Pancreatita cronica Flashcards
Def
DEFINIŢIE: o afecţiune inflamatorie cronică a pancreasului, caracterizata prin modificari
morfologice ireversibile si cu evoluţie progresivă către distrucţie pancreatică exocrină şi
endocrină, mergând spre insuficienţă pancreatică
Incidenta: 8,2 /prevalenta 27,4 la 100000 loc (SUA)
Etiologie
60-70% alcool, 20-30% idiopatice, 10% cauze rare
Alcoolismul cronic - cea mai importantă cauză a PC
◦ necroptic > 45% din alcoolici prezentau modificari morfologice de PC, în absenţa
semnelor clinice de boală
◦ doza toxica de alcool pur
- peste 60-70 ml alcool/zi la barbat
- peste 40 ml alcool/zi la femeie.
◦ durata consumului - 10-20 de ani de “heavy drinking”
◦ unii pacienţi pot prezenta concomitent leziuni de tip hepatopatie etanolică
(steatoză, hepatită alcoolică sau chiar ciroză hepatică etilică)
Fumatul- conduce la dezvoltarea rapida a calcificarilor,creste risc cc
Etiologie continuare
Idiopatica – unele evidente sugereaza mutatii genetice proteice
Obstrucţii ductale (pancratita obstructiva) date de:
◦ lez. după pancr. ac. severă (pancreatită postacută)
◦ traumatisme pancreatice
◦ tumori pancreatice
◦ Disfunctii oddiene
◦ proc.inflam/infiltr. duodenale cr.-Crohn duodenală, tbc, limfoame
◦ anomalii congenitale de tip “pancreas divisum” (insuficienta fuzionare a ductelor
embrionare)
Pancreatita ereditară – transmitere AD
Hemocromatoza – diabetul bronzat
Pancreatita autoimuna –descrisa recent, asociata cu cresterea serica a IgG4
Secundara b autoimune: CBP, CSP, sdr Sjogren, acidoza tubulara renala
Idiopatică
Alte cauze: Hipercalcemia – în hiperparatiroidism; Hlipidemia (frecvent tip I si V);
medicamentosa; Malnutriţia – PC tropicală în India
patogenie
Alcoolism cronic suc pancreatic cu exces de proteine (prot GP2) precipită dopuri
proteice
◦ obstrucţia ductelor mici pancreatice, cu activarea retrogradă a enzimelor
pancreatice
◦ prin impregnare cu carbonat de calciu calculi
alterarea secreţiei de litostatină (care împiedică nucleerea şi precipitarea cristalelor
de Ca CO3 din sucul pancreatic
↑conc.lactoferină în suc pancr. (form. pp. proteice), ↓bicarbonat, citrat (fav. pp. săruri
de Ca)
Obstrucţii rupturi, dilatări ductale activarea enzimelor fibroze
periductale noi stenoze distrucţii tisulare calcificări
Anatopat
Macroscopic:
◦ pancreas mic, dur
◦ rar hipertrofic, pseudotumoral
Microscopic:
◦ fibroză, atrofia lobulilor, infiltrat limfoplasmocitar în jurul acinilor
◦ ducte dilatate neuniform, cu dopuri proteice
◦ eventual calculi wirsungieni
◦ leziuni nervoase (infiltrat inflam. perineural) si vasculare
Tablou clinic
Durerea abdominală (80%)– simptomul dominant
◦ epigastrică, periombilicală, uneori “în bară”, irad. rebord costal stg., posterioară
(D10-D12)
◦ trenantă (zile), supărătoare, mai rar ocazională, adesea intensă,
cvasipermanentă, invalidantă, poz. genupectorală
◦ declanşată de alimentaţie,alcool (12-48h), prin stimularea secreţiei enzimatice
◦ în 10-20% din cazuri, durerea lipseşte
Icter obstructiv – prin compresia capului pancreatic pe CBP
Insuf pancreatica exocrina -malabsorbţie cu steatoree scaune voluminoase, păstoase, cu
miros rânced, întotdeauna însoţită de deficit ponderal
Insuf pancreatica endocrina (DZ secundar) – 50-70% din PC calcifiante; scadere
ponderala, polidipsie, poliurie, cetoacidoza
Examen obiectiv – de obicei nerelevant
◦ durere la palpare în abdomenul superior, sensibilitate în pct. Mallet-Guy sub
rebord costal stg (proiecţia cozii)
◦ eventual se poate palpa un pseudochist mare
◦ revărsat pleural sau peritoneal, edeme hipoproteinemice
Diagnostic
- Teste pentru structura si functia pancreasului
a. Biologic
Creşterea amilazemiei, amilazuriei, lipazei serice
◦ uşoară sau moderată, < decât în PA
◦ in stadiile tardive normale (fibroza semnificativa a ţesutului pancreatic)
Pt factori cauzativi: Ca, TGL
Daca nu sunt elucidati factorii cauzativi obisnuiti atunci: mutatii genetice pt tripsinogenul
cationic si CFTR
2. Teste din scaun
Steatoree- prezenta doar in stadiile avasate
◦ test cantitativ - > 7g lipide pierdute prin scaun/zi
◦ test semicantitativ – coloraţia scaunului cu roşu de Sudan
Chemotripsina fecala si elastaza fecala !- sub 200 mg/g sugest ptr insuf. pancreatica
Hiperglicemie sau
TTG alterat
3. Evaluare imagistică
a. Radiologia – Rgr abdominală pe gol, centrată pe pancreas calcificări pancreatice (în 30%
din PC calcifiante)
b. Ecografia – cea mai uzuală metodă de dg în PC avansate
◦ contur boselat,neregulat, modificări dimensionale
◦ calcificări pancreatice difuze
◦ heterogenitate pancreatică (aspect inomogen)
◦ dilatarea ductului Wirsung peste 3 mm 10-15 mm
◦ calculi wirsungieni (im. hiperecogene cu umbră post.)
◦ pseudochiste pancreatice (im. transsonice cu dim. variabile)
c. Tomografia computerizată
◦ metodă exactă şi fidelă de diagnostic şi urmărire a PC
◦ indicată pt. evaluarea iniţială sau acolo unde ecografia nu este tranşantă
◦ vizualizează chiar calcificări minore, la pacienţi obezi sau meteorizaţi
superioară ecografiei (dar la un preţ >)
d. Pancreatografia endoscopică retrogradă (CPER) –cand pac necesita trat endoscopic!-
vizualizeaza cu cea mai mare acuratete sist ductal pancreatic
◦ utilă şi în cazurile precoce de PC
◦ Wirsung neregulat, cu stenoze şi dilatări, calcif/chiste pancreatice
e. Ecoendoscopia– utilă şi fidelă în dg PC, forme moderate si severe! +FNA dg dif cu tu;
+elastografia
f. Colangiopancreatografia cu RM ! De electie !– sigura, rapida, neinvaziva, foarte utila in
planificarea interventiilor chirurgicale sau endoscopice
Dg continuare
- Teste secretorii pancreatice- pt fctia exocrina
Testul Lundth – dozarea enzimelor pancretice în sucul pancretic obţinut prin tubaj
duodenal (lipaza, tripsina şi amilaza), după stimulare alimentară
Testul cu secretină –cel mai bun intre testele functionale;,dar necesita intubarea
stomacului si duodenului si aspiratie continua a secretiilor pancreatice dupa stimularea
secreţiei cu secretină, sau secretină-ceruleină
◦ la N volumul secretor şi secreţia de bicarbonat
◦ în PC, ambele sunt scăzute
Testul PABA – administrarea unui polipeptid ataşat la PABA (acid paraaminobenzoic).
Sub influenţa chemotripsinei peptidul se desface de PABA, care se resoarbe şi de elimină
prin urină
◦ scăderea eliminării PABA semn indirect de suferinţă pancretică
Testul pancreolauril – substrat lipidic, marcat cu fluoresceină
◦ sub efectul esterazelor pancreatice, fluoresceina e desfăcută şi se elimină urinar
unde poate fi dozată; este mai precis ca elastaza fecala dar necesita colectarea
urinei pe 3 zile - Testare genetica- mutatii genei CFTR (gena conductantei membranare din fibroza chistica),
PRSS-1 (Human Cationic Trypsinogen gene) (, SPINK-1(serine protease inhibitor Kazal 1
gene=g.inh pancr de tripsinogen) caz susp pancr idiopatica/ereditara
Clasificare
Forme clinice:
◦ PC cu durere (intermitentă sau continuă)
◦ PC asimptomatică
Forme anatomopatologice:
◦ PC obstructivă – cu dilatare importantă de duct Wirsung
◦ PC calcifiantă – predomină calcificările din parenchim
◦ PC mixtă – cu calcificări şi dilatări ductale
Evolutie
Cronică, cu pusee de exacerbare
La început, uneori asimptomatică, în timp simptomatică, cu cel mai important semn –
durerea
Oprirea totală a consumului de alcool poate avea efect benefic asupra durerii, dar nu
totdeauna
În timp, apar maldigestia, malabsorbţia, cu denutriţie secundară
Complicatii
Insuficienta pancreatica endo si exocrina
Pseudochistul pancreatic – uneori compresiv
Abcesul pancreatic – prin suprainfectarea pseudochistului
Ascita pancreatica (recidivantă)
◦ bogată în amilaze
◦ nu foarte abundentă
◦ serocitrină sau hemoragică
Fistule pancreatice
Icterul obstructiv – prin comprimarea CBP de capul pancreatic hipertrofic ( dg.
diferenţial dificil cu neoplasmul cefalic pancreatic)
Tromboza venei splenice sau a venei porte – prin inflamaţia de vecinătate
Adenocarcinom pancreatic
Tratament
Dietetic:
◦ suprimarea completă şi definitivă a consumului de alcool, fumat
◦ evitarea meselor abundente, bogate în lipide şi proteine
◦ în episoadele de PA pe fond de PC repaus alimentar, alimentaţie parenterală,
sondă nazo-gastrică
Restaurarea medicamentoasa a digestiei si absorbtiei
◦ substituenţi enzimatici pancreatici
pentru abolirea steatoreei, creatoreei, normalizarea G
preparate cu conţinut mare de lipază (Kreon, Festal, Digestal) chiar în
absenţa malabsorbţiei
când există malabsorbţie, minimum 30.000-40.000 U lipază/masă
◦ trigliceride cu lanţ mediu, 40 g/zi (ulei de cocos) dacă maldigestia nu poate fi
coectată numai cu substituenţi enzimatici
Terapia durerii abdominale:
◦ analgezice la nevoie (Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral, amitriptilina,Fentanyl),
scăderea secr. pancreatice (IPP, blocanţi H2, octreotid)
◦ Blocarea ggl celiaci- in cazurile refractare la terapia medicam; injectare de alcool;
rata mica de succes; durerea reapare; tehnica in gen limitata cazurilor de cc
pancr
Tratamentul DZ
Tratament endoscopic
◦ Ptr stenoza papilara, stricture sau calculi ai duct pancretic, pseudochiste
Papilotomie
Dilatari/Extracţie de calculi din ductul Wirsung (ESWL in prealabil la
calculi mari)
Stenturi transpapilare
Pseudocistostomie transduodenala/transgastrica
◦ Tratament chirurgical
Cand exista o anomalie anatomica corectabila chirurgical (pseudochist,
fistula, abces, etc)
Pancreatectomie subtoltală sau totală
Tehnici de derivaţie sau decomprimare (pancreatojejunostomie laterală)
Drenaj de pseudochiste, duct pancreatic
