HDS

Question 1

Def

Answer 1

hemoragia din segmentele digestive situate între joncţiunea
faringo‐esofagiană şi cea duodeno‐jejunală (delimitată prin
ligamentul lui Treitz).

Question 2

Se exteriorizeaza prin

Answer 2

◦ hematemeză
◦ melenă (rezultat al digestiei a minim 50‐100 ml de sânge în
timpul trecerii prin tractul digestiv superior)
◦ hematochezie (rectoragie) ‐ apare în 15% din sângerările
prin HDS şi semnifică sângerare severă cu pierdere de cel
puţin 1000 ml sânge + prognostic grav.

Question 3

Etiologie

Answer 3

 ulcerul gastric sau duodenal‐ 35 ‐ 50%
 eroziunile gastroduodenale‐ 8 ‐ 15%
 esofagita‐ 5‐15%
 varicele esofagiene aprox. 10%
 sindromul Mallory‐Weiss 15%
 neoplasmele tractului digestiv superior‐1 %
 malformaţii vasculare‐5%
 rare (Crohn, varice gastrice, traume etc)‐ 5%

Question 4

Observatii

Answer 4

 mortalitatea a rămas stabilă 6‐8%;
 recidiva hemoragică a diminuat cu numai două procente (de la
22% la 20%).
 Menţinerea neschimbată a acestor doi parametri este consecinţa:
◦ creşterii duratei medii de viaţă cu plasarea vârfului
incidenţei HDS peste 55 de ani;
◦ bolilor preexistente/agravate de episodul hemoragie (IC,
renală, respiratorie, afecţiuni maligne);
◦ peste 50% din bolnavii cu HDS prin ulcer sunt consumatori
de aspirina şi AINS
◦ în ulcer infecţia cu Hp = recunoscută ca şi cofactor de risc
pentra hemoragie sau perforaţie;
◦ consumul de AINS / aspirină precipită HDS indiferent de
etiologie (variceală sau nonvariceală);
◦ dacă sunt prezente ‐ AINS şi infecţia Hp, acţionează sinergic
ca factori precipitanţi ai HDS.

Question 5

Evaluare

Answer 5

 HDS necesită cuantificarea şi rezolvarea a trei probleme
principale:
1. Aprecierea severităţii hemoragiei;
2. Stabilirea etiologiei, factorilor predictivi ai recurenţei şi a
prognosticului;
3. Hemostaza prin diferite tehnici endoscopice.
 În evaluarea HDS, elementele absolut necesare sunt: anamneză,
examenul fizic, alături de teste esenţiale umorale biochimice şi
hematologice.

Question 6

Anamneza

Answer 6

 simptome generale: amețeli, astenie, fatigabilitate, sete, palpitaţii
(accelerarea pulsului), anxietate, transpirații reci, stare lipotimică
posturală (semnifică pierderi mari de sânge), stare de șoc;
 simptome şi semne prin care HDS se exteriorizează: hematemeza,
melena, hematochezia;
 antecedente personale patologice:
◦ sindrom dispeptic trenant;
◦ vechi ulcer duodenal;
◦ veche suferinţă hepatică;
◦ consum de aspirină, AINS;
◦ anemie feriprivă cronică;
◦ consum de alcool;
◦ comorbidităţi (cardiace, renale, pulmonare etc.);
◦ intervenţii chirurgicale sau episoade de HDS oprite spontan,
prin tehnici endoscopice sau chirurgical.

Question 7

Ex fizic

Answer 7

 Inspecţia: icterul sclero‐tegumentar, steluţele vasculare, circulaţia
colaterală, ascita, edemele, asterixul (ciroza hepatică). Jumătate
din HDS din ciroza hepatică sunt non‐variceale. Tegumentele
palide, transpirate, extremităţile reci → sângerare importantă.
 Inspecţia poate evidenţia telangiectazii‐ b. Rendu‐Osler sau
cicatrici postoperatorii.
 Palparea confirmă ascita, edemele. Poate evidenţia
hepatomegalie (tumorală, ferma sau de stază‐etc.), splenomegalie
(ciroza hepatică/limfom). Sensibilitatea abdominală la palpare
poate sugera boală ulceroasă etc.
 Ascultaţia argumentează prin tahicardie scăderea TA şi pierderea
de sânge în HDS.

Question 8

Teste umorale biochimice

Answer 8

 hemoglobina, hematocrit, numărul de leucocite şi trombocite
 ureea ! (HDS) şi electroliţii
 teste de funcţionalitate hepatică
 timpul de protrombină
 grup sanguin
 SONDA DE ASPIRAȚIE – cea mai simplă și accesibilă metodă de
diagnostic

Question 9

EDS

Answer 9

 în urgență (12‐24h de la internare)/ de rutină (pacient stabil)
 poate stabili: etiologie, gravitatea HDS, oprită/nu, risc
resângerare, trat.
 leziuni sângerânde, cu stigmate de sângerare recentă,
nesângerânde
 Ba pasaj – nu e indicat
 Arteriografia‐ sângerare activă +debit

Question 10

Clasificare Forrest

Answer 10

 Forrest IA ‐ sângerare în jet, pulsatilă, arterială
 Forrest IB ‐ prelingere lentă, nepulsatilă a sângelui dintr‐o
leziune
 Forrest II ‐ stigmate de sângerare recentă:
◦ Forrest IIA ‐vas vizibil nesângerând
◦ Forrest IIB ‐ cheag aderent
◦ Forrest IIC – membrane hematice
 Forrest III ‐ nici un stigmat de sângerare

Question 11

Diagnostic

Answer 11

 Stabilirea realității HDS – excluse alim, M, cauze bucofaringiene
 Localizarea sediului HDS
 Stabilirea gravității hemoragiei
 Stabilirea etiologiei

Question 12

Factorii de gravitate

Answer 12

 Factorii de gravitate în HDS ‐ recurenţa hemoragică + prognosticul
HDS sunt influenţate nefavorabil de:
 vârsta peste 60 de ani
 instabilitatea hemodinamică la internare (șoc)
 recurența hemoragiei în primele 48h
 hemoragie activă la internare sau EDS
 sângerare arterială (Forrest Ia)
 vase vizibile în crater (EDS)
 ciroza hepatică
 comorbidităţi (IC, IR, IRen)

Question 13

Terapia medicamentoasa adjuvanta

Answer 13

 În HDS nonvariceală, în special în ulcerul hemoragic, recidivele
hemoragice apar cel mai frecvent în primele 3 zile, într‐un procent
ce variază între 15 ‐ 20%. Reducerea acidităţii gastrice, ar putea
preveni recurenţele hemoragice. Se folosesc în acest sens trei
clase principale de medicamente:
◦ inhibitorii de pompă de protoni ‐ agregarea plachetară şi
stabilitatea cheagului are nevoie de un pH > 6.
◦ somatostatina ‐ teoretic are efect hemostatic în doze mari
prin inhibarea secreţiei acide şi reducerea fluxului splanhnic;

Question 14

Hemostaza endoscopica chirurgicala

Answer 14

Injecțiile hemostatice (sol. salina adr. 1:10000, sclerozanti‐alcool
absolut, polidocanol)
Adezivi tisulari: trombina, fibrina, cyanoacrylate glues
Metode termice
 electrod bipolar (+mecanic)
 electrod monopolar (+mecanic)
 fotocoagularea cu plasmă Argon
 fotocoagularea laser
 coaggrasper
Metode mecanice
 bandarea (ligaturile elastice, anse de plastic detașabile)
 Clipurile
 Hemospray (mecanic+biologic), EndoClot, Ankaferd Blood
stopper

Question 15

HDS variceala

Answer 15

 aprox. 10% dintre HDS, mortalitate 15‐20% (la 6s)
 pacienţii ciroză hepatică/HTP
 30% dintre pac. sagereaza pe parcursul bolii
 cea mai frecventa complic fatala a cirozei
 EDS‐modalitate importanta de tratament/preventie

Question 16

HDS variceala factori favorizanti

Answer 16

Factori clinici
◦ ‐ Continuarea consumului de alcool
◦ ‐ Gradul insuficienţei hepatice
◦ ‐ Apariţia altor complicaţii (HCC, peritonita bacteriană
spontană etc).
Factori endoscopici‐ “The Japanese Research Society for Portal
Hypertension”
1. Culoarea roşie
a. spoturi roşii (de intensitate de la 1 la 3)
b. „cherry spots”
c. hematocystic spots
d. roşu difuz variceal
2. Culoarea de bază (fundamentală)
a. albă
b. albastră
3. Mărimea
I. varice mici, drepte, evidenţiate prin manevra Valsalva
II. varice largi, care ocupă 1/4 din lumenul esofagului
III. varice mari, care ocupă 1/2 din lumenul esofagului
IV. varice cu aspect pseudotumoral, care ocupă 3/4 din lumenul
esofagian
4. Extensia longitudinală
a. partea inferioară a esofagului
b. 1/2 din esofag (până la bifurcaţia traheei)
c. mai mult de 1/3 după bifurcaţia traheei
5. Factori adjuvanţi
 prezenţa eroziunilor
Mărimea şi prezenţa spoturilor roşii în peretele variceal, martor al
tensiunii intravariceale, sunt factori predictivi recunoscuţi în
prezent ai hemoragiei.

Question 17

Profilaxia sangerarii HDS variceale

Answer 17

Tratament farmacologic
 Beta blocante neselective
 Propranololul, blocant neselectiv β1 cardiac, β2 vascular
 ‐ Doza de propranolol necesară pentru obţinerea
acestui deziderat este cuprinsă între 40‐300 mg/zi,
care clinic determină scăderea frecvenţei cardiace cu
25% comparativ cu nivelul de bază.
 Nadololul (80 mg/zi)
 Alte substanțe folosite in profilaxie
 CARVEDILOLUL ! (12,5 mg/zi)
 Nitrovasodilatatoarele (de tip isosorbid dinitrat şi isosorbid
mononitrat)
 Substanţele vasodilatatoare reduc presiunea portală
prin scăderea rezistenţei vasculare în vena portă şi în
circulaţia colaterală prin reflex splanhnic
vasoconstrictor ca răspuns la reducerea tensiunii
arteriale.
 Mod de administrare: oral sau sublingual, în doze ce
trebuie să fie condiţionate de valorile tensiunii
arteriale (20 ‐ 80 mg/zi).

Question 18

Tratament endoscopic HDS variceale

Answer 18

 Ligatura endoscopică: pentru profilaxie se folosește în 3 situații:
1. Risc înalt de sângerare‐ varice mari cu spoturi roșii
2. Intoleranță sau contraindicații la beta blocante
3. Daca beta blocanțele nu scad gradientul portal cu 20% față
de nivelul bazal sau sub 12 mmHg
 Scleroterapia endoscopică‐ inferioară ligaturii, nu este
recomandată în profilaxie
 TIPSS‐ scade rata primei sângerări insă crește apariția
encefalopatiei‐ nu este recomandată în profilaxia primară

Question 19

Tratamentul HDS prin efractia varicelor

Answer 19

Substanţele folosite :
 vasopresina determină vasoconstricţie arteriolară temporară în
sectorul splanhnic, cu scăderea fluxului sanguin în teritoriul port
cu 25 ‐ 50 %; Dozele uzuale, în perfuzie intravenoasă, variază între
0,4 ‐ 0,8 unităţi/ minut; 5 zile.
 si analogul ei sintetic terlipresina (efecte sec. mai puţine, singura
ce reduce mortalitatea !) ‐ intravenos la 4 ore în funcţie de
greutatea corporală ‐ 1 mg sub 50 kg, 1,5 mg între 50 ‐ 70 kg şi 2
mg peste 70 kg, asociate sau nu cu nitroglicerina;
 somatostatina determină creşterea rezistenţei arteriolare
splanhnice perfuzie continuă în doze de 250 μg/oră, cu sau fără
bolus prealabil; pentru a avea efect hemostatic, somatostatina
trebuie administrată timp de minimum 30 de ore
 şi analogii sintetici octreotidul şi vapreotidul.
In concluzie: tratamentul farmacologic de hemostază trebuie instituit
imediat ce există suspiciunea clinică de sângerare prin efracţie
variceală, chiar înaintea confirmării endoscopice. Tratamentul
farmacologic se menţine 5 zile pentru prevenirea resăngerării imediate
şi are efect sinergic cu terapia endoscopică (ligatură sau scleroterapie).
 administrarea profilactică de antibiotice în episodul de sângerare
activă prin hipertensiune portală la toţi pacienţii cirotici ‐
cefalosporine de generaţia a IIIa ceftriaxon 1g/24h (BavenoVI),
ciprofloxacin 1 g/zi sau norfloxacin 400 mg x 2/zi, cu ameliorarea
prognosticului imediat într‐un procent semnificativ.

Question 20

Scleroterapia endoscopica variceala

Answer 20

Azi ! Daca nu e disponibila EVL sau tehnic dificila
Tehnica scleroterapiei endoscopice
◦ ‐ directă (intravasală)
◦ ‐ indirectă (paravasală)
◦ ‐ mixtă
 Substanţele sclerozante
◦ moruatul de sodiu (5%), polidocanolul (10%), oleatul de
etanolamină (5%), glucoza hipertonă (50%), trombina
bovină, alcoolul absolut.
 Cantitatea de substanţă folosită pentru o şedinţă de scleroterapie
(în medie 15 —20 ml), numărul de şedinţe necesar eradicării
varicelor esofagiene (în medie 5‐10), intervalul de timp între
şedinţe (5‐7‐14 zile).
 Complicaţii: dureri retrosternale, febra, complicaţiile pulmonare,
ulceraţiile esofagiene, hemoragia importantă, stenozele
esofagiene.

Question 21

Ligatura endoscopica

Answer 21

 tratamentul de primă linie, alături de cel farmacologic. Se obţine
hemostază imediată în peste 90% din cazuri, iar eradicarea
completă a varicelor esofagiene se obţine în 80% din cazuri după
4‐5 şedinţe de ligatură.
 Complicaţii: ulceraţii, disfagia tranzitorie şi hemoragia
postligatură.
ALTE TEHNICI: clipurile 3 şi 20 de clipuri metalice (în medie 9) într‐o
singură şedinţă şi ansele în tratamentul varicelor esofagiene; ansele
detaşabile.
 Şuntul portosistemic transjugular (TIPS) ‐ implantarea
transjugulară a unei proteze metalice între o ramură intrahepatică
a venei porte şi o venă hepatică, cu diminuarea HTP.