Cancerul gastric

Question 1

Epidemiologie

Answer 1

 La nivel monidal –locul IV ca frecventa intre cancere
 In RO‐ cea de‐a doua cauza de deces prin cancer, dupa CCR
 Prevalenţa variază mult în funcţie de zona geografică, în funcţie de obiceiurile alimentare
 Foarte mare în Asia de Est (Japonia), America Centrala si de Sud, Europa Centrala si de Est
 Frecventa joasa‐ America de Nord si Africa
 Raportul bărbaţi : femei = 3:2
 Frecvenţa creşte cu vârsta (vârsta medie de diagnostic peste 60 de ani)
 In raport cu localizarea anatomica: distal (non‐cardial, 80%) si proximal (cardial)

Question 2

Etiopatogenie

Answer 2

 Multifactoriala –predispozitie genetica si factori de risc (de mediu + stari premaligne)

Question 3

Factori de risc

Answer 3

 genul masculin
 fumatul‐ creste riscul cu 1,5‐1,6x
 obezitatea
 alimentaţia
 Carne roșie/peste conservate prin afumare/sarare; nitritii‐  incidenţa CG
 bogată în vitamina C (fructe şi legume proaspete)  incidenţa
 infecția cu Helicobacter pylori = oncogen de ordinul I (OMS)
 gastrită atrofică cu metaplazie intestinală, cu potenţial evolutiv spre displazie şi neoplazie
 Eradicarea sa în ţările avansate a determinat  incidenţei CG
 gastrectomia parțială‐ alterarea pH‐ului determina aparitia metaplaziei si displaziei gastrice; la peste 10‐15 ani
de la intervenţie
 Leziuni histologice preneoplazice‐ polipii adenomatoşi, displazia, atrofia, metaplazia intestinala
 boala Menetrier, anemia Biermer
 AHC de CCG – risc de 3Xmai mare la rudele de grd I
 factorii genetici‐ 10% sunt familiale:
 Mutatii genetice si sindroame ereditare cu predispozitie spre cc gastric (sdr. Li‐Fraumeni, polioza
familiala adenomatoasa, sdr Peutz‐Jeghers , cc colorectal ereditar nonpolipozic)

Question 4

Tablou clinic

Answer 4

 Polimorf
 Cel mai frecvent:
 Epigastralgie – postprandial precoce, care poate mima ulcerul, cedând la antiacide
 Apetit capricios  inapetenţă totală (refuzul complet de a consuma carne)
 Pierdere ponderală progresivă  caşexie neoplazică
 Mai rar:
 HDS (hematemeză şi/sau melenă)
 Sindroame paraneoplazice (tbflebite superf. recurente (s. Trousseau), dermatomiozită, acantosis nigricans, s.
nefrotic)
 Cancerul precoce
 De obicei asimptomatic sau cu uşoare simptome dispeptice – descoperire întâmplătoare

Question 5

Examen obiectiv

Answer 5

 Posibilă paloare datorită anemiei, febră (necroză tu.)
 În formele avansate, masă palpabilă epigastică
 hepato‐splenomegalie (meta), masă palpabilă în fund de sac Douglas prin extensie peritoneală
(s.Blumer), adenopatie supraclaviculară stg (s. Virchow/Troisier ), axilară anterioară stg.(ggl. Irish),
infiltrare ombilicală (nodul sister Joseph’s), meta ovariene (tu. Kruckenberg)
 Întotdeauna trebuie investigată o anemie, chiar şi uşoară, mai ales la vârstnici
 Simptome dispepƟce+de alarmă (↓G,vărsături,anemie)‐explorare !

Question 6

Diagnostic

Answer 6

 CLINIC +
 PARACLINIC
 Biologic
 HLG – 30%‐ anemie feriprivă moderată sau severă
 +/‐ disfunctie hepatica, tulburari electrolitice
 FA‐ crescuta poate indica meta hep
 Markeri tumorali
 CEA (↑ 45‐50% din cazuri), CA 19‐9 (↑20% din cazuri), CA 72‐4
 Ghidurile ESMO si NCCN‐ nu mentioneaza markerii tumorali in dg si prognosticul ccg
 ↑ nivelului seric dupa o intervenƟe chir (daca si preoperator au existat valori ↑ sugereaza
recurenta sau meta)
 Gastroscopia – metoda diagnostică de elecţie, permite:
 Vizualizarea leziunii, aprecierea caracterelor ei:
 Localizare, friabilitate, sângerare
 Preluarea de biopsii multiple, obligatorii pentru confirmarea histologică a diagnosticului

Question 7

Clasificarea endoscopica Paris

Answer 7

 3 subtipuri (superficial ‐ care prinde doar mucoasa şi submucoasa, fara musculara)
 Tip I – protruziv
 Tip II – superficial:
 IIa – supradenivelat
 IIb – plan
 IIc – deprimat
 Tip III – excavat

Question 8

Clasificarea Borrmann

Answer 8

 Borrmann
 Tip I – vegetant
 Tip II – ulcerat
 Tip III – infiltrativ exulcerat
 Tip IV – infiltrativ (linita plastică)

Question 9

Tehnici endoscopice de dg

Answer 9

 Videoendoscopia standard‐ dg facil al TU avansate, mai dificil dg TU precoce →
 Tehnici endoscopice noi‐ cromoendoscopia, endoscopia cu magnificatie, endoscopia cu imagine in banda
ingusta (NBI), autofluorescenta, endomicroscopia
 Ecoendoscopia‐ conform NCCN 2012‐ metoda de stadializare locoregionala preferata la pacientii fara boala
metastatica in asociere cu punctia fin aspirativa
 in cc incipient selecteaza cazurile pt tratament endoscopic (EMR, ESD)

Question 10

Dg paraclinic

Answer 10

 Ecografia abdominală :
 Metastaze hepatice
 Adenopatii perigastrice
 Masă epigastrică “în cocardă”
sugestivă pentru CG, obligatorie
verificarea endoscopică
 CT, RMN‐ torace, abdomen, pelvis: pentru extensia locala si la distanta, evaluarea raspunsului la trat si a
recurentelor
 Rgr pulmonara
 PET CT
 Bariu pasaj: Metodă depăşită pentru diagnostic,
nu diagnostichează formele incipiente
eficace în cancerele avansate

Question 11

Extensie

Answer 11

 Extensia CG se face:
 Directa, transparietala, precoce,
cu invadarea organelor vecine
 Colon transvers
 Corp pancreatic
 Limfatică
 Teritoriile de drenaj limfatic gastric
 La distanţă
 Hematologica
 Cel mai frecvent: ‐ ficat (40%) 
‐ plămân, peritoneu, măduvă

Question 12

TNM

Answer 12

 T – tumora cuprinde:
 T1 – mucoasa şi submucoasa
 T2 – musculara
 T3 – seroasa
 T4 – organele din jur
 N – adenopatia:
 N0 – fără invazie ganglionară
 N1 – invadaţi ganglionii
de vecinătate (până la 3 cm de tumoră)
 N2 – invazia ganglionilor la distanţă
(gg. supraclavicular , etc)
 M – metastaze:
 M0 – fără metastaze
 M1 – cu metastaze la distanţă

Question 13

Morfopat

Answer 13

 Macroscopic
 Aspect protruziv, burjonat
sângerând, tipic pentru CG
 Aspect ulcerat, margini neregulate, infiltrate, dure
 Aspect infiltrativ, difuz, întins al peretelui gastric  rigiditate (linita plastică)
 Microscopic
 Adenocarcinom cu
grad de diferenţiere variabil
 Cu cât e mai slab diferenţiat cu atât e mai agresiv
 Cel cu aspect histologic de “inel cu pecete”, deosebit de agresiv

Question 14

Complicatii

Answer 14

 Mecanice: obstr.cardială, mediogastr., antrală
 Hemoragii – acute sau cronice
 Perforaţia – peritonită
 Penetrarea – fistule gastro‐colice, pleurale, pericardice
 Complicaţii metastatice

Question 15

Prognostic

Answer 15

 Depinde de:
 extensia TNM
 tipul histologic – slab sau bine diferenţiat
 vârsta pacientului
 Supravietuirea la 5 ani (toate stadiile)‐ 28%SUA, 24‐27% Europa, >50% Japonia
 Supravieţuire foarte bună doar în cancerele incipiente– > 90% la 5 ani
 Intervenţia chirurgicală cu intenţie de radicalitate oncologică – posibilă doar în 1/3 din cazuri

Question 16

Tratament in fct de stadiu

Answer 16

 CCG incipient (limitat la submucoasa)
 Endoscopic:‐ Mucosectomia (EMR/ESD‐ piesa rezecată va fi examinată histologic în totalitate pentru a
verifica dacă excizia a fost radicală)
 Chirurgical – de elecţie at cand este posibil‐ gastrectomii standard si non‐standard
 In general gastrectomie totala cu limfadenectomie (cu eso‐jejunostomie)
 Esofagogastrectomie in cc de cardie si jonctiune castroesofagiana
 Gastrectomie subtotală pt tumorile distale
 Chimioterapia si radioterapia‐ neoadjuvant, adjuvant sau paliativ
 Scheme standard
 5 fluorouracil+acil folinic+ radioterapie
 capecitabina + cisplatin +/‐ radioterapie
 epirubicin + cisplatin/oxaliplatin + capecitabina
 taxotere + cisplatin+ capecitabina / 5 FU
 Transtuzumab (Herceptin‐anticorp monoclonal)+ cisplatin si capecitabina sau %FU in b metastatica
 Paliatie endoscopica‐ daca chirurgia paliativa nu poate fi aplicata‐ pt ocluzii‐ proteze metalice enterale;
hemoragia digestiva superioara‐ injectare de adrenalina, electrocoagulare, preferabil coagulare cu AP

Question 17

Profilaxie

Answer 17

 Protocoale de diagnostic precoce al CG (în Japonia)
 Screeningul infectiei cu H pylori !!!
 Eradicarea Helicobacter Pylori (oncogen de ordinul I)
 Polipectomia endoscopică a polipilor gastrici
 Urmărirea endoscopică a stomacului operat (la 15 ani de la rezecţie)
 În perspectivă, dezvoltarea unui vaccin anti HP

Question 18

Limfomul gastric

Answer 18

 3‐6% din neoplaziile gastrice
 95% non Hodgkin
 =limfoame tip B si limfoame MALT
 Clinic similar cu ADK
 Dg‐ endoscopic + HP
 Tratament: eradicare HP, CT + RT, +/‐ chirurgie

Question 19

Tumorile gastrointestinale stromale (GIST)

Answer 19

 =TU mezenchimale ale caror celule exprima pe suprafata lor atg c‐KIT (CD117, CD34)
 =1%, au malignitatea cea mai redusa
 50% localizate gastric
 Clinic: frecvent HDS, durere abd, inapetenta, etc
 Dg endoscopic+ ecoendo (+FNB) + IHC
 Tratament‐ de electie chirurgical