EII

Question 1

1. Señale en cuál de los siguientes pacientes NO está indicada la colonoscopia como medio de vigilar la posible aparición o existencia de una neoplasia de colon:
2. Un varón de 38 años, con buena salud, cuyo padre y hermano murieron de un cáncer de colon.
3. Una mujer de 37 años, con proctitis ulcerosa.
4. Un varón de 38 años, con pancolitis ulcerosa asintomática en tratamiento con mesalamina,
   que fue diagnosticada a los 19 años.
5. Una mujer de 60 años, con un pólipo
   adenomatoso que no fue extirpado.
6. Un varón de 55 años, con una endocarditis por
   Streptococcus bovis.

Answer 1

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: En esta pregunta, aunque no conozcamos con exactitud las indicaciones de colonoscopia, siempre nos queda el sentido común. Evidentemente, habrá que elegir el caso menos grave o con menos riesgo de cáncer. Por ejemplo, en la opción 1 nos hablan de un posible síndrome de Lynch, por lo que está más que justificado. La respuesta 4 es clara también, los pólipos adenomatosos pueden malignizar. Por último, la respuesta 5 es de las más típicas del MIR: las bacteriemias por S. bovis se han relacionado con neoplasias de colon, porque este microorganismo vive precisamente en la mucosa de este órgano, y para pasar a sangre necesitaría una ulceración. También puede hacerlo a través de lesiones benignas, como un pólipo sangrante, pero lo más frecuente es a través de un cáncer.
La duda nos quedaría entre las opciones 2 y 3. Es sabido que la colitis ulcerosa es un factor de riesgo para cáncer de colon, y ambos pacientes tienen este diagnóstico. No obstante, está claro que la respuesta 3 es mucho más tributaria de esta medida profiláctica, por ser un caso de mucha más extensión y evolución. Si se trata solamente de una proctitis, como en la opción 2, no será necesaria una colonoscopia. Bastarán tactos rectales periódicos y, en cualquier caso, rectoscopia.

Question 2

2. La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn o colitis granulomatosa son dos entidades a veces no bien diferenciadas. Señale cuál de las siguientes afirmaciones, referentes a estas dos entidades, es FALSA:
3. En la colitis ulcerosa, la afección del recto es prácticamente constante, mientras que en la enfermedad de Crohn sólo se presenta en el 50% de los casos o menos.
4. La colitis ulcerosa sangra poco, y las hemorragias son muy frecuentes en la enfermedad de Crohn.
5. La enfermedad de Crohn es una afección transmural, mientras que la colitis ulcerosa es
   una enfermedad de la mucosa.
6. La enfermedad de Crohn suele cursar con
   extensas e importantes lesiones del intestino delgado, mientras que, en la colitis ulcerosa, la afección fuera del intestino grueso es excepcional.
7. Las lesiones de la enfermedad de Crohn son segmentarias, y las de la colitis ulcerosa continuas.

Answer 2

Rta 2
COMENTARIO: Una buena pregunta para revisar las diferencias entre estas dos entidades. Es la colitis ulcerosa la que tiene mayor tendencia al sangrado, mientras que las hemorragias son bastante más infrecuentes en la enfermedad de Crohn.

Question 3

3. Varón de 32 años, diagnosticado hace 1 año de enfermedad de Crohn ileocecal, que acude a su consulta por diarrea de 1 semana de evolución de 14 deposiciones líquidas con moco, fiebre de 38,5oC, pérdida de 4 kg y dolor abdominal difuso cólico. La analítica practicada aportó los siguientes resultados: Hb 10.9 g/dl, leucocitos 14.300/dl con 89 % neutrófilos, plaquetas 285.000, fibrinógeno 530, urea 12, creatinina 0.7, GOT 24, GPT 33, bilirrubina 0.6, GGT 30, amilasa 60, LDH 190, sodio 140, potasio 3.8, proteína C reactiva 168 mg/dl. El estudio microbiológico fue negativo. Tras instauración de 60 mg de metilprednisolona iv y metronidazol 500 mg cada 8 horas iv, mejora levemente de forma que, a los 9 días, continúa con 8 deposiciones diarias y 37,8oC. De entre las siguientes actitudes a adoptar, ¿cuál consideraría más adecuada para desarrollarla a continuación?
4. Iniciaría ciclosporina iv.
5. Esperaría al menos 10 días más, ya que el
   corticoide precisa más tiempo.
6. Iniciaría adalimumab.
7. Aumentaría a 1,5 mg/kg/día la metilprednisolona.

Answer 3

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El paciente se encuentra con un brote grave corticorrefractario (al no mejorar tras 7- 10 días de esteroides iv a dosis de 1 mg/kg/día) por lo que precisa del inicio de un biológico (de entre los que se nos muestra es el adalimumab). Los biológicos en el Crohn respecto a ciclosporina son más eficaces por lo que se prefieren los primeros.

Question 4

4. Señalar qué técnica es la más idónea para tratar una colitis ulcerosa en un paciente de 25 años, en el que ha fracasado el tratamiento médico y existe una invalidez permanente:
5. Colectomía total.
6. Protocolectomía, proctectomía mucosa distal y
   anastomosis íleo-anal con reservorio.
7. Protocolectomía total e ileostomía permanente.
8. Hemicolectomía izquierda.

Answer 4

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Dado que la colitis ulcerosa se limita exclusivamente al territorio de la mucosa del colon, la colectomía total sería un tratamiento curativo. Sin embargo, de inicio, todos los pacientes son tratados con medidas conservadoras. En caso de que fracase el tratamiento médico (glucocorticoides, inmunosupresores) y la enfermedad sea grave, se decide cirugía. En el caso que describe la pregunta, se trata de un paciente joven (de 25 años), por lo que la colectomía total y la proctocolectomía con ileostomía permanente se deben evitar de entrada. Esta intervención precisa una bolsa de colostomía permanente, con dificultad para la adaptación social, por lo que habría que plantear otro tipo de cirugía. Lógicamente, no podemos plantearnos una hemicolectomía, puesto que no sería curativa. Por tanto, la mejor opción quirúrgica sería la proctocolectomía, con proctectomía mucosa distal y anastomosis íleo- anal con reservorio.

Question 5

5. La intervención quirúrgica más adecuada para un paciente con megacolon tóxico en el contexto de una colitis ulcerosa es:
6. Una hemicolectomía izquierda.
7. Una colectomía total con anastomosis ileorrectal.
8. Una colectomía total con ileostomía terminal.
9. Una proctocolectomía total y anastomosis
   ileoanal con reservorio ileal.

Answer 5

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: En el contexto de una enfermedad inflamatoria colónica que presenta una complicación aguda, como el megacolon tóxico, que precisa intervención quirúrgica (por lo tanto sin respuesta adecuada a un tratamiento médico intensivo a base de corticoides e inmunosuperesores) la opción quirúrgica de elección no debería contemplar la anastomosis por el alto riesgo de dehiscencia.
La mejor opción terapéutica consiste en una colectomía total que le cura de su enfermedad en el caso de una colitis ulcerosa, pero sin restablecimiento del tránsito (sacamos una ileostomía terminal) ya que estamos en condiciones pésimas para hacer una anastomosis (urgencia, tratamiento inmunosupresor importante…).

Question 6

6. Varón de 30 años, con una colitis ulcerosa conocida, que acude con signos de colitis grave, fiebre elevada, taquicardia, depleción de volumen con desequilibrio electrolítico y dolor abdominal. La placa simple de abdomen muestra una dilatación del colon de 7 cm de diámetro. Señalar la FALSA:
7. Puede haberlo desencadenado el empleo de loperamida.
8. La localización más frecuente de la dilatación es el colon descendente-sigma.
9. Si al cabo de 48 horas de tratamiento no hay clara mejoría, debe hacerse colectomía de urgencia.
10. Hay que administrar corticoides intravenosos y antibióticos de amplio espectro.

Answer 6

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El caso clínico es típico de una complicación muy grave de la colitis ulcerosa: el MEGACOLON TÓXICO. Por definición, se diagnostica cuando, ante una clínica compatible, se observa en la RX simple de abdomen una dilatación en colon transverso mayor de 6 centímetros. Inicialmente, debe tratarse con medidas conservadoras (sueroterapia, corticoides sistémicos, antibióticos de amplio espectro). Y si en 48 horas no hay mejoría, colectomía urgente, dado el riesgo de perforación. Es muy importante que recuerdes que la zona dilatada es el colon transverso. Ha sido preguntado en varias convocatorias.

Question 7

7. Respecto a los hallazgos anatomopatológicos en la enfermedad inflamatoria intestinal, señale la respuesta CORRECTA:
8. En la colitis ulcerosa, la lesión es siempre continua y con inflamación de intensidad homogénea en toda la zona afectada.
9. En algunos pacientes con colitis ulcerosa y afectación rectal, puede afectarse el íleon terminal.
10. Habitualmente, en la colitis ulcerosa hay congestión vascular y aumento de células inflamatorias que invaden la lámina propia y alcanzan la submucosa y muscular.
11. La afectación rectal y perianal es constante en la enfermedad de Crohn.

Answer 7

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La colitis ulcerosa suele comenzar en el recto y progresar proximalmente, con lo que afectaría más al colon derecho que al izquierdo. Sin embargo, esto no significa que no pueda haber excepciones. Aunque no es frecuente, en ocasiones la afectación no es continua (aunque suele serlo), con lo que la respuesta 1 sería falsa.
En cambio, la opción 2 es correcta. Lo que expresa es, desde luego, infrecuente, pero POSIBLE, con lo que resulta muy difícil llevar la contraria a una afirmación tan laxa.

Question 8

8. Una paciente de 51 años, diagnosticada de colitis ulcerosa tres meses antes, ha sido tratada con mesalamina y esteroides en pauta descendente, estando ahora con 5 miligramos de prednisona al día. Está asintomática. Le consulta para que le aconseje sobre el tratamiento. ¿Qué decisión le parece más correcta?
9. Suspender mesalamina y dejar esa dosis de esteroides.
10. Suspender esteroides y empezar con azatioprina.
11. Empezar con azatioprina y, a los dos meses,
    suspender los esteroides.
12. Suspender esteroides y continuar con
    mesalamina en dosis bajas.

Answer 8

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El uso de los corticoides sistémicos en la colitis ulcerosa queda limitado a los brotes agudos de la enfermedad. En este caso, ha sido diagnosticada hace tres meses, para lo que le habrán pautado mesalamina y corticoides. Una vez que el brote ha cedido, éstos deben retirarse paulatinamente, ya que sus efectos secundarios limitan su uso como tratamiento crónico. Por ello, en esta paciente, lo que debemos hacer es retirar los esteroides y continuar con la mesalamina, que sería el tratamiento de mantenimiento de su enfermedad.

Question 9

9. Varón de 35 años que padece una ileítis terminal desde hace diez años. En los últimos 3 años ha sido tratado con mesalamina, sin precisar corticoides. No ha sido intervenido quirúrgicamente por su enfermedad. En el último año, presenta episodios frecuentes de espasmos y ruidos abdominales, náuseas y estreñimiento. No refiere fiebre ni rectorragia, pero ha perdido 5 kg de peso en ese período. ¿Cuál sería su actitud diagnóstica?
10. Endoscopia alta para descartar enfermedad de Crohn gastroduodenal.
11. TAC abdominal en busca de posibles fístulas o abscesos.
12. Tránsito intestinal en busca de signos de estenosis del intestino delgado.
13. Colonoscopia para descartar colitis de Crohn activa o degeneración maligna.

Answer 9

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La afectación más frecuente en la enfermedad de Crohn suele ocurrir a nivel del íleon terminal. Si, por otra parte, se trata de casos de larga evolución (10 años) y nunca ha precisado cirugía, nos están dando una razón para que pueda haberse formado una estenosis como consecuencia de los sucesivos brotes que se producen en esta enfermedad. Las manifestaciones clínicas del paciente son, desde luego, muy compatibles con este diagnóstico: espasmos, ruidos de tripas y estreñimiento, en ausencia de signos de actividad, como fiebre o malestar general. Por este motivo, debemos plantearnos una posible estenosis en íleon, que habrá que investigar, como se explica en la respuesta 3.