Complicaciones Cirrosis Flashcards
- Varón de 45 años, cirrótico VHC y fumador de 10 cig./día. Entre sus antecedentes, destaca episodio de encefalopatía hace 4 meses. Ingresa en urgencias por melenas, donde se observa una hemorragia por varices tratada con somatostatina y esclerosis con oleato de etanolamina. A los 5 días, no presenta recidiva hemorrágica. ¿Cuál es la actitud más eficaz para mejorar la evolución a continuación?
- Iniciar tratamiento con espironolactona 100 mg/día.
- Iniciar propranolol y nitratos.
- Ligadura endoscópica con bandas.
- Propranolol y ligadura endoscópica con bandas.
- Nitratos.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Se trata de un paciente cirrótico VHC en el que se nos pregunta sobre la profilaxis 2a de una HDA por varices esofágicas. En los últimos estudios se ha demostrado que lo más eficaz es la combinación de betabloqueantes no cardioselectivos y ligadura endoscópica con bandas hasta conseguir la erradicación de las varices.
Cuál de entre las siguientes afirmaciones considera INCORRECTA acerca de los abscesos hepáticos?:
1. El signo más frecuente en la exploración física es la hepatomegalia.
2. La causa más frecuente es a partir de una infección ascendente por vía biliar.
3. Requiere tratamiento con antibioterapia de amplio espectro.
4. El germen más frecuente es el Streptococcus pneumoniae.
5. El drenaje percutáneo es una alternativa válida al quirúrgico.
Rta 4
COMENTARIO: Los abscesos hepáticos se producen fundamentalmente a partir de una infección vía ascendente y por tanto con los gérmenes más frecuentes del intestino y por ello, no el neumococo sino el E. Coli. El signo más frecuente en la exploración física es la hepatomegalia. Requiere tratamiento con antibioterapia de amplio espectro y drenaje vía percutánea o quirúrgica si no se pude por ésta.
- Varón de 58 años, diagnosticado de cirrosis por VHC, que acude a urgencias por deterioro del nivel de conciencia de 5 horas de evolución. La explora- ción física mostraba hepatomegalia leve y matidez cambiante en flancos. La analítica en urgencias fue la siguiente: Hb 13.2 g/dl, plaquetas 80.000/mm3, leucocitos 9.000, glucosa 88 mg/dl, urea 60 mg/dl, creatinina 1,5 mg/dl, bilirrubina total 2.4 mg/dl, GOT 63 U/l, GPT 72 U/l, GGT 81 U/l, fosfatasa al- calina 154 U/l, amilasa 29 U/l, LDH 119 U/l, PCR 3.0 mg/l, sodio 128, potasio 4.3. ¿Cuál, de entre las siguientes, NO sería una opción aconsejada?:
- Sueroterapia.
- Albúmina i.v.
- Restricción hídrica.
- Paracentesis diagnóstica.
- Enemas de lactulosa.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Ante una encefalopatía hepática debe corregirse la causa que la ha precipitado y enemas lactulosa. Como tiene ascitis es precisa la realización de una paracen- tesis diagnóstica para descartar una peritonitis bacteriana espontánea. Tiene leve deterioro de función renal e hiponatremia por lo que sería adecuada la expansión de volumen con sueros y albúmina (que además forzaría la eliminación de agua libre que ayudaría a corregir la hiponatremia). La restricción hídrica que podría ayudar a concentrar el sodio empeoraría la función renal.
- Mujer de 35 años que acude al hospital por aumen- to del perímetro abdominal. Entre sus anteceden- tes, destaca un hábito enólico importante que no ha abandonado, varios ingresos por hemorragia diges- tiva alta secundaria a varices esofágicas y negativa a cumplir el tratamiento de forma ambulatoria. En la exploración presenta: TA 110/70 mmHg, FC 80 lpm, palidez cutáneo-mucosa leve, telangectasias malares, hipertrofia parotídea, ascitis en gran cuan- tía no a tensión, edemas bimaleolares con fóvea, tacto rectal negativo para melenas; se encuentra agitada y algo confusa con un olor “especial” en el aliento. En el tratamiento, NO está indicado:
- Dieta vegetal sin sal.
- Paramomicina.
- Diuréticos en altas dosis.
- Lactulosa v.o.
- Tiapride i.v.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La ascitis descontrolada es el problema principal por el que consulta esta paciente, pero también nos dan un dato muy importante: padece encefalopatía hepática (agitada, algo confusa…). En este caso, no deberíamos ad- ministrar furosemida, por lo menos no mientras duren sus síntomas neurológicos. Recuerda que este diurético produce una alcalosis metabólica, lo que disminuye la amoniogénesis renal, contribuyendo a la retención en sangre de productos nitrogenados que harán empeorar su condición neurológica.
- Un paciente de 61 años, antiguo bebedor en exceso, padece cirrosis e hipertensión portal desde hace va- rios años. Refiere un aumento progresivo del perí- metro abdominal durante las últimas dos semanas, aunque está en tratamiento con espironolactona. No dice haber aumentado el consumo de sal. No tiene fiebre ni dolor abdominal. La exploración re- vela ascitis franca, aunque no a tensión. Señale la respuesta FALSA, en relación con este caso clínico:
- Está indicada la realización de una paracentesis diagnóstica.
- En estos pacientes, a mayor hipoalbuminemia, más probable es la aparición de la ascitis.
- Un gradiente seroascítico de la albúmina menor de 1,1 g/dL orientaría a hipertensión portal.
- Probablemente habrá que incrementar la dosis de espironolactona, e incluso añadir furosemida, aunque ésta implica cierto riesgo de encefalopatía hepática.
- En pacientes con sospecha de ascitis, el signo de la matidez cambiante apoya el diagnóstico.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Un gradiente sero- ascítico de albúmina MAYOR de 1,1 g/dL orientaría hacia hipertensión portal. Recuerda que este es la determinación que más nos ayuda a saber la causa de la ascitis, con una seguridad diagnóstica del 97%
- Varón de 36 años de edad que está en seguimiento en la Unidad de Hepatología por cirrosis alcohóli- ca. En la actualidad y, a pesar de haber dejado el alcohol desde hace 5 años, la enfermedad ha evo- lucionado, encontrándose en estos momentos en un estadio funcional C de Child, con varices esofá- gicas sangrantes que han precisado esclerosis endoscópica en cuatro ocasiones. Ante esta situación, ¿cuál es la mejor opción terapéutica a plantear a este paciente?:
- Shunt porto-cava quirúrgico.
- Shunt espleno-renal distal.
- Propanolol.
- Trasplante hepático.
- Shunt intrahepático percutáneo
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El paciente presenta un importante dete- rioro de la función hepática (estadio C de Child) y ha tenido varios sangrados procedentes de varices esofágicas, por lo que debemos asumir que padece una importante hiperten- sión portal. Por lo tanto, la mejor solución ante una situación tan grave, sería el trasplante hepático (respuesta 4 correcta). El hábito enólico activo podría ser un impedimento. Sin em- bargo, nos dicen que el paciente ha dejado de beber hace cinco años, por lo que no sería contraindicación.
- Una mujer de 43 años con cirrosis hepática VHC + presenta ascitis no a tensión, siendo tratada con dieta hiposódica. A las dos semanas de tratamiento, no se objetiva disminución de peso, y en orina la concentración de sodio es de 50 mEq en 24 h. ¿Cuál sería su actitud?
- Iniciar tratamiento con espironolactona 100 mg/día.
- Paracentesis evacuadora.
- Educación sanitaria respecto a la dieta.
- Iniciar tratamiento con espironolactona 100
mg/día y furosemida 40 mg/día.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta acerca del manejo terapeútico de ascitis en pacientes con cirrosis. Ante un paciente con ascitis lo primero que hay que intentar es disminuir la ingesta hídrica (en caso de ascitis y edemas o hiponatremia), realizar una dieta hiposódica y confirmar que la paciente está cumpliendo el tratamiento. En el caso que nos presentan la concentración de sodio en orina está por encima de los valores normales que habría en caso de cumplir una dieta hiposódica (alrededor de 30 mEq / 24 horas). Por ello no hay que avanzar en la escala terapéutica añadiendo diuréticos sino asegurarnos que la paciente cumple con el tratamiento (en este caso, dieta hiposódica).
- Un paciente con cirrosis hepática grado C de Child acude a Urgencias por presentar febrícula de 37,8oC, y dolor abdominal localizado en ambos vacíos, continuo, sin náuseas ni vómitos. En la exploración, destaca la presencia de ictericia cutaneomucosa, un hematoma en muslo derecho que el paciente relaciona con una caída casual hace dos días. El abdomen es blando y depresible, doloroso a la palpación de forma difusa y sin signos de irritación peritoneal, con matidez a la percusión en ambos flancos. Se realizó una paracentesis diagnóstica en la que la cifra de leucocitos era de 1.334/mm3, con 45% de neutrófilos. Señale la afirmación correcta respecto a la patología que presenta el paciente:
- Se debe esperar al resultado del cultivo de líquido ascítico para iniciar el tratamiento.
- La coexistencia de insuficiencia renal aumenta la mortalidad.
- El riesgo de recidiva tras el primer episodio es mínimo.
- La presencia en líquido ascítico de proteínas > 1 g/ dl aumenta el riesgo de presentar esta complicación.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Una pregunta evidente, que podrías haber resuelto incluso sin saber nada del tema. Como sabes, la insuficiencia renal, por sí sola, puede ser suficiente como para comprometer la vida del que la padece. Pues bien, si tienes un cuadro como el que nos plantean (peritonitis bacteriana espontánea), ¿cuándo tendrás más probabilidades de morir? ¿Con insuficiencia renal o sin ella?
Aunque no supieses de qué enfermedad se trata, la insuficiencia renal es un agravante, con lo que la respuesta 2 es correcta de forma forzosa.
Ojo la Rta 4) hipoalbumina orienta a ascitis (lógico,mes edema). La albumina mayor de 1 orienta a ht portal.
- Cuándo indicaría profilaxis secundaria de PBE?
- Siempre.
- En caso de que el paciente presentara creatinina
sérica > 1 mg/dl o bilirrubina total > 4 mg/dl. - Ante la presencia de deterioro de la función
renal o insuficiencia hepática avanzada. - En pacientes gravemente descompensados.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El riesgo de recurrencia de la PBE varía entre el 30 y el 68%. El tratamiento con norfloxacino (400mg/24h) disminuye la recurrencia de PBE del 68 al 20% y la probabilidad de infección por gram negativos del 60 al 3%, y por ello está indicado en la profilaxis secundaria de esta infección.
- Varón de 60 años, cirrótico VHC en tratamiento con espironolactona y furosemida en dosis máximas, sin otros antecedentes de interés. Acude a consulta por aumento de perímetro abdominal y dolor en ambos flancos y espalda. En la exploración física se observó abdomen distendido y oleada ascítica. En la analítica destacaba: Hb 11.0 g/dl, VCM 80.5 fl, leucocitos 10.000/mm3 con 50% neutrófilos, plaquetas 78.000/mm3, glucosa 89 mg/dl, urea 101 mg/ dl, creatinina 2.5 mg/dl, proteínas totales 5.6 g/ dl, albúmina 3.3 g/dl. GOT 88 U/L, GPT 101 U/L, GGT 178 U/L, bilirrubina total 1.8 mg/dl, fosfatasa alcalina 108 U/L, LDH 187 U/L, sodio 133, potasio 4.8. ¿Cuál sería la actitud para el control de este paciente?
- . TIPS.
- Paracentesis evacuadora de repetición.
- Aumentar la dosis de diuréticos.
- Tratamiento con Peg-IFN y ribavirina.
Respuesta correcta: 1.
Comentario: Se trata de un paciente que acude con ascitis importante no controlada a pesar de diurético a dosis máximas. Se trata, por tanto, de una ascitis refractaria. Para ello puede plantearse la realización de paracentesis evacuadoras o TIPS. En este caso nos decantaríamos por ésta última ya que tiene insuficiencia renal y no se observa que sea un paciente con encefalopatía hepática previa ni un CHILD muy avanzado.
Comentario profe:
Ambas son opciones para la ascitis refractaria. Las paracentesis de repetición suponen un riesgo de deterioro de la función renal si ya lo tienen tocado. Podría ser válida, pero tiene más riesgo. Además si no hay contraindicación al TIPS, éste es un tratamiento más definitivo, ya que descomprimimos la circulación esplacnica, llega más sangre al corazón y circulación sistémica y por tanto se perfunde mejor el riñón, mejorando su función y favoreciendo mayor duiresis con control de la ascitis. Así evitamos tener que pinchar al paciente cada dos por tres, que es mucho más molesto y tiene aus riesgos. Si hubiera contraindicación al TIPS y al trasplante, entonces sí que no quedaría otra que asumir que le haremos paracentesis de por vida (pero eso no soluciona el problema de base y por eso es la última opción).
- Qué elegiría como primera opción en un paciente con cirrosis enólica en estadio C de Child, con episodios recurrentes de encefalopatía hepática, para la prevención de dicha complicación?
- Paramomicina.
- Lactulosa.
- Rifaximina.
- Dieta hipoproteica.
Respuesta correcta: 3.
Comentario: En junio de 2010 se publicó un ensayo clínico en el New England Journal of Medicine que establecía la utilidad de la rifaximina en la profilaxis secundaria de la encefalopatía hepática. La dieta hipoproteica no se recomienda para el tratamiento de la encefalopatía hepática, por el riesgo de desnutrición que implica. El flumazenilo no tiene utilidad salvo en la intoxicación por opioides. Tanto la paramomicina como la lactulosa se emplean en el tratamiento de los episodios agudos de encefalopatía, pero el único tratamiento que ha demostrado eficacia para la profilaxis secundaria es la rifaximina.
- Mujer de 67 años, fumadora de 35 cigarros/día y bebedora de 4 gramos/día de alcohol, hipertensa, que acude a consulta por aumento de perímetro abdominal y dolor de tipo cólico desde hace unas semanas con estreñimiento pertinaz y náuseas. En la exploración física, se observó dolor en epigastrio a la palpación profunda y matidez en región inferior de ambos flancos que desaparece con el cambio a decúbito lateral. En la analítica, destacaba: Hb 9.0 g/dl, VCM 68.5 fl, HCM 19.1 pg, leucocitos 10.100/mm3 con 50% neutrófilos, plaquetas 178.000/mm3, glucosa 100 mg/dl, urea 38 mg/dl, creatinina 1.1 mg/dl, proteínas totales 7.6 g/dl, albúmina 4 g/dl. GOT 68 U/L, GPT 40 U/L, GGT 78 U/L, bilirrubina total 0.9 mg/ dl, fosfatasa alcalina 188 U/L, LDH 387 U/L, sodio 130, potasio 3.8. Realiza una paracentesis, donde se observa: leucocitos 100/mm3 con 21 neutrófilos/mm3, proteínas totales 3.8, albúmina 3.5, LDH 300, amilasa 21. ¿Cuál sería la actitud MÁS correcta a continuación?
- Iniciar tratamiento con furosemida 80 mg/día.
- Estudio endoscópico alto y bajo.
- Dieta hiposódica.
- Tratamiento con Norfloxacino oral.
Rta 2
Comentario: Se trata de una paciente con ascitis, pero la analítica no termina de ser compatible totalmente con una cirrosis y el gradiente de albúmina sangre- líquido ascítico es menor de 1. Por ello no parece tratarse de una hipertensión portal como su causa. En una paciente de esta edad y con anemia microcítica e hipocroma que tiene cuadros suboclusivos debe descartarse en primer lugar una neoplasia digestiva gástrica o de colon que pudiese haber producto una carcinomatosis peritoneal. No cumple criterios de PBE por lo que el tratamiento no es antibiótico. La dieta hiposódica en una carcinomatosis es poco eficaz y además en este caso esta menos indicada todavía ya que actualmente tiene hiponatremia leve.
