Pancreatitis

Question 1

1. Varón de 60 años, con antecedente de pancreatitis crónica calcificante de origen etílico y dolor abdominal crónico. Acude a consulta por ictericia de un mes de evolución, sin otros síntomas añadidos. En la analítica se aprecia: GOT 72 u/l, GPT 84 u/l, fosfatasa alcalina 635 u/l, GGT 420 u/l, Bb total 7 mg/dl, Bb directa 5,8 mg/dl, albúmina 4 g/dl, amilasa 205 U/l (normal hasta 180). En la ecografía se observa dilatación de la vía biliar por una masa cuyo origen puede ser la cabeza del páncreas. Todas las siguientes medidas serían adecuadas para el diagnóstico, EXCEPTO:
2. Realizar CPRE.
3. Punción-aspiraciónconagujafinaparacitología
   de la masa.
4. Determinación de los niveles de CA 19.9.
5. Determinación de lipasa sérica.
6. Ecoendoscopia.

Answer 1

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Nos encontramos ante un caso clínico de un paciente con diagnóstico previo de pancreatitis crónica, que en la actualidad presenta una masa a nivel de la cabeza pancreática que ha debutado con ictericia. Es decir, debemos hacer el diagnóstico diferencial entre la pancreatitis crónica y el cáncer de cabeza de páncreas, lo cual no siempre es fácil. Entre las pruebas diagnósticas que nos pueden ayudar en este diagnóstico diferencial, nos encontramos la CPRE, la cual nos da signos indirectos que sugieren la presencia de un cáncer como son la interrupción brusca del ducto pancreático, y que además puede usarse para la obtención de muestras para citología, etc. Otra prueba útil el la realización de una PAAF, que permitirá el diagnóstico histológico de la masa aunque su rentabilidad y seguridad no es del 100%. La determinación de niveles de CA 19.9 puede ser útil, aunque con limitaciones, ya que este marcador no es específico de lesiones malignas y se eleva en procesos benignos. Sin embargo, cuando supera las 100 U/mL, el diagnóstico de cáncer de páncreas se hace mucho más probable. La ecoendoscopia puede aportar datos indirectos útiles en la diferenciación entre ambas patologías. En cambio, la lipasa no nos sirve de nada. La encontraremos elevada con gran probabilidad, porque el paciente tiene una pancreatitis crónica, pero no nos dará ningún dato a favor o en contra de cáncer.

Question 2

2. Mujer de 30 años de edad, sin antecedentes previos de interés. Acude por prurito intenso, astenia, anorexia y pérdida de 4 kg de peso de un mes de evolución. En la exploración física, destacaba únicamente ictericia de piel y mucosas. La analítica presentaba Hb 12,2 mg/d, plaquetas 280.000/ mm3, leucocitos 9.460, glucosa 88 mg/dl, urea 40 mg/dl, creatinina 1,3 mg/dl, bilirrubina total 12,4 mg/dl, bilirrubina directa 9,7 mg/dl, GOT 53 U/L GPT 62 U/l, GGT 69 U/l, fosfatasa alcalina 388 U/l, amilasa 286 U/l, LDH 292 U/l, PCR 39 mg/l, serologías de VHB y VHC negativos. ANA -, factor reumatoide +, ANCA -, IgG total 1796 mg/dl con aumento de IgG4 de 477,2 mg/dl. Biomarcadores: alfafetoproteína de 3 ng/ml, CEA 5 ng/ml, Ca-19,9 0,7 U/ml. La ecografía abdominal demostró dilatación de vía biliar intra y extrahepática. El TC abdominal objetivó la presencia de una masa en cabeza y proceso uncinado pancreático y dilatación de la vía biliar intra y extrahepática. La PAAF de la lesión demostró la existencia de un intenso infiltrado linfoplasmocitario. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
3. Carcinoma de páncreas.
4. Pancreatitis hereditaria.
5. Pancreatitis aguda litiásica.
6. Pancreatitis autoinmune.

Answer 2

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Se trata de un paciente con una masa de cabeza de páncreas, lo que podría hacer pensar nos encontramos ante un cáncer de páncreas. Sin embargo, se trata de una pancreatitis autoinmune, al aparecer en una persona joven que pude presentarse como una masa de páncreas, por la histología que es más característica y típicamente puede cursar con factor reumatoide + con Inmunoglobulinas (especialmente la IgGelevadas).

Question 3

3. Paciente que sufre un episodio de pancreatitis aguda, pero que, tras varios días de tratamiento médico, persiste con fiebre, dolor abdominal e íleo paralítico, junto con elevación discreta y sostenida de la cifra de amilasa sérica. Se realiza una ecografía abdominal en la que se observa un pseudoquiste pancreático de 5 cm de diámetro. Señale la respuesta INCORRECTA en cuanto a su tratamiento:
4. Si el estado general del paciente es satisfactorio, deberá observarse durante 4-6 semanas, y si en este periodo el pseudoquiste ha crecido, se decidirá la intervención quirúrgica.
5. La extirpación del pseudoquiste es el método ideal de tratamiento definitivo del pseudoquiste, pero esto se reserva para los pseudoquistes localizados en la parte distal del páncreas.
6. Cuando un pseudoquiste grande se localiza en la cabeza del páncreas, el tratamiento quirúrgico de elección es la cistoduodenostomía transduodenal.
7. Si el paciente presenta fiebre mantenida de 38oC en el momento del diagnóstico, está indicada la cirugía urgente del pseudoquiste, ya que esto invariablemente implica que está infectado.

Answer 3

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Los pseudoquistes son formaciones de contenido líquido no recubiertas del epitelio de los conductos pancreáticos, que tampoco tienen una cápsula propiamente dicha y que se producen por el acúmulo de secreciones pancreáticas tras agresiones diversas en el seno del tejido pancreático, en su mayoría por pancreatitis. Esta pregunta es relativamente sencilla, aunque no sepas demasiado sobre el manejo del pseudoquiste pancreático. La respuesta 4 es muy restrictiva al decir que la fiebre, INVARIABLEMENTE, traduce una infección del pseudoquiste. En un paciente encamado podríamos encontrar otras muchas razones por las que pueda aparecer fiebre: atelectasias, infecciones urinarias, neumonías nosocomiales, fiebre medicamentosa…

Question 4

4.Un paciente con pancreatitis aguda evoluciona satisfactoriamente, consiguiéndose aporte oral progresivo, sin presentar dolor abdominal ni alteraciones analíticas, por lo que se decide alta a las 3 semanas del ingreso. Un mes después del alta, acude de nuevo a urgencias presentando dolor abdominal, náuseas y vómitos con fiebre de 38,5oC. En la exploración se aprecia una masa palpable en epigastrio y abdomen doloroso de forma difusa. ¿Cuál es su sospecha diagnóstica y su actitud diagnóstico-terapéutica inicial?
1. Colecistitis. ECO. Tratamiento antibiótico.
2. Pancreatitis crónica. CPRE. Analgésicos.
3. Pancreatitis aguda recidivante. ECO.
Sueroterapia.
4. Pseudoquiste de páncreas infectado. Analítica.
Hemocultivos. Sueroterapia y ATB. TC abdominal.

Answer 4

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Los pseudoquistes son formaciones de contenido líquido no recubiertas del epitelio de los conductos pancreáticos, que tampoco tienen una cápsula propiamente dicha y que se producen por el acúmulo de secreciones pancreáticas tras agresiones diversas en el seno del tejido pancreático, en su mayoría por pancreatitis. Su contenido es muy rico en enzimas pancreáticos. La mayoría de los pseudoquistes evolucionan hacia la resolución espontánea, por lo que suele bastar con un seguimiento ecográfico periódico. Sin embargo, en este caso clínico nos hablan de fiebre, náuseas y vómitos, lo que sugiere que se trata de una complicación infecciosa (respuesta correcta). Podrías haber tenido dudas con la colecistits, pero lo más lógico es pensar en un pseudoquiste de páncreas infectado. Date cuenta de que el paciente ha padecido una pancreatitis aguda, luego lo más lógico sería pensar en una complicación de ésta, y no en otra entidad diferente.

Question 5

5. Paciente con vómitos y dolor epigástrico. En la analítica, destacan niveles séricos de amilasa normales y plasma lipémico. El resto de la analítica se encuentra dentro de límites normales. La ecografía abdominal demuestra un parénquima hepático hiperecogénico, sin otros hallazgos. ¿Cuál le parece el diagnóstico y la etiología más probable?
6. Cáncer de páncreas.
7. Pancreatitis crónica de origen enólico.
8. Pancreatits aguda litiásica.
9. Pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia.

Answer 5

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El cuadro clínico debe sugerir pancreatitis aguda (en el MIR siempre lo preguntan así). Por lo tanto se puede descartar el cáncer de páncreas. Se puede descartar el origen litiásico ya que en la ecografía no hablan de colelitiasis ni dilatación de la vía biliar. El plasma lipémico aparece en el contexto de una hipertrigliceridemia, condición que a su vez interfiere en la determinación automatizada de los niveles de amilasa y lipasa. Los valores normales de amilasa y lipasa son falsos negativos en este caso.

Question 6

6. Varón de 53 años, bebedor de 45 g/día de alcohol y fumador de 20 cig/día, que acude a su consulta por dolor en piso abdominal superior, de 3 meses de evolución, y náuseas y vómitos alimentario- biliosos ocasionales. Refiere, además, despeños diarreicos ocasionales con heces blandas y con un olor “como rancio”. La analítica realizada fue la siguiente: Hb 15.2 g/dl, leucocitos 7.000/ mm3 con 55% neutrófilos, plaquetas 200.000/ mm3, glucosa 154 mg/dl, urea 5 mg/dl, creatinina 0.3 mg/dl, albúmina 5.1 g/dl, GOT 87 U/L, GPT 40 U/L, GGT 88 U/L, bilirrubina total 0.5 mg/ dl, fosfatasa alcalina 111 U/L, LDH 130 U/L, amilasa 15 U/ml, sodio 136, potasio 4.3. ¿Qué exploración realizaría en primer lugar?
7. Radiografía simple de abdomen.
8. TC abdominal.
9. Ecografía abdominal.
10. CPRE.

Answer 6

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La primera prueba a realizar en este paciente, en el que puede sospecharse una pancreatitis crónica, dados los hábitos tóxicos que tiene y la clínica de dolor abdominal y probable esteatorrea, es una radiografía simple de abdomen por ser la más barata y la que nos podría identificar calcificaciones pancreáticas, cosa que ya nos aportaría el diagnóstico.

Question 7

7. ¿Cuál de los siguientes criterios NO servirá para sospechar que se trata de una pancreatitis aguda grave?
8. Amilasemia > 3.000 U/L.
9. Criterios de Ranson >3.
10. Apache II >10.
11. PCR >150 mgl/L (a partir de las 48 h del inicio
    de los síntomas).

Answer 7

Respuesta correcta: 1
Comentario: Existen diversos métodos para identificar los casos de pancreatitis aguda con por pronóstico. En este momento, las que más se utilizan son los criterios de Ramson y la escala APACHE II (bastante más compleja). Sin embargo, el grado de elevación de la amilasa no se considera como un marcador de mala evolución. De hecho, existen pancreatitis agudas muy graves donde la amilasa es normal (por ejemplo, cuando existe una franca hipertrigliceridemia, detalle ya preguntado en el MIR). También se consideran criterios de mal pronóstico:
- Obesidad.
- Elevación de proteína C reactiva.
- Elevación de la elastasa granulocítica.
- Elevación del péptido de activación del tripsinógeno urinario.

Question 8

8. Con respecto a los quistes y pseudoquistes pancreáticos, señale cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA:
9. Los pseudoquistes no tienen pared propia.
10. Los pseudoquistes se producen en un páncreas
    no funcionante.
11. Los quistes comunican con el conducto de
    Wirsung.
12. Los pseudoquistes son más frecuentes en la
    pancreatitis crónica que en la pancreatitis aguda.

Answer 8

Respuesta correcta: 2
Comentario: Los pseudoquistes son formaciones de contenido líquido no recubiertas del epitelio de los conductos pancreáticos, que tampoco tienen una cápsula propiamente dicha y que se producen por el acúmulo de secreciones pancreáticas tras agresiones diversas en el seno del tejido pancreático, en su mayoría por pancreatitis. Su contenido es muy rico en enzimas pancreáticos. Así pues, no es habitual la formación de estas colecciones en el seno de un páncreas no funcionante, por lo que esa es la opción claramente falsa. El resto de las opciones expuestas son verdaderas.

Question 9

9. Paciente diagnosticado de pancreatitis crónica y pseudoquistes que acude por dolor abdominal epigástrico, vómitos alimenticios y pérdida de peso. La complicación que probablemente presenta este paciente es:
10. Obstrucción duodenal.
11. Obstrucción del colédoco.
12. Rotura del pseudoquiste en peritoneo.
13. Fístula pancreática a estómago.

Answer 9

Respuesta correcta: 1
Es lo más lógico con vomitos alimenticios. La 4 se vería jugo páncreatico
Cuando se produce un pseudoquiste, lo habitual es la resolución espontánea, por lo que suele bastar un seguimiento ecográfico periódico. No obstante, los pseudoquistes ocupan espacio y se encuentran en el triángulo duodenopancreático… Por ello, cuando el tamaño es considerable, pueden producir compresión duodenal, produciendo un cuadro como el que nos describen.