita (colecistita
acuta); apoi o perioada de ameliorare de cateva ore (fistulizarea si migrarea calculului) durere abdominala
acuta, sistarea tranzitului - leziuni cronice ( inflamatorii): colecistita, colangita, papilo‐oddita
- cancerul VB
- hepatita reactiva
- pancreatita acute
Colelitiaza trat si profilaxie
- Tratamentul colicii biliare:
* ‐ igieno‐dietetic: repaus la pat regim hidric‐zaharat, apoi de crutare comprese calde/reci caz hidrops
* ‐ patogenetic: spasmolitice ‐ anticolinergice (atropina, scopolamina) ‐ miorelaxante (papaverina) antialgice
(algocalmin, piafen, chiar mialgin); nu se administreaza antialgice majore in complicatii infectioase; nu se
administreaza morfina antiinflamatoare inhibitoare de PG (indometacina) - Tratamentul litiazei veziculare simptomatice:
* disolutia medic. a calculilor (litoliza): AB pentru calculii mici de Cst, necomplicati; efect la 40‐50%; acid
chenodeoxicolic (Chenofalk) 15 mg/kgc/zi sau acid ursodeoxicolic (Ursofalk) 10 mg/kgc/zi timp de 1‐2 ani;
ef.sec: diaree, citoliza hepatica; recurenta mare (50% in 5 ani); cost↑
* litotripsia extracorporeala: fragmentarea calc. prin unde de soc focalizate, generate prin diverse sisteme
(electrohidraulice, piezoelectrice, electromagnetice); fragm. sunt eliminate spontan /trat.medic. litolitic;
recurenta destul de mare; putini pacienti indeplinesc conditii optime (calcul unic, de colesterol, sub 3 cm)
* !colecistectomie: pref.laparoscopic; uneori urgenta (gangrena, perforatie/iminenta de perforatie a VB) - Tratamentul litiazei CBP: si daca este asimptomatica;
‐ preferabil prin CPER (sfincterotomie a sf. Oddi + extragerea calculilor); complicatii: hemoragie, pancreatita,
angiocolita, perforatie;
‐ daca esueaza litotripsie de contact (electrohidraulica /laser) sau extracorporeala / tratament medicamentos de
disolutie;
‐ coledocotomie si extragerea calculilor
Profilaxie
* primara: combaterea stazei biliare (3‐4 mese regulate/zi, cu alim. colecistokinetice; medicatie coleretic‐
colagoga, reducerea aportului lipidic la obezi, ↑ alimentaƟei cu fibre vegetale,cure de slabire in mod treptat
* secundara: trat. medic/chirurgical dupa prima colica
Colecistita acuta
- Inflam. ac a perete VB‐ cea mai frecventa complicatie a LB (urgenta chirurgicala)
- 50% suprainfectie secundara (febra 38‐40°C, frison, cefalee, durere – colica bil‐ persistenta > 6 ore),vars.
bilioase, VSH↑,leucocitoza cu PMN↑ - Semnul Murphy relativ specific
Ecografia: perete colecistic ingrosat, “dublu contur”, lichid pericolecistic, continut (calculi, namol biliar
Tratament CA - In functie de severitate si comorbiditati
- Colecistita severa: spitalizare, hidratare iv, repaus alimentar total, punga cu gheata, antibiotice
(metronidazol+cipro/cefalosporine gener 2,3 sau ampi‐sulbactam,) antiinflam (inhib.de COX,
indometacin),simpt:antispastic, antialgic, antiemetic - Colecistita usoara: direct colecistectomie laparoscopica (ideal in 72 ore)
- Afectare multiorganica: drenaj percutan apoi colecistectomie (la 6 sapt.)
- Episoade repetate de CA, inflamatie cronica (calculi + sludge) – colecistita cronica; necesita colecistectomie.
Angiocolita
- = afect.inflamatorie ac/cr a arborelui biliar
- Asociaza: obstructie biliara + infectie supurativa a arborelui biliar
- 6‐9% din cei cu litiaza biliara – colangita acuta
- Obstructia (litiaza/tu CBP,stenoze, parazitoze, anom cong.) determina infectia bilei
- Clinic:‐ triada Charcot (durere, icter colestatic, febra preced de frison)
- Forme: A.catarala‐ se remite dupa 2‐3 sapt de trat
- A.supurata(purulenta)‐ severa, stare septica
- A.uremigena‐ cu IRA dat soc si retentie saruri bil
- A.recurentiala – caz stenoze, insuf Oddi, fistule
Diagnostic: leuc,VSH , citoliza, colestaza, hemoculturi (frecv. gram‐negativ aerobi, anaerobi si enterococci) - Ecografia/ecoendo/CT –identif calculi bil, modif parietale, identif. complicatii (abces hepatic, colectii)
- CPRE‐ gold standard‐ decompr CB prin drenarea puroi
Complicatii: microabcese hep, septicemie, insuf.hep, IRA
Tratament:
A. catarala‐ antibiotic –fluorochinolone/asoc, reechil HE
A.supurata/ictero‐uremigena‐ interventie de urgenta
In staza biliara ‐CPRE cu sfincterotomie +/‐ stent in CBP ptr preven. reobstr.
Chirurg ‐ dezobstr.CBPcu drenaj bil.
Cancerul de vezica
Cele mai frecvente:
1. Carcinomul de vezica biliara
2. Colangiocarcinomul
3. Adenocarcinomul de ampula Vater
CANCERUL DE VEZICA BILIARA
* Locul 5 din cancerele gastrointestinale
* 2,5/100 000 locuitori
* Afectare mai frecventa la varstnici
* Afectare 3X>femei
* 80‐90%din bolnavi au calculi (litiaza‐factor de risc)
* 80% adenocarcinoame, restul, scuamoase si microcelulare
Etiopatogeneza
* litiaza biliara: persistenta indelungata a calculului in colecist, mai ales cu dimensiuni mari iritatia cronica a
mucoasei veziculare, refacerea repetata a epiteliului, malignizare
* femei‐susceptibilitatea genetica: indience din SUA, America Centrala si de Sud
* factori de mediu: industria cauciucului, de automobile, textila, extractiva
* calcifierea extinsa a peretelui vezicular vezicula de portelan
* polipii adenomatosi ai colecistului
Tablou clinic
* asimptomatic ‐ (descoperit intamplator la o colecistectomie)
* durerea apare la litiazicii simptomatici si nu atrage atentia (dg. tardiv)
* greata, varsaturi, inapetenta
Examen obiectiv:
* masa palpabila cu suprafata neregulata, consistenta cartilaginoasa
* hepatomegalie, ascita, icter (manifestari tardive)
Diagnostic.Tratament.Profilaxie
* Imagistic:
– ecografia, CT ingrosare localizata a peretelui VB, masa ecogena proeminenta in lumen; calculi in VB,
calcifiere difuza a peretelui VB
– IRM
* Tratament
– 80% sunt inoperabili; 1‐5% din cei operabili supravietuiesc la 5 ani
– Stadiul precoce – 0 si I ‐ colecistectomie laparoscopica
– Stadiul II, III, IV, ‐ colecistectomie extinsa cu exereza hepatica adiacenta si gg.
– Chimioterapia si radioterapia ‐ ineficace
– In caz de chimio: 5‐fluorouracilul
* Profilaxia
– Litiaza simptomatica‐ colecistectomie
– Vezicula de portelan, polipii de dimensiuni mari se extirpa profilactic (risc de malignizare)
Colangiocarcinomul
Tumora rara – 1/100 000 locuitori
* Varsta: 50 – 70 ani
* 60 ‐80% situate in vecinatatea portei hepatice (tumora Klatskin)
* 20% caile biliare distale
* 5% intrahepatice
* 90% determina icter obstructive
Clinic
* necaracteristic: greata, varsaturi, inapetenta, rar durere
* icter fara durere (cel mai important semn clinic), progresiv
* Examen obiectiv: hepatomegalie cu consistenta crescuta +/distensia colecistului
Diagnostic
* Biologic
* sdr de colestaza ,CA 19‐9 si CEA ↑ dar fara specificitate
* Imagistic:
* ecografia: dilatarea CB intrahepatice fara dilatarea CBP, absenta calculilor;
* colangiografia invaziva percutana transhepatica
* endoscopica retrograda dg de certitudine: ingustarea abrupta a CBP cu dilatare marcata a CB intrahepatice si
extrahepatice prestenotice
* Colangiopancreatografia RMN
* CT
* Ecoendoscopia cu biopsie – pt. T. distale
Tratament
* extirparea tumorii rar posibila
* carcinomul intrahepatic rezectie hepatica
* tu. Klatskin extirpare cu rezectie hepatica locala
* carcinom 1/3 medii a CBP extirpare + colecistectomie + hepaticojejunostomie + limfadenectomie
* carcinomul 1/3 distale rezectie duodeno‐pancreatica ‐ rezolvarea stazei biliare (daca extirparea e imposibila)
previne insuficienta hepatica
* anastomoza bilio‐intestinala sau drenaj endoscopic (protezare) sau percutan; Stent endoscopic paliativ
* Terapia fotodinamica asociata stentarii ‐ efect simptomatic superior
* Chimioterapia nu este benefica
* radioterapia paleativa poate fi utila
Adenocarcinomul ampulei lui Vater
- Ampula lui Vater poate fi invadata de o tu. duodenala (carcinom periampular) sau poate fi sediul unei tu.
primitive (adenocarcinom, carcinoid) - Incidenta: 2,9/1 milion loc.
- Factori de risc: Polipoza adenomatoasa familiala si sdr. Peutz‐Jeghers
Morfopatologie - Macroscopic: infiltrative, stenozante, exulcerate, polipoide
- Microscopic: structura de adenocarcinom
- Metastazeaza prin ggl. limfatici si se dezvolta prin extensie spre organele vecine
Tablou clinic - icter obstructiv
- prin friabilitatea tu. detasarea de fragm. si ameliorarea temporara a drenajului biliar cedarea icterului
- ampulom invaziv icter progresiv; alterarea starii generale, anemie, angiocolita, pancreatita
- hemoragii digestive oculte
Diagnostic
‐ radiologic enteroclisma: imagine lacunara la nivelul papilei - endoscopic precizeaza dg. (vizualizeaza tu. + biopsie)
- CPER cea mai sensibila metoda
- Prognostic nefavorabil: supravietuire de 20% la 5 ani mai bun pt. carcinomul sub 2 cm, fara adenopatii reg.
Tratament - rezectia chirurgicala – fezabila la 85% din diagnosticati‐ rezectie extinsa‐duodeno‐pancrearectomie
- Rezectia endoscopica a tu.papilare mici – la cei cu risc operator crescut
- Protezare endoscopica‐ pt.cei inoperabili
- CT, RT sunt ineficace
