Hepatitis Flashcards
1.Una mujer de 35 años, con ingesta de alcohol importante desde hace años, acude a Urgencias por ictericia y malestar general. En la analítica efectuada se observa lo siguiente: GPT 3.358 mU/ml; GOT 2.855 mU/ml, bilirrubina total 8 mg/dl. ¿Cuál de estas afirmaciones es correcta?
1. El pronóstico de la hepatopatía es grave.
2. La realización de una ecografía abdominal
carece de utilidad.
3. Probablemente sufre una hepatitis alcohólica.
4. Probablemente se trata de una ictericia
obstructiva.
5. La analítica es sugestiva de necrosis hepática
extensa.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Se trata de una paciente con elevación importante de las transaminasas, lo que traduce una intensa citolisis hepática.
Además, presenta ictericia, que es un hallazgo que puede asociarse en las hepatitis agudas. La ecografía abdominal es necesaria para descartar patología biliar, si bien con una elevación tan intensa de las transaminasas es poco probable que se trate de ictericia obstructiva. La hepatitis alcohólica suele cursar con elevación moderada de las transaminasas (menos de 300 mU/ml, generalmente).
Piensa: la comenta macarrón en simu 8
no es alcohólica la hepatitis, ya q la GOT no es mayor q la GPT y seria 200 o 300, hay q sospechar otra causa ya q esta de miles.
La 1) unas transaminasas elevadas no implican mayor gravedad, al igual que ocurre con laamilasa en la pancreatitis.
La 4) si quieren q sean un cáncer de páncreas o una colecodolitiasis; si quieren q haya una colestasis lo q quieren es GGT elevada y la FA elevada y la bilirrubina elevada
- Varón de 57 años, de origen tailandés, que acude a consulta por hipertransaminasemia de bajo rango a estudio. En la exploración física destacaba leve hepatomegalia. La analítica que presentaba fue la siguiente: Hb 11.2 g/dl, VCM 88.5 fl, HCM 28 pg, leucocitos 9.500/mm3, plaquetas 215.000/mm3, glucosa 98 mg/dl, urea 39 mg/dl, creatinina 0.7 mg/dl, GOT 108 U/L, GPT 121 U/L, GGT 154 U/L, bilirrubina total 1.3 mg/dl, proteínas totales 6.4 g/dl, albúmina 4.0 g/dl, fosfatasa alcalina 98 U/L, LDH 152, sodio 142, potasio 3.9. Serología: antiHBs -, AgHBs +, AntiHBc +, AgHBe -, antiHBe+, DNA- VHB 56.000 UI/ml, anti-VHC -, AgVHD -, IgG- VHA +. ¿Cuál sería la actitud más adecuada a continuación?
- Iniciaría tratamiento con lamivudina oral.
- Iniciaría tratamiento con tenofovir oral.
- Actitud expectante.
- Iniciaría tratamiento con interferón pegilado.
- Iniciaría tratamiento con interferón pegilado y
entecavir.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Se trata de un paciente con serología compatible con hepatitis crónica B por cepa mutante precore. Tiene hipertransaminasemia y la carga viral es > 2000 UI/ml por lo que sería adecuado iniciar tratamiento con un antiviral que entre las opciones que se nos presentan, la más adecuada es tenofovir.
- Una mujer de 32 años acude por presentar ictericia cutaneomucosa, astenia y anorexia en las últimas dos semanas. La analítica evidenció elevación importante de las transaminasas, GOT 2.390 y GPT 2.543. Hace seis meses, realizó un viaje a la India en primavera. No refiere haber recibido transfusiones ni consumo de drogas por vía parenteral. En la exploración se objetiva un tatuaje en el glúteo derecho que le realizó hace 9 semanas un amigo, mientras bebían grandes cantidades de Martini con limón en una fiesta. La serología viral fue la siguiente: Hbs Ag negativo, anti-Hbc positivo, IgM anti-Hbc negativo, ELISA de VHC negativo, IgG de VHA positivo. ¿Qué afirmación de las siguientes es correcta?
- Debe tenerse en cuenta la posibilidad de una hepatitis E.
- La paciente presenta una infección por VHB.
- Nos encontramos ante una hepatitis alcohólica.
- No se ha descartado la infección por VHC.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Aunque la serología para VHC sea negativa, eso no significa que la infección esté descartada, ya que el período ventana puede prolongarse durante meses, y esta mujer tuvo un factor de riesgo para la transmisión de esta entidad hace pocas semanas (tatuaje por aficionado). Sin embargo, el resto de las respuestas tienen algunos datos en contra.
• R1: El viaje a la India se realizó hace seis meses, y el período de incubación del VHE es de pocas semanas. • R2: La paciente NO presenta infección por VHB. Date cuenta de que el HBsAg es negativo.
•R3: La hepatitis alcohólica se caracteriza por GOT>GPT y cifras de transaminasas muy inferiores. sí habría que pensar en una hepatitis A.
- Varón de 54 años, ex alcohólico y en reciente tratamiento con interferón pegilado y ribavirina por una hepatitis crónica VHC por genotipo 1b. A las 24 semanas de tratamiento, presenta en la analítica GOT 250, GPT 300 similares a los niveles iniciales y se detecta RNA VHC. Lo más adecuado sería plantearse:
- Suspender el tratamiento.
- Añadir ribavirina.
- Prolongar el tratamiento.
- Añadir N-acetil-cisteína.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El paciente presenta una hepatitis crónica por un genotipo que, en general, no responde bien al tratamiento antivírico (genotipo 1b). Tras la introducción del tratamiento con IFN pegilado y ribavirina, se realiza un control a los seis meses. En caso de que no exista negativización del RNA, el paciente tiene muy pocas probabilidad de responder y por tanto, lo más indicado sería suspender el tratamiento. Recuerda que el interferón y la ribavirina tienen su toxicidad, por lo que el cociente riesgo/beneficio se inclina a favor de suspenderlo.
- Cuál es la actitud terapéutica aconsejada de profilaxis en adultos post-exposición a la hepati- tis virus B percutánea si la persona expuesta está vacunada?:
- Si los marcadores de antiHBs son mayores o igua- les a 10 mUI/ml, tratar con vacuna HB.
- Si los marcadores de antiHBs son mayores o igua- les a 10 mUI/ml, no tratar.
- Si los marcadores de antiHBs son menores de 10 mUI/ml, esperar a seroconversión.
- Si los marcadores de antiHBs son menores de 10 mUI/ml, esperar a elevación de las transaminasas.
- Vacunación de forma independiente a nivel anti-
HBs.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Si en un vacunado se detectan cifras de antiHBs mayores o iguales a 10 mUI/mL, no es necesario hacer nada pues consideramos que está protegido.
- A un paciente en tratamiento con interferón por hepatitis crónica delta se le somete a un control a las 12 semanas de tratamiento, donde se demos- tró GOT 30 uI/l, GPT 28 uI/l, Ag S negativo, ARN VHD indetectable, anti D positivo en títulos bajos. A la luz de los datos expuestos, usted cree que a continuación se debería:
- Añadir lamivudina.
- Anticipar la suspensión del interferón.
- Solicitar DNA VHB.
- Repetir la biopsia hepática.
- Solicitar IgG VHB.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El objetivo del tratamiento con interfe- rón es producir una respuesta inmune, de tal forma que pa- semos de fase replicativa a no replicativa (es decir, que des- aparezca el HBeAg y aparezcan anticuerpos anti- HBeAg). En este caso, el paciente ha tenido mucha suerte, porque se ha conseguido algo que muy pocas veces se logra: NEGA- TIVIZAR EL HBsAg, es decir, se ya no tiene una hepatitis
B (y en consecuencia, tampoco D). Por ello, en este caso podemos anticipar la suspensión del interferón, dado que se ha logrado el objetivo del tratamiento con creces.
- Paciente de 35 años que, en una analítica rutinaria, presenta: GOT 245, GPT 300, con el resto del hemograma, bioquímica y coagulación normal. No refiere antecedentes de alcoholismo, ni ingesta de fármacos, por lo que se pide serología viral: Anti-VHC negativo, HBsAg positivo, HBeAg negativo, IgG-HBcAg positivo, Anti-HBs negativo, DNA positivo, Ag-D positivo, Anti-VHA negativo, en vista de lo cual se llega al diagnóstico de:
- Coinfección VHB-VHD.
- Hepatopatía B crónica en fase no replicativa.
- Hepatopatía B crónica en fase replicativa.
- Sobreinfección delta en cepa mutante precore
del virus B.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Es una pregunta típica de serología viral. Respecto a los virus A y C, sus marcadores son negativos. Respecto al virus B, tiene una hepatitis crónica (HBsAg y AcHBc + de tipo IgG). Aparentemente, parece que no replica por el AgHBe - … Sin embargo, sí que lo está haciendo, ya que tiene DNA +. Por tanto se, trata de una hepatitis crónica por cepa mutante precore. Además,parece tener una hepatitis aguda por virus D (Ag- D +), por lo que la opción correcta es la 4.
- Mujer de 62 años, con antecedente de diabetes mellitus no insulino-dependiente, hipertensión arterial y EPOC leve, acude por astenia y tos. La exploración física reveló ligera disminución de murmullo vesicular en base pulmonar derecha y hepatomegalia de 3 traveses de dedo desde parrilla costal. La Rx de tórax reveló consolidación pulmonar derecha. En la analítica destacaba: Hb 13,5 g/dl, VCM 87,5 fl, HCM 30,3 pg, leucocitos 19.500/mm3 con 14.300 neutrófilos, plaquetas 215.000/mm3, glucosa 145 mg/dl, urea 32 mg/dl, creatinina 1,1 mg/dl, GOT 214 U/L, GPT 230 U/L, GGT 222 U/L, bilirrubina total 1,0 mg/dl, proteínas totales 6, 1 g/dl, albúmina 4,4 g/ dl, fosfatasa alcalina 101 U/L, LDH 127, sodio 142, potasio 4,2. Serología: antiHBs -, AgHBs +, AntiHBc +, AgHBe +, antiHBe-, DNA-VHB 101.000 UI/ml, anti-VHC -, AgVHD +, anti-VHD IgM +, anti-VHD IgG -, IgG VHA +. Señale el diagnóstico más probable:
- Hepatitis crónica B por cepa mutante precore con sobreinfección delta.
- Hepatitis crónica B por cepa salvaje con sobreinfección delta.
- Hepatitis aguda B por cepa salvaje con sobreinfección delta.
- Hepatitis crónica B por cepa mutante precore con con infección delta.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Dada la presencia de AgHBs+, se trataría de una hepatitis B. Aunque no nos dicen el anticuerpo anti- HBcAg (IgG o IgM), no parece tratarse de un cuadro agudo, a juzgar por las manifestaciones clínicas referidas, con lo que lo más probable sería una hepatitis crónica. Teniendo en cuenta que existe replicación vírica (DNA elevado) y el HBeAg está presente, se trataría de una cepa salvaje. Existe también evidencia de infección reciente por VHD (IgM), por lo que la respuesta correcta es la 2.
- En relación con el IF-alfa como tratamiento de la hepatitis crónica por virus C, señale la opción INCORRECTA:
- La ALT se normaliza inicialmente en el 50% de los pacientes, aunque recaen con la suspensión del tratamiento.
- La aparición de síntomas gripaless es excepcional.
- La combinación con ribavirina es más efectiva.
- Su utilización se asocia a un riesgo disminuido
de padecer hepatocarcinoma.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El tema de las hepatitis virales es frecuente en el MIR, y el tratamiento de estas enfermedades es uno de los aspectos que más se preguntan y que por tanto debéis dominar. El uso del interferón alfa es un componente fundamental de estos tratamientos. En el caso de la hepatitis C, es cierto que el porcentaje de respuesta inicial es cercano al 50%, aunque muchos recaerán cuando se suspenda. El uso conjunto con ribavirina aumenta el porcentaje de respuesta significativamente (recuerda en relación a este fármaco dos cosas: puede provocar hemólisis y es teratogénico). El uso de interferón disminuye el riesgo de hepatocarcinoma. El cuadro pseudogripal que produce el interferón es frecuentísimo (lo raro es no padecerlo), por lo que la respuesta 2 es falsa.
10 Durante la revisión médica anual en una fábrica, a un trabajador de 35 años se le detecta una cifra de transaminasas elevada. Remitido a su médico de cabecera, éste le pide marcadores de hepatitis en suero, obteniéndose los siguientes resultados: HBsAg (+), anti-HBs (-), anti-HBc IgG (+), anti-HBc IgM (-), HBeAg (+), Ac anti-VHC (-), Ac IgM anti-VHD (+), IgG anti- VHA positivo. ¿Cuál cree que es el diagnóstico CORRECTO?
1. Tiene una infección crónica por VHB y VHD.
2. Tiene una infección aguda por VHA sobre una
infección crónica por VHB.
3. Tiene una infección simultánea por VHB y
VHD (coinfección).
4. Tiene una infección aguda por VHD sobre una
infección crónica por VHB (sobreinfección).
Rta 4.
COMENTARIO: Es un caso clínico típico del MIR sobre serología de hepatitis virales. La presencia de IgG anti- VHA demuestra la existencia de una infección antigua por dicho virus, no es su problema actual. Respecto al virus B, está presente es su organismo (AgHBs +) y ha tenido contacto con el mismo hace tiempo (IgG anti- HBc +) por lo que se trata de una hepatitis crónica por VHB. Respecto al VHD, presenta anticuerpos positivos por lo que si carece de VHC, la única opción correcta es la 4.
- PACIENTE DE 17 AÑOS QUE PRESENTA ASTENIA, MOLESTIAS EN HIPOCONDRIO DERECHO Y FEBRÍCULA DE 1 SEMANA DE EVOLUCIÓN. EN LA ANALÍTICA SE OBSERVA HIPERTRANSAMINASEMIA IMPORTANTE (GOT 1.790, GPT 1.989), LEUCOCITOSIS MODERADA, IONOGRAMA SÉRICO Y FUNCIÓN RENAL NORMAL, ACTIVIDAD DE PROTROMBINA 90%. ¿QUÉ LE RECOMENDARÍA?
1.ADMINISTRACIÓN DE GAMMAGLOBULINA INESPECÍFICA.
REPOSO ABSOLUTO, ADMINISTRACIÓN DE VITAMINAS Y SUEROTERAPIA.
2. REPOSO ABSOLUTO, ADMINISTRACIÓN DE VITAMINAS Y SUEROTERAPIA.
3.REPETIR ANALÍTICA EN UNA SEMANA, Y SI PERSISTE LA ELEVACIÓN DE TRANSAMINASAS, INGRESO.
4. INGRESO HOSPITALARIO URGENTE POR HEPATITIS AGUDA.
5. REPOSO RELATIVO DOMICILIARIO CON HIDRATACIÓN ADECUADA.
Rta 5
El cuadro que nos describen corresponde a una hepatitis aguda. Teniendo en cuenta que se trata de un adolescente y no nos mencionan ningún factor de riesgo definido, posiblemente se trate de una hepatitis A. La respuesta correcta es la 5, ya que no presenta ningún criterio de gravedad ni de mala evolución, por lo que puede recuperarse en su domicilio. Es importante darse cuenta de que no toda hepatitis aguda precisa ingreso hospitalario, salvo en los casos en que el paciente tenga algún factor predictor de evolución desfavorable (franca disminución de los tiempos de coagulación, hipoalbuminemia, encefalopatía hepática, ascitis de aparición brusca, etc.).
Una niña de 14 años presentó hace 5 semanas un cuadro clínico consistente en cansancio, anorexia, fiebre y, posteriormente, ictericia. Presentó títulos de IgM anti-VHA positivos. Posteriormente mejoró clínicamente y desapareció la ictericia. Actualmente, se encuentra de nuevo con los mismos síntomas y de nuevo está ictérica. Indique la afirmación correcta:
1. La hepatitis aguda se ha cronificado.
2. Lo más probable es que tenga unos niveles normales de transaminasas con elevación
marcada de la fosfatasa alcalina.
3. Es una hepatitis aguda fulminante.
4. Es el curso normal de una hepatitis A.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La hepatitis A es un proceso viral que, ocasionalmente, presenta un curso bifásico con una clínica de hepatitis aguda inicial y otra más leve, con ictericia, al final de la fase clínica. La hepatitis A no cronifica, y no suele cursar de forma fulminante. En cualquier caso, no tenemos datos de deterioro funcional hepático, por lo que el diagnóstico de hepatitis fulminante no sería nada acertado. Tampoco es lógica la opción 3, porque ante una hepatitis A habría que esperar un nivel de transaminasas elevado. Por ello, la opción correcta no puede ser más que la 4.
- Un paciente de 19 años, con antecedentes de ADVP y de infección crónica por VHB en fase no replicativa, ingresa en el hospital con un cuadro de hepatitis aguda; tiene una bilirrubina de 14 mg/dl, una GPT de 1.800 miliunidades/ ml y presenta los siguientes marcadores víricos: IgM anti-VHA negativo, anticuerpos anti-VHC negativos, HBsAg positivo, HBeAg negativo, anticuerpos anti- HBc positivos, DNA-VHB negativo, HD-Ag positivo; anticuerpos anti-HD de tipo IgM e IgG negativos. ¿Qué diagnóstico haría?
- Seroconversión anti e.
- Coinfección HBV y HDV.
- Sobreinfección delta.
- Reactivación de la infección por VHB.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La presencia de HBsAg positivo denota la presencia de una hepatitis B, que ya conocíamos desde hace tiempo. La negatividad del HBeAg y del DNA sugieren que no está en fase replicativa, por lo que no es probable una reactivación del VHB. En cambio, tenemos un HD- Ag positivo (antígeno delta), acompañado de anticuerpos anti- HD negativos. Esto implica una sobreinfección delta. La negatividad de los anticuerpos anti- delta se justifica porque su entrada en el organismo ha sido reciente, con lo que no ha habido tiempo todavía para la seroconversión. Cuando aparezcan los anticuerpos, lógicamente el primero en manifestarse será IgM.
- En cuanto a las medidas preventivas en el VHA, señalar la FALSA:
- Es más leve y breve la clínica en los niños.
- El aislamiento recomendado es el estricto.
- El aislamiento debe ser las dos primeras
semanas de enfermedad, y no más allá tras la
primera de ictericia. - Es especialmente importante el lavado de manos.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El virus de la hepatitis A se transmite por vía oro- fecal, por lo que el aislamiento recomendado es el entérico, pero no el estricto. Recuerda que, cuando comienza la fase ictérica, el paciente ya no elimina virus, por lo que a partir de entonces ya no es preciso este aislamiento.
- Varón de 55 años, estudiado por astenia, que presenta la siguiente analítica: Hb 14.2, VCM 78.5 fl, HCM 33 pg, leucocitos 7.500 con 74% neutrófilos, plaquetas 195.000, actividad protrombina 60%, urea 29 mg/dl, creatinina 0.6 mg/dl, GOT 1086, GPT 1098, GGT 1180, bilirrubina total 2.2 mg/ dl, proteínas totales 6.8 g/dl, albúmina 4.5 g/dl, fosfatasa alcalina 68 U/L, LDH 168, colesterol 136 mg/dl, triglicéridos 92 mg/dl, sodio 142, potasio 3.9. Serología: antiHBs > 100 UI/ml, AgHBs +, AntiHBc -, AntiHBc IgM +, AgHBe +, antiHBe-, DNA-VHB 98.000 UI/ml, anti-VHC -, RNA VHC -, AgVHD -, IgG CMV +, IgM CMV -, IgG Epstein-Barr +, IgM Epstein-Barr -, IgG-VHA +. Señale la opción MÁS correcta acerca del diagnóstico del paciente:
- HepatitiscrónicaVHC.
- Hepatitis fulminante VHA.
- Hepatitis crónica B por cepa salvaje.
- Hepatitis crónica B por cepa mutante de escape.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de un paciente con títulos altos de anti- HBs (por lo que debería estar protegido) que, sin embargo tiene una serología concordante para hepatitis aguda de VHB. Por ello se trata de una cepa mutante de escape. Los virus VHA, CMV y Ebstein- Barr tienen una serología de infección pasada.
