H. Pylori

Question 1

1. Cuál de los siguientes factores aumenta el riesgo de cáncer gástrico?
2. Dieta rica en grasas animales.
3. Rasgo genético con disminución de
   interleuquina 1.
4. Cepas de Helicobacter pylori cagA+.
5. Gastrectomía parcial de causa benigna reciente
   (menos de 5 años).
6. Hiperclorhidria.

Answer 1

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Aunque puedes tener dudas con ciertas opciones, la respuesta correcta es claramente la 3. La infección por H. pylori es un factor claramente implicado en la carcinogénesis gástrica, dato que se ha preguntado en el MIR en repetidas ocasiones. Es así hasta tal punto que, en ciertos tipos de cáncer (linfoma intestinal), es posible que el tumor regrese una vez que se erradica la bacteria, tal es su importancia.
Es posible que hayas dudado con la respuesta 4. Deberías leer con atención. Dice “reciente” y eso lo cambia todo. Es cierto que, en cirugías gástricas como las técnicas Billroth I y II, pueden producirse cánceres gástricos en la zona de la anastomosis, eso nadie te lo discute… Pero a largo plazo, no cuando han pasado menos de cinco años. Observa cómo un pequeño detalle puede dar la vuelta a una opción.
Lo mismo sucede con la opción 1. Una dieta rica en ese tipo de grasas se ha relacionado con otros cánceres digestivos, como el de colon. En este caso, buscan confundirte con un tumor distinto.

Question 2

2. Respecto a las complicaciones de las úlceras gastroduodenales, señale la correcta:
3. La hemorragia es la más frecuente.
4. La hemorragia es la que tiene la morbi-
   mortalidad más elevada.
5. La perforación tiene escasa morbi-mortalidad si
   se aborda por laparoscopia.
6. La estenosis pilórica es más frecuente que la
   perforación.
7. La estenosis pilórica responde bien a las
   dilataciones neumáticas.

Answer 2

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Respecto a las complicaciones de las úlceras GD debemos saber que la más frecuente es la hemorragia, aunque la mayoría de las veces se consigue controlar conservadoramente mediante endoscopia. La perforación de una úlcera gastroduodenal es la segunda complicación en orden de frecuencia y se presenta en un 80% de los casos como consecuencia de una úlcera duodenal y en un 20% de una úlcera gástrica, fundamentalmente prepilórica. La mortalidad es elevada, pudiendo llegar hasta un 10% sea cual sea el abordaje quirúrgico que se emplee en su reparación. Por último la estenosis es la complicación menos frecuente y suele ser tratada mediante tratamiento médico, si no responde correctamente al mismo la mejor opción es la quirúrgica ya que las dilataciones presentan un efecto transitorio.

Question 3

3. Mujer de 34 años de edad que, sin antecedentes de interés, acude a la consulta por presentar cuadro de pérdida de peso, que se acompaña de molestias epigástricas, náuseas y, en ocasiones, vómitos. En la exploración se observa edema generalizado. Analíticamente, es de destacar una hipoproteinemia intensa. En el tránsito digestivo se aprecia aumento de la rugosidad del estómago. En la endoscopia alta, hay engrosamiento de los pliegues gástricos respetando el antro, presentando el diagnóstico anátomo-patológico de la biopsia una proliferación de células secretoras, con atrofia de células principales y parietales. Deberemos pensar que la paciente presenta con gran probabilidad:
4. Síndrome de Zollinger-Ellison.
5. Pseudolinfoma.
6. Linfoma gástrico.
7. Enfermedad de Ménétrier.
8. Adenocarcinoma gástrico.

Answer 3

Respuesta correcta: 4
Palabra hipoproteinemia y atrofia cels parietales y proliferación cels secretoras.
COMENTARIO: La gastropatía de Ménètrier se caracteriza por engrosamiento de los pliegues gástricos, sobre todo en fundus, fundamentalmente provocado por la hipertrofia e hiperplasia de glándulas gástricas productoras de moco. En ocasiones, se asocia a una gastropatía pierdeproteínas y, por tanto, hipoalbuminemia. La ausencia de células sintetizadoras de ácido causa hipoclorhidria. No hay inflamación y, en ocasiones, puede llegar a requerir una gastrectomía como solución. En el tumor gástrico, bien carcinoma o linfoma, también es posible encontrar pliegues aumentados de tamaño, pero serían rígidos, que en este caso no mencionan (aparte de que la biopsia es negativa para malignidad).

Question 4

4. Mujer de 48 años que acude a su consulta por epigastralgia de 1 mes de evolución que calma con las comidas, reapareciendo a las 2 horas. La exploración física era normal. La analítica mostraba los siguientes resultados: Hb 14.3, ferritina 48, leucocitos 5000 con 55% neutrófilos, plaquetas 300.000, GOT 32, GPT 20, GGT 22, bilirrubina total 0.9, LDH 68, sodio 140, potasio 3.9. La gastroscopia demostró la existencia de una úlcera duodenal de 0,7 cm asociada a infección por H. pylori, por lo que inició tratamiento erradicador OCA 7 días. Tras el tratamiento, desaparecen los síntomas. ¿Cuál sería, de entre las siguientes, la actitud más adecuada?
5. Endoscopia de control de cicatrización de ulcera.
6. Test de aliento.
7. Cultivo de mucosa antral.
8. Serología H. pylori.

Answer 4

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Dado que han desaparecido los síntomas no hace falta repetir la endoscopia oral para controlar la cicatrización de la úlcera duodenal. Por ello, lo ideal sería una técnica no invasiva para comprobar la erradicación de H. Pylori. La mejor sería el tetad e aliento ya que tiene una mejor sensibilidad que la serología para H. Pylori

Question 5

5. Paciente joven que, tras participar en la extinción de un incendio, ingresa con quemaduras de tercer grado en un 15% de su superficie corporal, y durante el ingreso presenta un episodio de melenas con disminución de su tensión arterial. Señale la respuesta correcta:
6. Lo más probable es que se trate de múltiples ulceraciones superficiales gastroduodenales.
7. El tratamiento de elección será un tratamiento
   médico, aunque se trate de una hemorragia importante que mantenga al paciente en choque hipovolémico.
8. Eldiagnósticoseestableceráfácilmentemediante un estudio baritado esofagogástrico.
9. Estas hemorragias no suelen ser abundantes y no suelen precisar transfusiones.

Answer 5

Respuesta correcta: 1
CuRling fiRE
CuShing Snc
COMENTARIO: Lo que nos están describiendo es un sangrado por úlceras de estrés, llamadas de Curling cuando se trata de pacientes quemados. Aunque se llamen úlceras, en realidad son mucho más superficiales y deberían llamarse erosiones, por lo que la opción 1 es correcta. Recuerda que, desde el punto de vista fisiopatológico, obedecen a cierto grado de isquemia en la mucosa gástrica

Question 6

6. Varón de 58 años, con antecedentes de hemorragia digestiva por ulcus duodenal asociado a H. pylori que recibió tratamiento erradicador, y que acude a Urgencias por dolor centrotorácico y cortejo vagal. Es diagnosticado de angina inestable y se le coloca un stent coronario, iniciándose doble antiagregación. Con respecto a la actitud más adecuada en este caso, señale la CORRECTA:
7. No es necesario adoptar ninguna actitud extraordinaria, puesto que el H. pylori ya fue erradicado.
8. Debería realizarse una endoscopia oral para descartar esofagitis péptica.
9. Comprobar erradicación y añadir tratamiento con pantoprazol.
10. Debería realizarse una manometría para descartar EED.

Answer 6

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El antecedente de ulcus duodenal es indicación de tratamiento del H. pylori, y siempre se debe comprobar la erradicación.
Este paciente va a recibir doble antiagregación. El empleo de ácido acetil-salicílico (AINE) de manera prolongada en un paciente con alto riesgo gastrointestinal (antecedente de hemorragia péptica) obliga a realizar gastroprotección con IBP.Por otro lado, el clopidogrel interacciona con algunos IBP,por lo que se recomienda su administración sólo con pantoprazol o rabeprazol.

Question 7

7. Paciente de 23 años que refiere malestar postpran- dial con dolor leve de tipo cólico, digestión pesada y sensación de distensión abdominal. Acerca del cuadro que presenta el paciente, señale, de entre las siguientes afirmaciones, cuál es cierta:
8. Se realizará gastroscopia para descartar organicidad.
9. La asociación a H. pylori es excepcional, por lo que no es necesario investigar ni erradicar en caso
   de ser positivo.
10. Si presenta estreñimiento asociado, el diagnóstico
    más probable hace que deba descartarse una obs-
    trucción intestinal con colonoscopia.
11. El tratamiento con magaldrato mejora práctica-
    mente a la totalidad de los pacientes.
12. No tiene datos de alarma, lo que permite el trata- miento directo de los pacientes sin realizar más
    pruebas complementarias.

Answer 7

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: La dispepsia funcional es un proceso frecuentemente asociado al Síndrome de intestino irritable que puede cursar con sensación de ardor o de digestiones pesadas. El estreñimiento que se nos relata puede formar parte de ese intestino irritable y no obligatoriamente de una estenosis que condicione una obstrucción. En pacientes jó- venes sin signos de alarma puede tratarse según los síntomas sin necesidad de realizar más exploraciones. El estudio de H. pylori en estos casos está recogido en los últimos consensos y algunos pacientes se benefician de la erradicación. El tratamiento suele realizarse con IBPs o anti- H2, procinéticos y fármacos para flatulencia tipo dimeticona. El tratamiento con antiácidos y protectores de mucosa mejora sólo a algu- nos pacientes con dispepsia de tipo ulceroso y de forma sin- tomática no mantenida.

Question 8

8. En el diagnóstico de las infecciones por Helicobacter pylori se emplean los siguientes métodos, EXCEPTO:
9. Cultivo de biopsia de mucosa en medios selectivos.
10. Tinción de Giemsa de las biopsias gástricas.
11. Test del aliento con urea 13C.
12. Cultivo de heces.

Answer 8

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La forma de cultivar el H. pylori sería a través de una muestra tomada directamente de la mucosa gástrica, y por supuesto en medios selectivos, por los particulares requerimientos nutricionales de esta bacteria. Sin embargo, el coprocultivo carece de interés para el diagnóstico de esta infección.

Question 9

9. Varón de 60 años con EPOC que ha ingresado por neumonía y reagudización grave de la insuficiencia respiratoria, precisando tratamiento con esteroides e ingreso en UCI. En el 5o día de ingreso, el paciente presenta episodio de hemorragia digestiva alta. Lo más probable es que la endoscopia muestre:
10. Erosiones gástricas que afectan a cuerpo y fundus.
11. Erosiones gástricas en antro.
12. Úlcera duodenal.
13. Gastritis atrófica.

Answer 9

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Las gastritis agudas de estrés suelen expresarse clínicamente en forma de hemorragia digestiva, sea en forma de hematemesis, melenas o anemización súbita. Aunque su localización puede ser difusa, predominan en fundus. El mecanismo de la lesión es por isquemia y alteración de la barrera mucosa gástrica, como sucede en las úlceras de Curling (grandes quemados) y en las relacionadas con otras causas. La excepción a esta regla son las úlceras de Cushing. Éstas se relacionan con la hipertensión intracraneal, sobre todo cuando es aguda, ya que produce una hiperestimulación vagal y, como resultado, hipersecreción ácida gástrica. Debes recordar que, aunque se habla coloquialmente de “úlceras de estrés”, en realidad se trata de erosiones (la profundidad de la lesión no sería, propiamente, una úlcera).

Question 10

10. Una de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto a la gastritis crónica A:
11. Existe hiperplasia de las células G del antro.
12. La anemia perniciosa se produce al poco tiempo
    de originarse la enfermedad.
13. Existe hipo o aclorhidria.
14. Se han encontrado Ac contra factor intrínseco y
    células parietales.

Answer 10

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La anemia perniciosa se debe a un déficit de vitamina B12. Las reservas hepáticas de vitamina B12 tardarían varios años en agotarse, desde el comienzo de la gastritis autoinmune, porque son ciertamente abundantes. Por este motivo, la respuesta incorrecta es la 2. Sobre la anemia perniciosa, debes tener muy claro que, como consecuencia de la destrucción de las células parietales, disminuye la secreción de ácido clorhídrico. Esto hace que llegue al duodeno una menor cantidad de ácido, produciéndose una hiperplasia de células G, que sintetizarán una mayor cantidad de gastrina. Por tanto, siempre debes relacionar la anemia perniciosa con hipoclorhidria e hipergastrinemia, igual que ocurre con los pacientes en tratamientos prolongados con omeprazol.

Question 11

11. Los agentes humorales o farmacológicos aquí referidos tienen un efecto estimulante sobre la secreción de ácido gástrico, EXCEPTO:
12. Secretina.
13. Gastrina (G-17).
14. Calcio.
15. Insulina (hipoglucemia).

Answer 11

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Debes saber que la secretina, como regla general, inhibe la secreción ácida gástrica (respuesta 1 correcta). Existe una circunstancia en la que se produce el efecto contrario, es decir, una respuesta paradójica: elevación de la secreción ácida en respuesta a la secretina, y esto sucede en el gastrinoma. Recuerda este detalle porque alguna vez se ha preguntado en el MIR.

Question 12

12. Un hombre de 40 años, sin enfermedades concomitantes, acude a Urgencias por melenas de 24 horas de evolución sin repercusión hemodinámica. Refiere consumo de antiinflamatorios no esteroideos los días previos por cefalea. La analítica es normal, salvo el hematocrito de 33%. La endoscopia digestiva alta, realizada de forma urgente a las 6 horas del ingreso, muestra una úlcera antral excavada de 8 mm de diámetro con base de fibrina limpia y bordes lisos y regulares. Las biopsias de la úlcera resultan benignas y muestran infección por Helicobacter pylori. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
13. En la endoscopia inicial está indicado aplicar una terapéutica endoscópica para disminuir el riesgo de recidiva hemorrágica.
14. Dada la ausencia de malignidad en las biopsias iniciales y el aspecto endoscópico de la úlcera, se puede descartar de manera fiable el cáncer gástrico y es innecesario el seguimiento
    endoscópico.
15. Dado que se trata de una úlcera complicada
    (hemorragia), la mejor opción terapéutica es
    una vagotomía y piloroplastia.
16. El paciente podría ser dado de alta hospitalaria
    de forma precoz.

Answer 12

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Dependiendo del aspecto endoscópico de la úlcera, el riesgo de resangrado es variable. La clasificación de Forrest permite predecirlo con bastante precisión.
CLASIFICACIÓN DE FORREST
• Hallazgo endoscópico Clasificación Resangrado • Hemorragia activa Ia Hemorragia en chorro 55% • Hemorragia en babeo Ib 50%
• Hemorragia reciente IIa Vaso visible 43%
• Coágulo adherido IIb 22%
• Mancha plana IIc 7%
• Sin signos sangrado III Base de fibrina 2%
Integrando los datos de la pregunta (estabilidad hemodinámica e imagen de base de fibrina), el riesgo de resangrado es mínimo y, por tanto, no cabría esperar un ingreso prolongado, y todavía menos una intervención quirúrgica inmediata (respuesta 4 correcta). No obstante, sí se precisaría un seguimiento endoscópico posterior, a diferencia de lo que dice la respuesta 2.

Question 13

13. Comparados con la cimetidina, la ranitidina y la famotidina en el tratamiento de la úlcera péptica:
14. Son menos potentes.
15. Producen efectos anticolinérgicos.
16. Neutralizan el ácido gástrico.
17. Producen menos efectos secundarios.

Answer 13

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Los tres fármacos mencionados son antagonistas del receptor histamínico H2, al que bloquean, con lo que disminuyen la secreción ácida gástrica. La diferencia entre ellos no es la potencia, sino el perfil de efectos secundarios, que son menos frecuentes con la ranitidina y la famotidina. Recuerda que la cimetidina puede producir ginecomastia, aparte de arritmias cardíacas, por lo que hoy prácticamente ya no se emplea.

Question 14

14. Señale cuál de los siguientes compuestos aumenta la producción de bicarbonato gástrico:
15. Aspirina.
16. Ranitidina.
17. Acetazolamida.
18. Prostaglandinas.

Answer 14

Respuesta correcta: 4
Comentario: La homeostasis gástrica depende fundamentalmente de las prostaglandinas. Esto explica que el empleo de AINES condicione una reducción de las mismas y, por tanto, menos bicarbonato disponible, mayor acidez, una barrera mucosa gástrica de peor calidad y, por tanto, riesgo de ulceración.
En cuanto a la ranitidina, precisamente tendría un efecto protector, ya que disminuye la secreción ácida gástrica por ser antagonista de los receptores histamínicos H2. Por último, el alcohol produce una lesión directa sobre la pared gástrica, que es lo que justifica la gastritis alcohólica.