Ciroza Flashcards
Def
Definiţie: Ciroza hepatică (CH) reprezintă stadiul final al hepatopatiilor
cronice, caracterizat prin fibroză extensivă şi prin remanierea
arhitectonicii hepatice, asociate cu necroze hepatocitare şi cu apariţia
nodulilor de regenerare.
Etiologie
- virala: B,C şi D
- alcoolica (ciroză Laennec)
- obstructie biliara
- intrahep -colangita biliară primitivă
- extrahep -ciroza biliară secundară - metabolică
- boala Wilson
- hemocromatoza
- deficitul de alfa1 anti tripsină
- NASH - vasculară
- ciroza cardiacă (insuf. cardiaca dreapta, I tricuspidiana)
- sd. Budd Chiari
-boala venoocluziva - medicamentoasă (metotrexat, amiodaronă, CCl4, izoniazidă)
- autoimună
- nutriţională (denutriţie, by-pass jejunoileal, gastroplastie, DZ)
- diverse: schistostomiaza, sifilis congenital, fibroza chsitica, b
depozitelor de glicogen - Criptogenetică (multe cazuri se datoreaza NAFLD- pe masura ce
progreseaza fibroza, regreseaza steatoza=dg dificil)
Clasificare
Etiologică
Istoria naturală- Clasif d’Amico - compensată (std 1-fără varice
esof, std 2-cu varice esof) și decompensată (std 3-apariția ascitei,
std 4- hemoragia variceală, std 5-alte complic)
Histologică:
- micronodulară (noduli sub 3 mm), alcool
- macronodulară – frecv.postnecrotice
- mixta- micro-macronodulară
Morfopat
- prezenţa nodulilor de regenerare, fibrozei extinse care îi
delimitează, dezorganizarea arhitecturii normale a parenchimului,
prezenţa facultativă a inflamaţiei şi necrozei celulare - M:suprf. neregulată, granular/noduli voluminoşi, secţ-galbenaurie, brun-verzuie, roşcată
- μ: benzi fibroase ce distorsionează şi divid lobulii, corpi Mallory (grunji
citopl.-alcool), necroză celulară, încărcare grasă hepatocitară, ±
inflamaţie
Patogeneza
1.Moartea celulară – necroza celulară datorată agresiunii directe a
agenţilor patogeni, secundară unor mecanisme imune, sau prin
exacerbarea apoptozei
- necroza trebuie să se producă în timp şi să nu fie masivă
-secundar necrozei se produce colapsul parenchimului.
2.Fibroza – urmează traiectul necrozei
3.Regenerarea celulară noduli compresiune pe sistemul
vascular HTP
Obs: B-160g alcool/zi 15 ani; F – 60 g alcool/zi 8-10 ani
Tablou clinic
Majoritatea simptomatologiei e nespecifica
În fazele incipiente poate lipsi sau poate exista astenie,
fatigabilitate
Manifestari ale complicatiilor cirozei
Sângerări gingivale, nazale, subicter sau icter sclero-tegumentar
În fazele tardive aspect tipic: pacient icteric cu abdomen mărit în
volum datorită ascitei, cu atrofii musculare, ginecomastie
Simptome datorate etiologiei bolii
Ciroza poate fi:
Compensată (fără icter sau ascită)
Decompensată
-vascular: ascită, edeme
-parenchimatos: icter
Simptomatologia este dată de:
1.Disfuncţia parenchimatoasă: sd. neurasteniform, scădere ponderală,
hepatalgii de efort, febră (citoliză intensă), prurit, epistaxis, gingivoragii.
2.Hipertensiunea portală: discomfort, balonări, sd. gazos ascită.
Ex clinic
INSPECŢIA:
- steluţe vasculare
-icter sau subicter sclerotegumentar
-eritroza palmară, leuconichia
-prezenţa circulaţiei colaterale pe abdomen
-ascita, edemele gambiere
-atrofia musculară+ascita aspect de păianjen
-modificări endocrine: ginecomastie, pilozitate de tip ginoid la bărbat,
atrofie testiculară, amenoree
PALPAREA:
- hepatomegalie, ficat palpabil sub rebordul costal, margine
anterioară ascuţită, consistenţă crescuta
-in stadiile foarte avansate ficat mic, nepalpabil sub rebord
-uneori inaccesibil palparii dat. ascitei.
- splenomegalie
PERCUŢIA:
-matitate de tip lichidian – ascită
Af altor organe
A. Digestive:
- varice esofagiene şi varice fundice
- esofagita de reflux (↑pres. abd.)
- gastropatia portal hipertensivă
- ulcer gastric şi duodenal (tulb. metab. G, ↓rezist. mc.)
- pancreatită acută recurentă sau cronică la alcoolici
- Steatoreea (secr. ↓de ac. biliari)
- litiaza biliară (secr. ↓de ac. biliari, hmobilitate biliară)
B. Extradigestive:
- Sistem nervos: encefalopatia hepatică, neuropatia periferică la
alcoolici
- Cardiovascular: colecţii pericardice, hipotensiune (↓rezist. perif),
miocardiopatia toxică etanolică
- Hematologic: tulburări de coagulare (f. coag. sintet. în ficat exc.
FVIII), anemie (micro/macro), Hsplenism (trombocitopenie,
leucopenie)
- Pulmonar: colecţii pleurale, sd. hepatopulmonar (şunturi a-v
pulm.dr.-stg – cianoza, dispnee, degete hipocratice)
- Endocrin: steluţe vasculare, eritem palmar, ginecomastie,
pilozitate de tip ginoid la bărbat, atrofie testiculară, amenoree –
def. de metab. a hormonilor
- Renal: sd. hepato-renal
- Tulb.H-E – hK+
(Haldost. Sec), hNa+
(hemodiluţie)
Tablou biologic
A. TABLOU BIOLOGIC
1. Sd. inflamator: gama globulinelor şi a Ig de tip policlonal
2. Sd. hepatocitolitic: transaminazelor
3. Sd. hepatopriv: IQ, ubg. urinar, albuminei, colinesterazei
serice.
4. Sd. bilioexcretor: Bi totale, eventual fosfatazei alcaline şi a GGTP.
+/- Hipersplenism: anemie, leucopenie, trombocitopenie.
Etiologie:
- virală: Ag HBs, anti HCV sau anti D
-etilică: anamneza, eventual GGT
-boala Wilson: ceruloplasmina, cupremia, cupruria
-hemocromatoză: sideremie, feritina etc.
-CBP: colestaza, Ac. anti mitocondriali
-diagnosticul bolii de bază în ciroza cardiacă şi sd. Budd Chiari
-alfa 1 antitripsina
-autoimună: gamaglobulinelor, ANA, SMA, anti LKM 1 etc
Ecografia
B. ECOGRAFIA
-structura hepatică heterogenă (nodulară), suprafaţa neregulată
-hipertrofia lobului caudat (peste 35 mm)
-îngroşarea şi dedublarea peretelui vezicii biliare
-VP hil >=14 mm, VS,VMezS peste 9 mm, repermeabiliz. v. ombilicale,
splenomegalie peste 13cm cu dilat. venoase în hil, ascită)
Eco doppler – circ. colat. splenorenală/retroperit., flux venos inversat în
sist. port
Endoscopia
C. ENDOSCOPIA
VARICELE ESOFAGIENE – semn de HTP
Grd. I: varice mici care dispar la insuflaţia cu endoscopul
Grd. II: varice care nu dispar la insuflaţia cu endoscopul (1/4 din
lumen)
Grd. III: varice mari care obstruează peste ½ din lumenul esofagian
Grd. IV: varice mari care obstruează peste ¾ din lumenul esofagian
Se apreciază extinderea, culoarea, semnele de risc hemoragic (cherry
red spot, red-wale sign, dilataţii hematochistice)
VARICELE GASTRICE
GASTROPATIA PORTALHIPERTENSIVĂ
- aspect mozaicat marmorat (piele de şarpe)
-aspect hiperemic (vărgat)- pepene verde
-congestie aspect de rash scarlatiniform
- Forme severe: spoturi hemoragice difuze şi sângerare gastrică
difuză
Evaluare morfologica
D. EVALUARE MORFOLOGICA
Necesar în formele incipiente/lipsesc semne clinice de HTP (ascita,
circ. colaterală/met. neinvazive nu elucidează dg)
Metode neinvazive: FIBROMAX, FibroScan (masoara elasticit ficat
apreciind indirect existenta si marimea fibrozei –valoarea peste
12,5 kPa indica fibroza extinsa corespunzatoare cirozei)
Biopsia hepatică: eco ghidată - evidenţiază procesul de remaniere
fibroasă hepatică – rezultate fals negative în 20% din cazuri; CI –
indice protrombină<60%, t-cite<50000; date despre inflamatie,
necroză, corpi Mallory, distr. căi biliare
Laparoscopia diagnostică – video - vizualizează suprafaţa hepatică
(noduli de regenerare)
Evolutie
Ciroză compensată ciroză decompensată vascular (ascită, edeme) şi
parenchimatos (icter, alterarea probelor funcţionale –s. hepatopriv!)
inactivă – biochimie normală, morfologic fara semne necrotico-inflam.
Rezerva funcţională – Clasificarea Child Pugh
Child-Pugh
poze
Tratament
Obiectivele tratamentului:
Îndepărtarea agentului etiologic
Oprirea evoluţiei
Menţinerea stării de compensare şi inactivitate a bolii
Prevenirea decompensărilor şi a complicaţiilor
Tratamentul complicaţiilor când apar
A. Măsuri de ordin general:
- Repaus în caz de ciroze decompensate sau complicaţii
- in rest este incurajat exercitiul fizic (plimbare, inot)
- Alcoolul – interzis!
- Lichide 1,5 l/zi, sare 2-4 g/zi
- Proteine: dietele sarace in proteine -au fost recomandate in mod
curent in trecut pentru pacientii cu ciroza ; noile cercetari arata ca
marea majoritate a pacientilor pot tolera o dieta bogata in
proteine (> 1,2 g / kg pe zi)
- B. Tratament etiologic:
- pentru etiologie virala – tratament antiviral:
- Cirozele compensate VHC (Cls Child A) tratament IFN free- vezi
curs hepatite !
- Cirozele VHB- compensate sau decompensate, cu ADN VHB
detectabil se trateaza indiferent de valoarea transaminazelor
- -se prefera AN- durata terapiei lunga/indefinita; PegIFN alfa –
durata finita a terapiei -48 saptamani! (doar in hep cr B si CH
compensate, fara HTP!!!)
- Cirozele decompensate – ETV sau TDF (Entecavir 1mg/zi ) + lista
transplant; Peg IFN alfa este contraindicat!
- CBP – acid ursodezoxicolic
- -Ciroză autoimună – corticoterapie
Tratament patogenetic
Tratament patogenetic:
-Corticoterapia: prednison 40-60 mg – ciroza autoimună
compensată, ciroza alcoolică (hepatite acute alcoolice
supraadăugate)
-Acid ursodezoxicolic: se pot folosi şi în forme colestatice în ciroze
alcoolice sau virusale
-Medicaţia hepatoprotectoare: nu modifică evoluţia bolii
-Suplimetări vitaminice – în cazul prezenţei deficitelor – B6, B12, K
D. Tratamentul complicaţiilor
E. Transplantul hepatic
CBP def si patogeneza
Definiţie: boală de etiologie necunoscută, care evoluează cu
colestază cronică, distrucţie progresivă a ductelor biliare
intrahepatice, inflamaţie portală şi evoluţie finală spre ciroză şi
insuficienţă hepatică.
- Este mai frecventă la femei F/B – 6/1
CBP ETIOPATOGENEZĂ: nu se cunoaşte etiologia; leziunile hepatice sunt
rezultatul a 2 fenomene:
1.Distrucţia nesupurativă a ductelor biliare
2.Leziuni hepatocitare induse de acizii biliari primari şi secundari,
hepatotoxici în conc. crescute
- Sunt prezente anomalii imunitare umorale (↑ Ig M, complexe
imune circulante, autoatc. în special atc. antimitocondriali) şi
celulare (deficit funcţional LTs)
-Se asociază cu alte boli autoimune: dermatomiozita, LES, sclerodermia,
tiroidita autoimună, PAR
CBP STADII HISTO
Stadii histologice:
- Stadiul I – portal, colangită– distrucţia porţiuni canalicule bil,
rupturi ale MB, în jur se dezv. granuloame, inflam. limitată la sp.
port
-Stadiul II – periportal, apare fibroza portala
-Stadiul III – septal precirotic, apar noduli de restructurare, fibroza
porto-portală
-Stadiul IV – cirotic, macronodular
CBP TABLOU
CBP – TABLOU CLINIC
Frecvent pacienţii sunt asimptomatici
În formele simptomatice apar: prurit !, icter, fatigabilitate,
pigmentarea melanică a tegumentelor, xantelasma !, steatoreea !,
hepato-splenomegalie, malabsorbţia vitaminelor K, A, D
-HTP, insuf. hepatică, ascita - std. final
CBP DG
CBP - DIAGNOSTIC
Sindrom colestatic: fosfataza alcalină, GGTP, 5nucleotidaza,
+/- bilirubina, lipidele serice (colesterolul)
γglobulinele serice pe seama IgM
Imunologic: AMA (anticorpi anti mitocondriali) în titru mai mare
de 1/40.
Imagistic: ecografia şi tomografia nu ne dau date specifice
PBH dacă CBIH nu sunt dilatate
CBP TRATAMENT
CBP - TRATAMENT
1. Tratametul manifestărilor colestatice
- pruritul – colestiramină 4x4g, fenobarbital, antihistaminice,
fototerapia cu UV, corticosteroizi, plasmafereza
- steatoreea – reducerea grăsimilor din alimentaţie
- osteodistrofia – Ca şi Vit. D2.
2. Tratamentul procesului autoimun
- corticosteroizii – prednison, azatioprina, ciclosporina, MTX
- Acid ursodezoxicolic 10-15 mg/kg/zi
3. Tratamentul cirozei. 4. transplant hepatic
Colangita sclerozanta tot
Definiţie: afecţiune inflamatorie, fibrozantă primitivă a căilor biliare,
atât intra cât şi extrahepatice, conducând la o ciroză biliară şi
insuficienţă hepatică.
Clasificare:
- Primitivă
-Secundară: litiaza căii biliare principale, colangiocarcinom etc.
Se asociază frecvent cu rectocolita, boala Crohn, pancreatita,
sarcoidoza, frecv. la B.
Stadii histologice:
-Stadiul I – hepatită portală
-Stadiul II – fibroză periportală
-Stadiul III – fibroză septală şi necroză în punţi
-Stadiul IV – ciroză biliară
Tablou clinic: icter, durere abdominală, prurit, scădere ponderală,
astenie, febră
Diagnostic:
- Biologic: fosfatazei alcaline, transaminazelor, gama
globulinelor, prezenţa anticorpilor antineutrofilici şi pANCA
-Imagistic: de elecţie – ERCP: stenoze difuze multifocale ale arborelui
biliar “şirag de mărgele”, absenţa dilataţiei deasupra unui obstacol,
sărăcia ramificaţiilor biliare intrahepatice, iregularităţi parietale, aspect
pseudodiverticular; MRC, PET-CT
-Morfologic: adesea nerelevant
Tratament:
1.Tratamentul colestazei
2.Tratamentul complicaţiilor:
-angiocolitei
-stenozelor severe: dilatare endoscopică, protezare
-formării de calculi
-colangiocarcinomului
3.Tratamentul colangitei sclerozante
-medical: imunosupresoare, agenţi antifibrogenici, Ursofalk, Tacrolim
-endoscopic: dilatări, proteze
-chirurgical (transplant)
Hemocromatoza primara tot
Definiţie: este o tezaurismoză ferică sistemică caracterizată prin
stocarea de fier în organe parenchimatoase şi apariţia de: ciroză
hepatică, DZ (bronzat), pigmentare cutanată, artropatie, afectare
cardiacă, hipogonadism
Morfopatologic: ciroza este de tip micronodular, fierul depus
evidenţiindu-se cu coloraţia Perls, progresiv din sp. periportal
Tablou clinic:
-mai frecventă la bărbaţi B/F: 5/1-8/1, a.r., anomalie pe braţ scurt cr.6
Triada: 1.Ciroză hepatică (hepatomegalie, icter)
2.Diabet zaharat (lez. Fe pe cel. beta-insulare)
3. Pigmentarea tegumentelor- z. expuse, aspect bronzat
(depunere de melanină)
-alte manifestări: cardiace (ICC), endocrine, artropatia simetrică
(artralgii+limit. mişc.)
Diagnostic: - caract. familial + triada +
coeficientului de saturaţie a transferinei peste 45%
sideremiei peste 175 gama%
feritinei serice peste 200 ng/ml (F-250)
Excesul de Fe din ţesuturi (coloraţia Pearls sau CT sau RMN)
Tratament:
A.Dietă săracă în alimente ce conţin Fe, alcool, medicamente cu Fe
B.Medicametos:
-Flebotomia – 1-2 şedinţe/săpt (500ml/şed)
-Chelatori selectivi de Fe - deferoxamina (Desferal) – 750-2000 mg/zi
s.c.; deferasirox (Exjade) 1cp/zi
C.Profilactic: profilaxia primară (sfatul genetic) şi profilaxia
complicaţiilor; D. transplant hepatic
Boala Wilson tot
Definiţie: tezaurismoză caracterizată prin depunerea de cupru în
ţesuturi şi apariţia de manifestări hepatice, neurologice, oculare (inel
Kaiser-Fleischer) şi în alte organe (rinichi, oase, tegumente)
Etiopatogenie: se transmite a.r.; 2 anomalii importante:
-scăderea sintezei de ceruloplasmină
-scăderea eliminării biliare de cupru
Morfopatologic: tip macronodular, coloraţia cu acid rubeanic
Manifestări clinice: debut-v. 15 ani –triada:
-hepatice: hepatosplenomegalie, icter, steluţe vasculare, ascită etc.
-neuropsihice: mişcări coreiforme, sd. Parkinson, tremor, disartrie,
rigiditate, tulburări de mers, anxietate, depresie etc.
-oculare: inelul Kaiser-Fleischer – cenuşiu-brun/verzui (depunere Cu la
perif. corneei)
Diagnostic biologic:
ceruloplasminei serice (v.n. 20-40 mg%)
excreţiei de cupru în urină
cuprului seric liber
cantităţii de cupru în ficat (histo)
Alterarea nespecifică a probelor hepatice
Tratament:
1.Dietă: evitarea alimentelor cu conţinut bogat în Cu (scoici, ficat, nuci,
cacao, etc.)
2.Medicamentos-chelatori: D penicilamina 0,75-2 g/zi p.o. (chelează Cu
şi eliminat renal), trientine 750-1250 mg/zi; Zn (sulfat) 200-300mg t.i.d;
ac dimercaptosuccinic – pt cazuri refractare
3. Molecular Adsorbents Recirculating System (MARS)- sistem de
recirculare moleculara- modul de dializa- folosit pe serii inca mici de
pacienti ca punte catre transplantul hepatic
4. Transplantul hepatic ortotopic
5. Profilaxia: primară – sfat genetic, secundară – agenţi chelatori
