Hepatitele Flashcards
Def
Procese necro‐inflamatorii şi fibrotice hepatice cu o evoluţie
de peste 6 luni
Etiologie
virusul hepatitic B
virusul hepatitic D
virusul hepatitic C
virusul hepatitic E (la imunocompromiși)
virusul hepatitic G
alcool
steatohepatita non‐alcoolica
autoimună
boala Wilson (deficit de ceruloplasmină)
deficitul de alfa 1 antitripsină
cauză medicamentoasă (oxifenisatinul, izoniazida,
nitrofurantoinul, alfa‐metildopa, etc.)
neprecizată (criptogenetică)
Diagnostic
clinic – frecv. asimptomatic, s. astenoadinamic, dispepsie, hepatalgii;
ob: hepatomegalie, splenomegalie ±icter, s. endocrin(steluţe),
s.hemoragipar, manif. cutanate (VHC)
biologic – sindrom de citoliză
etiologic – markeri virali, autoimuni, M etc.
ecografie
evaluarea neinvaziva a fibrozei
Elastografie: FibroScan (transient elastography), Shear Wave
Fibromax
histologic – PBH
‐ încadrarea histologică
‐ prognostic
‐ elemente diagnostice
Stadializare histo
- prin PBH fragment bioptic fixare şi colorare cu HE sau
coloraţii speciale
Descierea şi cuantificarea leziunilor
scorul Knodell:
‐ N – necroză (0‐10)
‐ L – leziune (0‐4)
‐ I – inflamaţie portală (0‐4)
‐ F – fibroză (0‐4)
‐ activitatea necroinflamatorie – grading (gradare)
‐ evaluarea fibrozei – staging (stadializare) –
F0 =abs. fibrozei, F4 = ciroză
HBV Epidemio
EPIDEMIOLOGIE: 240 mil. infectate cronic (2017); Asia, Orientul
Mijlociu, Africa – zone endemice HBV
‐ România – preval. intermediara 5,4‐5,6% (2010)
‐ peste 686000 decese dator CH și/sau HCC (2013 EASL)
‐ rezervorul natural
– persoanele infectate
‐ virusul existând în sânge, salivă şi alte secreţii
“ONCE HBV ALWAYS HBV (cccDNA)”
(covalently closed circular DNA)
HBV Transmitere
A.Orizontală
‐ parenteral sau percutan (ace, transfuzii)
‐ contact sexual (sperma, secretie vaginala)
B. Verticală ‐ perinatală
Susceptibilitate genetica‐ expresia genei TNFSF9 (si a altor gene)
care codifica proteina CD137L‐ semnificativ crescuta la pacientii
cu Hep cr virala B
HBV Structura
‐ CORE (nucleocapsida): în hepatocit
ADN parţial dublu catenar, monocatenar
ADN polimerază
Ag HBc –clivare enzimatică Ag HBe – circ.
‐ ÎNVELIŞ EXTERN (anvelopa) – Ag HBs (glicoproteină) – ramâne
extracelular
HBV Markeri serologici
- Ag HBs–marker de infecţiozitate ac./cr.(persist>6L)
‐Anti HBc - IgM semnif. inf. Ac
- IgG* – vindecare (marker de trecere prin boală) sau inf. cr.
cu virus B - Ag HBe – antigen de replicare↑şi infecţiozitate
‐Anti HBe – nivel ↓ de replicare şi infecţioz., mutant
‐Anti HBs– imunitate fata de inf. VHB (vindecare sau postvaccinare)
‐ADN VHB – replicare virală (tehnică PCR)
*IgG anti‐HBc+antiHBs – infectie în antecedente cu virus B
*IgG anti HBc+Ag HBs – infectie cronică cu virus B
HBV Forme
Forme:
‐ hepatită cr. cu Ag. HBe pozitiv (v. sălbatic)
‐ hepatită cr. cu Ag. HBe negativ (80% în România) (v.
mutant în reg. core)
Obs: Infecție cronică cu AgHBe negativ (denumire veche‐purtător cr.
inactiv de Ag. HBs) (ALT normala, ADN‐VHB sub 2000UI/ml, AgHBs+,
AgHBe‐, Anti HBe+, fără afect hep) – posibilă oricând reactivare a bolii !
HBV Tablou clinic
şters, frecvent asimptomatic
- descoperire întâmplătoare
- s. neurasteniform/acuze dispeptice
- hepatomegalie, splenomegalie
- mialgii, artralgii rush,GN, vasculite, poliarterita nodoasa (AgHBs‐
Atcanti HBs)
‐moment infectant din anamneză (ch, stoma, toxicomani, endemie VHB
etc.)
HBV Tablou biologic
‐ sindrom hepatocitolitic (2‐3xN)
- sindrom inflamator (γ globuline crescute)
- sindrom hepatopriv – puţin modificat
- sindrom bilioexcretor – rar
- marker virali
Ag HBs, Ag HBe, ADN VHB, anti VHD
‐stadializarea/ evaluarea fibrozei – PBH, metode neinvazive
HBV tratament
Măsuri generale – alcoolul contraindicat
Dieta‐ completă, echilibrată, fara restrictii
medicamente hepatotrope
vaccinarea membrilor anturajului
medicaţia antivirală
Agentii de prima linie
interferon pegilat alfa
analogi nucleoz(t)idici (entecavir si tenofovir)
HBV poz si neg
HEPATITA CRONICĂ CU VHB CU AgHBe POZITIV
* biochimic:
ALT ≥2 x N
* virusologic:
AgHBs pozitiv ;
AgHBe pozitiv şi antiHBe negativ;
IgG antiHVD negativ;
ADN‐ VHB ≥ 20.000 UI/ ml.
* evaluarea fibrozei şi a activităţii necro‐inflamatorii prin PBH sau
Fibromax
HEPATITA CRONICĂ CU VHB CU AgHBe NEGATIV
* biochimic:
ALT ≥2 x N
* virusologic:
AgHBs pozitiv ;
AgHBe negativ şi antiHBe pozitiv;
IgG antiHVD negativ;
ADN‐ VHB ≥ 2.000 UI/ ml.
* evaluarea fibrozei şi a activităţii necro‐inflamatorii prin PBH sau
Fibromax
HBV Terapia conventionala
Hepatoprotectoare – ac. orotic, aspartic, vit. B – Aspatofort, etc.
‐Silimarina – stabilizator de membrană
‐Ac.ursodezoxicolic – citoprotector, imunomodulator, asupra s.
colestatic şi icteric
VACCINAREA:
‐vaccin recombinat cu o serie de 3 injectari de obicei
HDV
‐ cea mai severă formă de hepatită cronică
‐ virus defectiv (ARN)
‐coinfecţie sau suprainfecţie ‐purtătorii de HBV (5%)
‐calea de transmitere: parenteral/sanguină, sexuală.
‐evoluţie spre ciroză și HCC
HDV clinic si dg
Clinic: hepatită acută pe fondul unei hepatite cronice HBV,evolutie spre
cronicizare
Diagnostic:
- markeri serologici: AgHBs, AgHDV, antiHD, ARN‐VHD
‐teste funcţionale hepatice
‐histologia
HDV Tratament
Interferon pegylat alfa‐2a:
Doza recomandată: 180 mcg / săptămână
Durata terapiei: 48 săptămâni
Transplant hepatic – la cei cu b hepatica avansata
HCV
- cunoscut din 1990 (anterior hepatită nonA nonB)
‐rată de cronicizare foarte înaltă 50‐80%
‐20‐30% din cazuri evoluează spre ciroză
‐ARN virus ce conţine anvelopă lipidică şi nucleocapsida (ARN‐HCV)
‐prezintă 6 genotipuri (genotip 1b)
‐intervine prin mecanism citopatogen direct şi prin mecanism mediat
imunologic
Transmitere: - parenterală: transfuzii, hemofilici, hemodializaţi, toxicomani,
transplantul de organe, manevre chirurgicale, stomatologice etc
‐sexuală
‐verticală
‐calea intrafamilială nonsexuală
Sursa de infecţie: omul bolnav
Receptivitatea populaţiei‐ generală
HCV Tablou clinic
‐şters sau absent cel mai frcvent
‐sindrom neurasteniform, fatigabilitate, inapetenţă, mialgii, dureri în
hipocondrul dr
‐icter, hepatosplenomegalie
HCV Manif extrahep
‐ purpură trombocitopenică, artralgii, crioglobulinemie mixtă, porfiria
cutanea tarda, tiroidită autoimună, glomerulonefrită membranoasă,
poliarterita nodoasa etc
HCV Ev paraclinica
‐etiologica: Ac anti HCV (ELISA, MEIA), ARN HCV (PCR).
‐ genotiparea
‐sindromul de citoliză, etc
‐ecografic: splenomegalie, etc
‐FibroScan, Fibromax, PBH,
‐evaluarea manifestărilor extrahepatice
HCV Ev complicatii
- hepatită cronică – ciroză hepatică (20%) – hepatocarcinom!
- genotipul 1b – evol. mai severă
‐manifestări extrahepatice: purpură, glomerulonefrită – IRC
‐asociere cu alte boli autoimune
HCV Trat
POZE
Hepatita autoimuna
- se caracterizează prin afectare hepatică cronică şi manifestări
imune sistemice; afectează predominent sexul feminin (4:1) - sugerată de aparţia unei suferinţe hepatice cronice la o pacientă
cu hipergamaglobulinemie, febră, artralgii şi markeri virali
negativi
‐etiopatogenie: datorită predispoziţiei genetice (HLA B8‐DR3 sau DR4)
sau unui factor exogen (v. rujeolic), self‐ul devine non‐self
TABLOU CLINIC:
- mai zgomotos decât la hepatitele cronice virale
‐debut la o femeie tânără cu astenie, febră, artralgii, icter (80%), rash,
hepato±splenom
‐manifestări imune: tiroidită, amenoree, anemie hemolitică autoimună,
glomerulonefrită cronică, purpură trombocitopenică, poliartrită
reumatoidă, etc
EO‐ depinde de statusul clinic al bolii, de la complet normal la semne si
simptome de boala hepatica cronica +/‐ HTP
TABLOU BIOLOGIC:
- sindrom de citoliză,↑moderat BT, FA
‐hipergamaglobulinemie
‐modificări imune – autoantcorpi:
‐ ANA – anticorpi antinucleari
‐ SMA – anticorpi antimuşchi neted
‐ anti LKM1 (liver/kidney microsomal antibody type1)
‐ anti SLA/LP (soluble liver antigen/liver pancreas antibodies)
‐examen histologic
DIAGNOSTIC POZITIV: HA – TIPURI:
‐ tip1: ANA, SMA sau anti SLA/LP (cea mai frecventă, 90%)
‐ tip2: anti LKM1 (10%, la copii, severă)
‐tip3: anti SLA/ LP, frecvent AcAnti Ro52 (foarte rară)
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:
‐hepatite cronice virale
‐hepatite cronice medicamentoase
‐boala Wilson (ceruloplasmina↓,cupremia↑)
‐deficit de α‐1 antitripsină
‐hepatopatia cronică alcoolică
‐ciroza biliară primiƟvă (atc. anƟmitoc.,prurit,↑↑↑FA)
TRATAMENT:
- CORTICOTERAPIA: se începe cu Prednison 30‐60 mg/zi pentru
câteva săpt., până la scăderea ALT/AST, apoi ↓ cu 5 mg/S. până la
o doză de întreţinere minimă (10‐15 mg/zi) cu care se continuă
minim 6 luni, până la remisiunea completă
‐IMUNOSUPRESOARE: Azatioprina 50‐100 mg/zi singură sau în asociere
cu Prednison
