ÖVRE GI Diagnoser Flashcards
Vad är esofagus atresi och ser den kliniska bilden ?
Medfödd missbildning där det saknas kontinutet av esofagus som slutar blint. Kan även ha fistel till trachea. Märks tidigt efter förlossningen då den nyfödda inte kan svälja saliv. Kan även ha aspiration till luftvägarna. Verifieras med röntgenundersökning + kontrast. Behandlas med rekonstruktion.
Vad är akalasi, hur ter det dig kliniskt och hur behandlar du?
Är ett tillsånd där nedre esofagus eller nedre esofagusshinktern inte vidgar sig tillräckligt för att tillåta normal passage av föda från esofagus till ventrikeln. Aubachs plexux reducerade eller saknas helt.
Symptom: Långvariga sväljningsvårigheter, kräkning av odigererad föda.
Obehandlat kan resultera i att esofagus över tid vidgar sig sk megaesofagus.
På röntgen snipformad esofagus som är dilaterad proximalt om ansnipningen.
Endoskopisk dilattation av NES med ballong kateter
eller
Kirurgisk längsgående myotomi av esofagus muskelaturen från abdominella delen, förbi kardia till övre delen av ventrikel sk Hellers operation.
Yngre behandlas ofta primärt med kirurgi.
Var är GERD, hur behandlar du och vad kan det ge för komplikationer?
Magsaft når esofagus. Transienta relaxationer av NES tillåter magsaften att nå matstrupen och ger då reflux symptom. Riskfaktorer: Heriditet, övervikt, rökning.
Som barriär mot reflux finns diafragma muskelaturern, NES och vinkel mellan ventrikeln och esofagus (His vinkel). Hiatus bråck gör denna barriär sämre och kan därför orsaka reflux.
Kan ge esofagit, Barretts esofagus, esofagus striktur, aspiration av reflux vätska
Behandling
- Rökstopp, viktnedgång, höjd huvudända under natten
- PPI, hisamin receptor blockare, antacida
- Anti-reflux kirurgi: Ex de som har problm med aspiration, eller otillfredstälande effekt av medicinering: fundoplikation ex Nissen som är 360 graders vridning av fundus kring esofagus distala del eller Topuet där där funsoplikaturen inte går ett helt varv runt esofagus
Vad är hiatus bråck?
En del av magsäcken når upp oralt för bi diafragman, varvid NES återfinns i torax ist för bukhålan. Finns 2 typer:
Glidbråck; Ventrikeln tränger upp genom att trycka esofagus uppåt. Kan ske antingen med eller utan bråcksäck.
Paraesofagealt bråck; Magsäcken tränger upp förbi diafragman bredvid esofagus
Vad kan ett paraesofagealt hiatus bråck ha gör komplikationer?
Kan leda till inklämning, sedan perforation ch slutligen mediastenit
Vad är esofagit?
Erosioner i esofagus, vanaligen orsakad av reflux. Klassificeras utifrån Los Angeles systemet fårn a-D där D är störst utbredning av erosionerna.
Vad är Barretts esofagus, hur ser det ut vid endoskopi
Metaplasi av slemhinnan i distala esofagus, där skivepitelet ersätts av cylinderepitel av intestinal typ. Vid ensoskopin är slemhinnan rödare och man ser en mer öjämnövergång vid Z-linjen. Utvecklas ofta pga av refluxsjukdom, ökad risk för att utveckla adenocarcinom
Vilka riskfaktorer är de viktigaste när det kommer till adenocarcinom och skivepitel cancer i esofagus?
Adenocarcinom: Baretts esofagus, reflux sjukdom, övervikt
Skivepital cancer: rökning, alkohol
Hur kan symptombilden ut vid esofagus cancer?
- Dysfagi
- Viktnedgång
- Ny debuterad hosta pga fistel till trachea
- Hesthet pga recurrens pares
Vid endoskopi konstateras esofagus cancer, vad händer här näst?
- DT
- Ultrljud
- PET
Esofagus resektion är en kurativ behandling - ventrikeltub konstruerad för att ersätta den borttagna esofagusen. Endast 1/4 opereras, resterande får palliativ behandling. Kirurgi ofta ihop med neoadjuvant terapi. Palliativ behandling kan bla innefatta stent, brakyterapi, cytostatika behandling ev gastrostomi för att förbättra nutritionsstatus.
Ca 10 % överlever 5 år efter diagnos
Vilken är den vanligaste typen av divertiklar i esofagus?
Zenkers divertiklar
Vad är en zenker divertikel?
Finns i övergången mellan farynx och esofagus, ca 15 cm från tandraden, tränger ut som en icke-muskeltäckt område mellan de sneda och cirkulära musculus cricopharyngeus. Kan ge symptom som sväljningsvårigheter, kräkning av odirigerad föda. Svåra att se vid endoskopi, diagnos ofta vid röntgen. Kirurgisk excision.
Vad kan ge esofagus perforation och hur kan man behandla?
Iatrogen orsak; endoskopisk undersökning elr intervention, V-sond
Spontan perforation vid extrem tryckökning i esofagus ex i samband med voluminös kräkning sk Boerhaaves syndrom, ex mindre hållfasthet pga tidigare sjukdom i esofagus, ex allmän sjuklighet predisponeras
Behandling: Vid tidig upptäckt kan konservativ behandling vara tillräckligt med fasta, dropp och antibiotika. Inläggning av plasttäckt esofagusstent. Kirurgi med sutur och dränage.
Hur kan du diagnostisera esofagus perforation och vad kan bli den allvarligaste komplikationen?
DT torax med peroral kontrast
Mediastenit, smärtor, andningspåverkan och chock ingår i symptom bilden.
Berätta om magsäckens anatomi och histologi?
Fixerad proximalt till diafragma via esofagus och distalt till retroperitoneum via duodenum. Mukösahalsceller finns över hela slemhinnan och producerar slem och lite bikarbonat. Parietalceller producerar saltsyra, saknas i kardia men finns rikligt i korpus. G-celler producerar gastrin och finns i antrum och duodenum. Huvudceller producerar pepsin. Försörjs av a. gastrica sin, a. gastroduodenalis och a. ilenalis. Är väl vaskulerad och man kan ligera 2 av de stora kärlen utan risk för infarcering. Dränerande lymfkörtlarna är belägna nära pancreas svansen, omentum majus, i ligamentum hepatoduodenale och krin a. gastrica sin. Parasymprtiskt innerverad via vagus. Sympatisk innervering från ganglion coeliacum och följer artärerna.
Vad är ventrikel volvulus och hur ter det sig kliniskt?
Magsäcken roterar runt sin längsaxel. Tillståndet kan vara kombinerat med paraeofagealt bråck. Ger akuta, svåra buksmärtor, magsäcken blir utspänd pga att magsaft och gas inte kan komma ut detta kan ibland palperas som en utfyllnad i epigastriet. Behandlingen är akut laprotomi med reposition. Recidiv förhindra med att fundus fästs mot diafragma med surturer.
Vad är typiska symptom vid ulcus i ventrikeln?
- Molvärk i epigastriet
- Smärt som ofta lindras av födointag
- Halsbränna, reflux
- Illamående
- Kräkningar
Var i ventrikel uppstår vanligen ulcus?
- Vid angulus på curvatura minus
- bulbus duodeni
- 2-3 cm från pylorus på ventrikel sidan
- sår som inte är belägt på minorsida ger stark malignitetsmisstanke
Ett duodenal ulcus diagnostiseras vid endoskopi, vad händer nu?
- Vid duodenal ulcus ger PPI och trippel terapi med antibiotika. Vid vnetrikel ulcus vill man först testa om det finns H. pylori.
- Läkning följs med upprepade gastroskopier och biopsier. Första konrtoll efer 4-6 veckor. Om malignitets misstanke görs tidigare kontroll.
- Operation för resektion av såret för mer representativ PAD ev ventrikel resektion kan komma ifråga
Hur gör man en ventrikelrekonstruktion och vad kan man få för postoperativa komplikationer?
- Billroth I : Rekonstuktionen görs mellan ventrikel och duodenum
- Billroth II: En gastro-jejunostomi
Postop
- Dumping = matthet, illamående, svettning, hjärtklappning direkt efter måltid samt ett par timmar efter måltid. Trors bero på att jejunum exponeras för mat som inte portionerats ut av pylorus och ger akuta cirkulatoriska omställningar. En patient med dumping får försöka hitta mat denna tål.
- Pat minskar ofta 5-10% i vikt pga av minskat födointag och minskad fett absorption
- Kan få brist på fettlösliga vitaminer
- Kan få anemi pga av minskad produktion av IF som ger malabsorption av B12, samt en försämrad absoption av järn och folsyra
- Högre frekvens av gallsten hos dessa patienter
- Diarré
- Ökad incidens av ventrikel cancer (20-25 år efter ingreppet)
- God prognos, merparten blir inom en tid efter ingreppet besvär fira
Vilka komplikationer kan uppstå till följd av ventrikel ulcus?
- Perforation. NSAId och steroid behandling ger ökad risk. Vanligast i närheten av pylorus ventralt.
- Peritonit pga av perforation av ulcus
- Blödning
- Stenos. pga av den inflammatorisk processen elr pga av skrumpning vid läkning
- Penetration till annat organ. ex fistel bildning till kolon
Vad kan man ha för symptom/klinisk bild vid perforerat ulcus?
- Plötsligt insättande svåra smärtor i epigastriet, men som kan sprida sig över buken då ventrikel innehåll läkcker ut
- Vid perforation av den dorsala väggen rinner ventrikel innehållet ut i bursa omentalis och därefter till fri bukhåla = symptomen är då mindre ramatiska och peritoniten utvecklas långsammare
- Vid peritonit= défense, allmänpåverkan ev. chock, ligger stilla
- Buk eventuellt uppdriven till följd av tarmparalys och avsaknad av tarmljud
Du misstänker perforerat ulcus, hur vill du utreda?
- BÖS visar 80% av fallen fri gas i bukhålan, DT högre träffsäkerhet. Dessa undersökningar säkerhetställer diagnos men inte lokalisation av perforationen.
- Om inget syns på undersökningarna ovanför kan man tillföra kontrast som då kommer rinna ut i bukhåla
BÖS visar perforerat ulcus vad gör du?
- Efter 6 h försämras prognosen snabbt så snabb handläggning är viktigt
- Pat med peritonit befinner sig definitions mässigt i latent chock och därför inleds vätskebehandlng direkt
- Effektiv smärtlindring
- V-sond för att tömma magsäcken
- Förbered för OP där ulcus sutureras. Vid peforation nom magsäcken ska även biopsi från sår kanten tas för att utesluta cancer.
- Post op dräneras ventrikeln med nasogastrik tub eller ventrikel fistel
- Post op ulcus medicinering och genom gång av nuvarande lm kan man tabort NSAID?)
En komplikation till ventrikel ulcus är stenos bildning, hur kan symptombilden se ut vid detta tillståndet hur utreder du?
- kräkningar
- krampsmärtor
- fyllnadskänsla i epigastriet
- Avmagring
- intorkning
- anemi
- trötthet
- stora och illaluktande kräkningar
Gastroskopi eler röntgen. Visar dilaterad ventrikel som inte kan tömma sig normalt.
På räntgen är magen dilaterad och tömmer sig inte normalt, du misstänker ventrikel stenos, hur behandlar du?
- Grov ventrikel son med tmning av mag innehåll
- Parenteral nutrition
- Patienten får syrahämmande medel
- Efter en vacka har motaliteten kommit tillbaka och man kan utreda med gastroskopi + biopsier
- Om medicinsk behandling inte har haft effekt måste man behandla stenosen på annat sett och misstänka malignitetsorsak och man gör ventrikel resektion, vanligen Billroth II
Vad är en besoar?
En främmande kropp som bildats i ventrikeln, kan bero på nedsvalt hår, candida eller växtfibrer. Förekommer särskilt vid låg aciditet i ventrikeln och samtidig dålig tömning.
Vad är stress ulcerationer?
Multipla, ytiga ulcerationer i corpus ventriculi trors orsakas av slemhinne hpoxi. Kan utvecklas som komplikation till sepsis och chock. Stressulcerationer räknas som en del i multipel organsvikt.
Vad är kronisk gastrit typ A?
Orsakas av antikroppar mor parietalceller och IF. Sprider sig från ventrikelns orala delar distalt, Ger låg syraproduktion och kompensatoriskt höga gastrin nivåer. I sent skede när antrum är involverad kommer gastrin nivåerna normaliseras. Slemhinnan är tunn, atrofierad och genomskinlig. Kan leda till B12 malabsorption och perniciös anemi. Har ökad risk för att utveckla cancer och karcinoid i ventrikeln.
Vad är kronisk gastrit typ B?
Infektion med h. pylori, gastriten breder ut sig från pylorus i proximal riktning. Slemhinnan i duodenum genomgår dysplasi till gastrikslemhina. Har låg gastrin halt, om den har spritt sig till korpus området även sänkt syra produkton.
Vilka typer av tumörer kan uppstå i slemhinnan i ventrikeln?
Fibroepitelion
Adenom
Adenoakrcinom
Fibroepiteliom och adenom ses ofta som polyper vid gastroskopi. Adenom kan i hög frekvens utvecklas till invasiv cancer. Fibroepiteliom är ofarliga.
Hur kan ventrikel cancer sprida sig vidare?
Kan sprida sig till esofagus och duodenum. Även till andra delar av ventrikeln genom implantation av tumörceller. Har tumören penetrerat serosa lagret kan tumören sprida sig fritt i bukhålan (särskilt fossa douglasi). Direkt överväxt till omkringliggande organ ex pancreas, kolon, lever. Vanligas är spridning till lymfkörtlar
- pancreas svansen och mjält hilius
- omentum majus
- runt pylorus och lig hepato-duodenale
- längs a. gastrica sin
Från dessa lymfkörtlar dräneras sedan lymfan till ductus thoracicus till v. subclavia ( ger förstorade körtlar suraclaviculärt)
Karcinom i ventrikeln kan metastasera till ovarierna, där kallas dem sedan Krukembergs tumörer.
Hematogen spridning sker ffa via porta blodet till levern , men lung och skelett metastaser förekommer också.
Vilka typer av tumörer kan uppstå i ventriklen?
Slemhinnan: Adenom, adenokarcinom, fibroepiteliom
Glatt muskelatur: Leiomyom, Leiomyosarkom
Lymfoida celler: Malignt lymfom
Hur går ingreppet till vid anläggning av gastrostomi?
Öppen kirurgi; silikonkateter med uppblåsbar ballong i ena änden dras genom en incision i bukväggen in till ventrikel lumen.
Perkutan ednoskopisk gastrostomi: Efter lokalbedövning och steril tvätt sticker man in en nål genom bukväggen och man kan genom denna föra in en ledare till magsäckslumen under ögatskontroll. Ledaren fattas med gastroskopet och dras upp genom munnen., varvid PEG katetern kan föras ner och fixeras mha en stopplatta.
Beskriv leverns anatomi?
Är nästan helt täckt av höger revbensbåge, sitter fast mot diafragmans senplatta genom lucker bindväv och peritoneums omslagsrand. Mot främre bukväggen är levern fäst genom lig. falciforme, och i nederkant utgår lig. teres. Dorsalt är levern föränkrad till vena cava inferior som den delvis omger. Lvern består av 2 lober, 8 segment. Försörjs av a. hepatica. Blod från GI når levern via v. portae och dräneras av 3 lever vener som mynar i vena cava inferior.
Hur stor procent av levern kan man resektera om levern i övrigt är frisk?
60-70% av lever volymen
Beskriv leverns histologi?
Levern är uppdelade i lobuli som består av en centralven som radiellt är omgiven av hepatocyter, gallkapillärer och sinusoider. I hörnen återfinns portatriaden som innehåller gallgång, portaven, och lever artär. Hepatocyterna har gallväg på ena sidan och sinusoider på andra sidan och på så vis kan ämnen som tas upp från blodet direkt överföras till gallan. I sinusoiderna finns kupffersceller som fagocyterar saker.
Beskriv gallblåsans och gallvägarnas anatomi?
Gallblåsan sitter på undersidan av levern mellan höger och vänster leverlob. Är päronformad och omsluts delvis av leverparenkymet, rymmer normalt ca 50ml. Höger och vänster gallgång går ifrån levern och går ihop till ductus hepaticus comunis som sedan går ihop med ductus cysticus från gallblåsan och bildar ductus choledochus. Ductus choledochus går i höger knaen av lig. hepatoduodenale (som förbinde lever och duodenum) och går sedan dorsalt om duodenum och passerar sedan genom pankreas parankymet och möter ductus pancreaticus major och går in gemensamt i duodenum som papilla duodeni major (papilla Vateri). Papillen har en sphincter muskel sphincter Oddi. Hur ductus choledochus och ductus pancreaticus major gåt ihop finns viss olika versioner.
Hur går gallsekretionen till?
Hepatocyterna utsöndrar kontinueligt galla till gallkapillärerna som sedan flyter till ductus hepaticus och samlas i gallblåsan. Mellan måltider är sphincter Oddi stängs och gallan fylls i gallblåsan där den koncentreras. När föda som innehåller fett kommer ut i duodenum utsöndras CCK som leder till konraktion av gallblåsan och relazation av sphincter Oddi och gallan töms till duodenum. Även vagala mekanismer spelar in.
Hur ser metabolismen av gallsalter, bilirubin och kolesterol ut?
Gallsalter: Bildas från kolesterol. Utsöndras i duoedenum och återabsorberas till största delen i ileum och går tillbaka med portablodet till levern där de åter kan utsöndras i gallan aka enterohepatiska kretsloppet
Bilirubin; När de rödablodcellerna faller sönder tas hemoglobinet upp av det retikuloendoteliala systemet för att omvandlas till bilirubin. I tarmen omvandlas bilirubinet till urobilinogen som dels utsöndras med feaces, en del återupptas av tarmen och utsöndras med gallan igen, en liten del utsöndras via njuren.
Kolesterol; Återfinns i födan samt produceras av levern. !0% av kolesterolet utsöndras i gallan. Ökar koleserolutsöndringen ex. mkt fettrik mat, gaviditet så ökar risken för sten.
Hur ser metabolismen ut av kolhydrater, fett, proteiner ut i levern?
kolhydrater: Överskott av glukos i blodet tas upp av levern och lagras som glykogen, samt galaktos och fruktos. Producerar även glukos vid fasta.
Fett; Levern täcker sitt eget energi behov främst genom förbränning av fria fettsyror. I levern bildas lioproteiner, phosfolipider och kolesterol. Tar även upp laktat.
Proteiner: Producerar plasmaproteiner som ex albumin. Levern kan bilda alla aminosyror utom de essentiella. Deamineringen av aminosyror sker i levern och så bildas urinämne, urea. Tarmens bakterier bildar kontinueligt amoniak som absorberas via portablodet och i levern överförs till glutamin. Dfr stiger amoniakhalten i blodet vid lever insuff.
Vad är lever cystor och hur kan dem yttra sig kliniskt?
Medfödda cystor kan vara enstaka eller multipla. Multipla kan ofta vara kombinerade med cystor i andra organ och anses vara genetiskt betingade. Cystor ger inte symptom förräns de har nått en storlek över 10cm . Patienten kan då uppleva buksmärtor och fyllnadskänsla i epigastriet. Leversvikt tillföljd av multipla cystor är super ovanligt. Enstaka cystor är vanliga och förekommer hos 1-5% av populationen. Åtgärdas bara om de ger besvär som fyllnadskänsla, tryck symptom eller akut buksmärta (då har det ofta uppstått blödning i cystan).
Vid vilken koncentration av bilirubin uppstår ikterus?
När konjugerat bilirubin uppgår till cirka 50 umol/l
Vad orsakar klåda vid ikterus och vad är ofta orsaken till detta?
Gallsalter i blodet ger klåda, uppstår framförallt vid mekaniskt ikterus
Din patient är gul, vad är viktigt att kartlägg i anamnesen?
- När upptäckte patient/närstående att hen var gul
- Mörk urin
- ljus avföring
- Har den gula färgen växlat eller ökat i intensitet
- Buksmärtor
- Viktnedgång
- Tidigare bukoprationer
- Nyligen gjord utlandsresa
- Medicinering, natur läkemedel
- Alkohol, droger
- Andra levertoxiska ämnen ex grönt te
Ultraljudet visar inttrahepatisk gallvägsdilatation, vad talar detta för?
Talar för hinder på hilius nivå
Ultraljudet visar både intra och extrahepatisk gallvägsdilatation, vad talar detta för?
Talar för process i pancreas eller på papill nivå
När gör man en ERCP`?
Om det oklart var hinret är lokaliserat eller vad som orsakar hindret. Man har också möjlighet att avlasta strikturer med endoprotes samt extrahera stenar.
Vad är PTC och när gör man det?
Perkutan transhepatisk kolangiografi
Lämpar sig vid misstänkt hiliushinder, eller m ERCP inte gått att genomföra och man behöver avlastning
Gallvägshindret avlsatas temporärt eller permanent med en kateter som läggs utifrån in i de dilaterade gallvägarna, via ductus choledochus till tarmen,
Vad är MRCP`?
magnetresonanskolangiopankreatografi
Kolangiografi av gallvägarna, inga teraputiska möjligheter
Vad är hemobili, vad kan orsaka det och hur kan det diagnostiseras?
Blödning i eller via gallvägarna
Uppstår när blodkärl öppnas till gallvägarna pga a sjukdom, eller skada och blödningen når tarmarna. Hälften orsakas av trauma (ikl kirurgi), även gallstenar, tumörer och kärlåkommer kan orsaka detta.
Diagnostiseras med ERCP eller angiografi av leverkärlen
Vad kan orsaka hepatomegali?
- Blodstas: hjärtinsuff, trombos i vv- hepaticae
- Inflammation; hepatit, malaria, LM, sarkoidos
- Gallstas;
- Tidiga stadier av cirros
- Infiltration; leukemi, lymfom, fett, amyloidos, järn
- Tumörer: primära och metastaser
- Cystor: polycystisc sjkdm, parasiter
Vilka kärl tömmer sig in i v- portae?
- v. mestenterica superior
- v. mesenterica inferior
- v. lienalis
- v. coronaria
- v. gastrica sin
Vad är trycket normalt i v. portae?
vanligen under 10 mmHg
När tryckmässigt har man portahypertension?
När trycket uppgår till 20 cm vatten, kan nå värden uppmot 50 cm vatten (35 mmhg) sen tar blodet nya vägar
Hur kan man behandla portlhypertension?
- betablockare
- gummibandsligatur/sklerorisering av varicer
- shunt från porta till cava systemet
Vad är TIPS?
Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt
- Via v. jugularis till v. cava superior till v. cava inferior ut tilll en av lever venerna med med en ledare som man sedan går över till v. portae till. Här kan man mäta trycket i portavenen. Sedan kan man placera en sent så får man en kommunikation/shunt mellan cava och porta systemet. Mindre riskfyllt ingrepp en kirurgisk shunt.
Nämn några olika typer av shuntar man kan göra vid portalhypertension?
Mesokaval shunt, shunt mellan cava och v porta distalt
Portokaval, Tar av v porta innan den går in i levern och sätter fast den på v cava
Spleno-renal shunt:Ven från mjälte kopplas in till v cava systemet
Vad är halotan och vad kan det orsaka?
Icke explosivt narkos medel
Kan ge lever skador
Vad är schistomiasis?
Parasitsjukdom som orsakas av sugmaskar som finns i tropiska och subtropiska områden. Äggen läggs i tjocktarmens mukosa och en del kommer ut med portablodet och täpper igen intrahepatiska portavenerna. Ger slutligen portalhypertension. Levern blir så såmåning om cirrotisk och ytan granulerad. Kan behandlas effektivt med parasitmdel.
Vad är hydatidos?
Orsakas av ekinokockos, är en bandmask som sprids som ägg i djurens avföring. Sjukdomen förekommer ffa bland den renskötande samiska befolkningen. Parasiten bildar cystor i levern sk. hydatid.
Vad för primär benigna tumörer kan uppstå i levern?
- Hemangiom. (Kan blöda spontant och ge smärtor i levertrakten)
- Fokal nodulär hyperplasi. Utv inte till invasiv cancer
- Adenom
- Hamartom. Missbildning.
- Gallgångsadenom. Ses som små gulvita subkapsulärt
Vad för primära maligna tumörer kan uppstå i levern?
- angiosarkom: exponering av vinylklorid
- hepatucellulärcancer
- kolangiokarcinom
- blandtyper
Hur sprider sig maligna tumörer från levern?
Ffa lymfogen spridning till lymkörtlarn i porta hepatis. Metastaser i peritoneum och lungor förekommer.
Vad finns det för markör som kan tyda på levercancer?
alfafetoprotein
Du misstänker levecancer, ska du göra lever biopsi?
Risk för spridning av malignaceller via stickkanaln, biopisi reomenderas dräför inte före kurativ kirurgi
Vad är kolesteros?
Avlagringar av kolesterol i gallblåsans slemhinna, ses som små gula fläckar.
Vad finns det för riskfaktorer för att utveckla gallsten?
- personer som har en mindre utsöndring av gallsalter och lectin anses har en större chans att utv gallstenar
- Personer som äter en fet kost utsöndrar mer kolesterol i gallan och har en ökad risk
- gravida utsöndrar mer kolesterol i gallan ger ökad risk. Gallblåsans tonu är också nedsatt vid graviditet och tömmer sig sämre än normalt och ger ökad risk för sten bildning.
- inflammatoriska förändringar i gallblåsans slemhinna
- påverkat avflöde av galla
- genomgången ventrikel resektion
- hemolys och cirros med ökad utsöndring av fritt bilirubin till gallan
Beskriv patofysiologin vid gallstensjukdom?
Gallan består bland annat av kolesterol, lectin och gallsalter. Rubbas komponenterna av denna blandingen till exempel en ökad mängd kolesterol eller minskad mängd av de andra komponenterna påverkas kolesteroletslöslighet som normalt bildar miceller tillsammans med gallsalterna och lectinet. Kolesteroelt kan då bilda kristaller och stenar. Pigmentstenar bildas framförallt från fritt bilirubin. Stenarna bildas oftast i gallblåsan men kan också uppstå i gallvägarna. Smalaste ställerna i gallträden är ductus cysticus och papila duodeni som kan hindra bildade stenar från att försvinna ut i tarmen. Blir stenarna liggandes och omsköljs av galla kommer kolesterol fällas ut och stenarna byggas på. Stenarna verkar som främande kroppar och kan ge trycknekros i gallblåsan eller gallvägarna. Nekroserna kan leda till perforation med fistbildning som följd. Perforation till fribukhåla förekommer vid samtidig kolecystit. Gallstenar kan även orsaka blödning som kan manifestera sig som hemobili. Bakterier som normalt passerar med gallan kan fastan och växa på stenarna, samt ge varig kolecystit eller kolangit.
Beskriv hur symptom bilden kan se ut vid gallstensjukdom?
- vid sten i gallblåsan ofta smärt utbredning som motsvarar dermatom Th5-6 höger
- Smärtutbredning vid kolecystit Th5-6 samt C3-5 höger
- Koliksmärtor i gallblåse området när gallblåsan försöker kontrahera, ofta med utsrålning mot rygg och höger skuldra
- Ömhet över gallblåsan
- Stenar i gallvägarna ger ofta en mer dov, djupt belägen molvärk över levertrakten med utstråling mot rygg och h skuldra.
- Sten i papillområdet kan ge smärta i epigastriet
- Vid gallstas kommer konjugerat bilirubin och gallsalter gå över till blodet när galltrycket närmar sig 25 cm vatten. Patienten blir då ikterisk, mörk urin och ljus avföring
- Klåda pga av gallsalter i blodet
- Gallsmärta kan utlösas av vissa stimuli som normalt ger ökad muskulär aktivitet i gallvägarna. Ex stress, vissa mediciner, viss mat (ägg, fett, äppel)
- Karakteristiskt för gallstenssmärta är att de utlöses av födointag (jmf med ulcus som ofta lindras av födointag)
Hur kan du kliniskt skilja gallstensanfall från kolecystit?
Kolecystit har feber.
Vad finns det för möjliga diffdiagnoser att överväga när du utreder någon för misstänkt gallstensjukdom?
- Ulcus duodeni - smärtan lindras ofta av födo intag
- Koronarinsuff - EKG
- Njurstensanfall - DT kontrast
När ska en patient med gallsten genom gå kolecystektomi?
- Ofta avstår man från att behandla icke symptomgivande gallstenar om inte: man har diabetes, porsilnsgallblåsa (förkalkningar i gallblåsan ökad risk för cancer), stenar i ductus hepaticus-choledochus (under 4-5mm avgår ofta spontant),
- Symptomgivande stenar bör i regel behandlas
Hur behandlar du ett akut gallstensanfall?
- IV prostaglandinsyntes hämmare (COX): bryter ond cirkel av ökar tryck, sekretion och aktevering av smärtfivrer. Morfin bör undvikas ger kramp i sphincter Oddi
- Nitroglycerin har avslappnande effekt på muskelaturer i gallvägarna och kan också användas
- Om inte smärtfri ev akut kolecystektomi
Vad är litogen galla?
Habituellt bildande av galla övermättad med kolesterol
Hur går en kolecystektomi till?
- Vanligast med laproskopisk teknik där en liten kamera förs in via ett instickingställe i buken, ytterliggare 3 incicioner görs för att kunna föra in arbetsinstrument. Buken fylls med koldioxid. Denna teknik ger mindre ärr, mindre post op smärta, kortare vård, kortare konvalens.
- Annan teknik är öppen kirurgisk teknik med minilaprotomi där gallblåsan tas bort via ett litet buksnitt.Typ likvärdig.
Vad kan patienten förvänta sig efter en kolecystektomi?
- De flesta där besvren orsakats av gallblådan blir besvärsfria
- Mindre galla når tarmen, märks ofta inte på digestionen hos patienten då blåsan ofta fungerat dåligt hos pat även innan op.
- Viss intolerans för viss typ av mat ex fett, ägg, gurka, äppel kan kvarstå efter op
Hur kan man återställa kontinuteten i gallvägarna vid strikturer?
- hepatiko-jejunostomi
Hur kan man se fistelbildning mellan tarm och gallvägar på röntgen?
Gallvägarna kan då bli gasfyllda
Vad är akut kolecystit?
Akut inflammation i gallblåsan.
Beskriv patofysiologin vid akut koleystit?
Av alla som får kolecystit har 2% inga stenar. Akalkulös kolecystit (stenlös) uppstår främst vid trauma. Kolecystit tror kunna uppkomma då litogen galla koncentreras. Stenar kan ge upphov till ökat tryck i gallblåsan nr gallflödet påverkas. Ökat intraluminalt tryck ger upphov till skador i gallblåsans slemhinna, ger ökad bildning av prostaglandin som leder till ökad sekretion av vatten till gallblåsan samt aktivering av skretoriska nerver. Distensionen ökar och slemhinnan skadas ytterliggare = ond cirkel.
Vilka komplikationer kan uppstå till följd av kolecystit?
- fistelbildning till tarmen
- Gangrän och perforation avv gallblåseväggen
- gallperitonit
- abcessbildning
Hur ser den kliniska bilden ut vid akut kolecystit?
- smärtor/ömhet i höger del av buken av konstant karaktär
- feber
- ev strålar smärtan mot rygg och höger skuldra
- Smärtan accentueras vid djupandning
- illamående och kräkningar
- Ibland lätt ikterus
- Leukocytos och CRP stegring
- ev muskelförsvar över gallblåsan vid palp, ev plpbar utfyllnad vid gallblåsan
Hur kan symptombilden förändras vid akut kolecystit som kan tyda på allvarlig komplikation?
- Högre feber
- Frysningar
- ökning av buksymptom
- chock tillstånd
- — Kan tyda på perforation eller kolangit
Patienten har feber, smärta i övre höger kvadranten vilka diffdiagnoser är aktuella?
- Akut kolecystit
- Ulcus gastro-duodenale ev perforerat
- Akut pankreatit
- Akut viral hepatit (högra transaminaser)
- Högt belägen inflammerad appendix
- Högersidig njurstensanfall eler avstängd pyelit (ofta patologiskt sedimet)
- Levermetastaser med central nekros
- pneumoni (hjärt lung röntgen)
- perikardit
- hjärtinfarkt (EKG)
Hur behandlas en kolecystit?
Vanlige konservativ behandling som innebär:
- smärtlindring med COX hämmare
- Första 2 dygnen faste med endast små mängder dryck
- Vätske tillförsel
- Antibiotika vid infektionstäcken eller choledochus sten
- operationen i ett lugnt skede ngn vecka senare
Ibland krävs akut kolecystektomi
Vad är efysematös kolecystit?
Akut kolecystit med gallblåsor. Uppstår när gallblåsan invaderats av anaeroba bakterier.
Vad är kolangit?
Gallgångsinflammation – bekteriell infektion i gallvägarna
Hur uppstår kolangit?
Bakterier kan nå gallvägarna antingen lymfogent, hematogent eller instrumentellt, Ofta kan det finnas ett primärt infektionsfokus på annan plats. Vanligaste är dock att bakterierna kommer från tarmen. Vid ökad tillförsel av bakterier eller minskat avflöde av galla tillväxer bakterierna.
Hur behandlas kolangit?
- Kartlägg gallvägarnas anatmo och ablägnsa eventuellt flödes hinder
- antibiotika
- kolecystektomi (kan härbärga bakterier)
- om ovanståede inte ger snabb effekt kan gallvägarna behöva dräneras
Vilka typer av cancer kan uppstå i gallvägarna?
- Hiliusnära kolangiocellulär cancer. - Klatskintumör
- Gallblåsecancer
- Cancer i ductus hepaticus choledochus
- Papillnära cancer, ofta belägen i pancreas
- Papilla Vateri cancer
Vad kan hända när galla kommer ut i fri bukhåla?
Gallperitonit. Gallsyrorna resorberas lätt av peritoneum. vilket ökar exsudationen tillbuckhålan vilket ger sänkt blodtryck. Båda faktorerna bidrar till hypovolemisk chock. Kan gå snabbt!
Vilka är de vanligaste orsakerna till övre GI blödning?
- blödande ulcus
- erovasiva tillstånd i magsäcken eller esofagit
- esofagus varicer
- Mallory- Weiss
- Tumörsjukdomar
Vad är symptom på övre GI blödning?
- Hematemes; blodkräkning, Röd färg och koagler vid större blödning, kaffesump färgad pga av saltsyr om det ligger i magsäcken ett tag
- Hematochezi; Rött blod per rectum, vanligare vid nedre GI blödning men förekommer vid massiv övre GI blödning
- Malena; Svart blod i avföringen, avföringen liknar tjära, tecken på långvarig måttlig blödning
- svimningskänsla
- cirkulatorisk påverkan
Din patient har svimningskänska och hematemes, hur handlägger du?
Misstänker övre GI blödning
- PVK och vätske terapi
- Större blödning IVA, cirkulatorisk stabil kan planeras för gastroskopi inom 24h
- Om misstänkt varicier blödning ges terlipresin (glypresin) som ger tryck sänkning i splancinus + antibiotika och laxerande för att minska risken för encefalopati pga reabsorbering av proteinrikt innehåll. Avvakta med V-sond. Gastroskopi med skelrosering eller gumibandbehandling
- Blödningsstatus: Hb, trombocyter, PK/INR, leverstutus, kreatinin, blodgruppering
- Hb kontroller, BT kontroll, puls kontroll
- Om waran behandling K-vitamin eller faktor koncentrat
- Om blödande ulcus PPI IV
- V-sond för sköljning och tömning av ventrikel
- Om det är fortsatt blödningsrisk efter gastroskopi angio med embolisering eller operation
- Störst risk för reblödning första dygnet, ev övervakning
- Ulcus i bulben = H. pylori eradikering, om ventrikel ulcus kolla om h. pylori + om ja eradikering
- Gå igenom mediciner
- PPI minst 1 månad
- Betablockare vid varicier
- Kontroll skopi av ventrikel ulcus pga malignitetsrisk
Vilket kärl är at risk vid sår på minro sida respektive i bulben?
minor sidan: a. gastrica sin
bulben: a. gastroduodenalis
Hur klacificeras ulcus vid gastroskopi?
Enligt Forrest där I är pågående blödning, IAsynlig men ick blödande kärlpipa, IB sivdande pipa, IIB koageltäckt sår, IIC hematinfläck i sårbottnen och III fibrinbelagt sår.
IIC och III behöver inte endoskopisk behandling
Hur kan man endoskopiskt behandla blödande ulcus?
- injektionsbehandling: Injektion av 4-5 kvaddlar runt magsåret med värska utspädd med adrenalin, skleroriserande faktorer och vävnadslim. Man kompirmerar på så vis det blödande kärlet. Avslutningsvis placeras en kavdel i sår bottnen.
- Värme bheandling: typ som diatermi, bra vid många små blödningar eller stor sår yta
- mekanisk behandling: ex små metalclips, lämpar sig vid utstående kärlpipor
Vad är Mallory-Weiss blödning?
Kräknings orsaka slemhinnebristning i gastroesofagal övergången. Patienten har ofta kräkts normal kräkning för att sedan få kräkning med blod i. Blödningen avstannat ofta spontant.
Vad är akut pancreatit?
Kan vara antigen lätt eller svår. Svår innebär ofta multiplel organsvikt, abcesser, nekroser och ibland infekterade nekroser. Vanligaste etiologiska orsakerna är alkohol konsumption och gallsten, men kan va idiopatisk. Patofysiologisk gör stas att de acinära cellerna inte tömmer sina enzymer apikalt utan istället till det interstitiella rummet. Ger ansamling av inflammatoriskaceller, frisättning av cytokiner och aktivring av proteolytiska enzymer. Enzymerna ihop med ischemi ger autodigestion och nekroser i pancreas som kan infekteras. Pankreatit ger ofta tarm samtidig tarmparalys.
Hur ser symptom bilden ut vid pancreatit?
- snabbt insättande blandformiga smärtor i epigastriet
- smärtor som strålar mot ryggen
- kräkningar
- ömhet i övre delen av buken vid palp
- muskelförsvar vid palp
- måttlig feber
Hur behandlar man ngn med akut pankreatit?
Lätt pankreatit
- smärtlindring med diklofenak eller ketogan
- pat fastande tills bukstatus och temp normaliserats
- vätska IV
- V-sond vid upprepade kräkningar
Svår pankreatit
- IVA vård
Kirurgiska alternativ
- nekrostomi- tar bort nekroser
- perkutant externt dränage av abcesser
- akut endoskopisk sfinkterotomi: vid gallstenapankreatit med tecken på kolangit
Hur ser prognoser ut er akut pankreatit, komplikationer?
- Vid svår pakreatit får ca 20% pseudocystor, kan behöva åtgärdas om de ger symptom/blir större
- 50% av dem med svår pankreatit riskerar att utv diabetes och pancreas insuff
Vad är kronisk pankreatit?
Kroniskt inflammatoriskt tillstånd med fibros i körteln, ofta med känneteknande vidgade oregelbundna gånga ibland med konkrement i. Smärta är det dominerande symptomet och många utvecklar pankreas insuff och diabetes.
Hur ser patofysiologin vid kronisk pankreatit?
Vanligaste orsaken är flera års överkonsumption av alkohol. Hypotesen är att sammansättnignen av pankreas saften är ändrad, Framförallt tror man itostatin halten är sänkt, litostatin motverkar normalt utfällning av och bildning av microcalcui men vid kronisk pankreatit funkar alltså inte det här säkerhetssystemet. Man får också en bildning av proteinpluggar. Båda dessa saker orsakar obstruktion, i det avstänga områderna stimulerar stellatceller till fibrosutv och ansamling av inflammatoriska celler. Andra orsaker rors vara förhöjt tryck i parankymet bakom obstruktionen ger vävnads ischemi och nekroser.Ofta bildas pseudocystor från de dilaterande gångarna och ger smärta så länge de växer.
Hur ser den kliniskabilden ut vid kronisk pankreatit?
- Smärta i epigastriet, kan stråla mot ryggen, ofta djupt belägen och borrande i sin karaktär.
- Malabsorption och diabetes när mer en 80% av pankreas har förstörts. Kan ses som steatorré
- sekretin-kolecystokinin test visar lågt bikarbonat och pankreas enzymer i duodenum när man injecerar hormoner.
- ultraljud och DT visar ökad täthet i körtelvävnaden, ev förkalkningar, pseudocystor
- Oregelbunden pankreas gång, konkrement, dilaterade gångar på MRCP/ERCP
- sänkt s-amylas
Hur behandlar du ngn med kronisk pankreatit?
- alkohol abstinens
- smärtlindring, först perifert verkande sen opioider
- pankreas enzympreparat ibland ihop med PPI
- minskat intag av fett
- tillskott av vitaminer, särkillt fettlösliga
- insulin om diabetes
- kirurgi: ta bort inflammeradvävnad, minska trycket i gångarna. Ev delning eller blockad av smärtfibrer.
pankreatiko-jejunostomi (är tryck reducerande)
Resketion pankreatiko-duodenektomi (enligt whipples)
stentar i pnakreas gången
Vad är courvoisiers tecken?
Palperbar utspänd gallblåsa
Vad är pancreas divisium?
Missbildning där fusionen mellan de ventrala och dorala anlagen inte skett p att korrekt sett och merparten av pankcreas saften tömmer sig genom papila minor. Då uppstår avflödes hinder då denna inte är gjord för dessa dementioer. Kan leda till recividerande pancreatiter eller kronisk pancreatit.
Vad är meckels divertikel?
Rest av ductus omfaloentericus, kan finnas som en utbukting på tarmen. Kan ibland innehålla ventrikel slemhinna och därför vara ett säte för ulcus. Kan även vara utgångspunkten för en invagination. Symptomgivande divertikel bör resekeras. Upptäcks ofta vid op för ngt man tror är appendicit.
Hur mkt kan resektera utan att ge nutritionsproblem?
Normalt kan 50-60% tas bort utan att pat får nämnvärda besvär
- lämnas ileocekalavalver kna upp till 70% tas bort
När det börjar närma sig 80% uppstår nutritions problematik
Vid resektion av jejunum tar ileum över folsyra upptaget. Ileum resektion kompenseras sämre och mna får B12 brist och steatorre om för mkt tas bort. Kan även ge kalcium brist då kaliumet binds till fettet.
Efter stora resektioner kompenserar kroppen med tarmtillväxt. Villi ökar också i antal. Efter tunntarms resektion stabiliseras ofta inte situationern förräns efter ett par år.
Vad tas upp i de olika delarna av tunntarmen?
Duodenum/jejunum: folsyra, proteiner, kolhydrater, fett, kalcium
Ileum:gallsalter, B12, kolesterol
Vad är blid-loop syndromet?
Urkopplat tarmsegement kan bli site för bakterietillväxt. Ger malabsorption som kan yttra sig som statorré och diarré.
Vad är skillnaderna mellan adherenser och brid?
Adherenser: Breda sammanväxningar mellan tarrm eller mellan tarm och peritoneumbeklädda ytor
Brid: Strängformade sammanväxningar mellan 2 punkter
Vad innebär obturation av tarmen?
Något som blockerar tarmpassagen i tarmlumen ex gallsten
Vad kan orsaka paralytisk ileus?
Ibland post op, men den fysiologisk paralytisk ileusen ska då försvinna inom 3-5 dagar
Andra orsaker är retningstillstånd i buken ex abcess bildning och peritonit. Eller otillfredställande blodcirkulation till tarmen. Upphävs neuromuskulär aktivitet i tarmväggen.
Berätta om patofysiologin vid ileus?
Oralt om ett tarmhinder samlas gas, som framförallt kommer från att man sväljer ner luft. Hindret innebär att vätska som produceras av tarmen inte absorberas. Det ökade trycket i tarmlumen leder till att vätska inte absorberas vilket innebär att en patient med ileus är dehydrerad. Gasen och vätska sp
nner ut tarmen — ökat intra luminalt tryck – ger försämrat blodflöde till tarmslemhinnan — risk för strangulation och försämrat lymfflöde — vätska läcker ut i bukhåla. Ileus patienten förlorar alltså vätska på flera olika sätt och därför om detta inte uppmärksammas i tid kan det innebära hypovolemi och hypovolemisk chock. Risk för perforation, även risk att tarmarna förlorar din vitalitet. Innan bristning blir tarmväggen permeable för bakterier och man får peritonit och generell sepsis. Vid strangulations ileus finns det risk för sepsis och peritonit tidigt i förloppet.
Hur ser symptombilden ut vid ileus?
- buksmärtor av intervall karaktär
- kräkningar, ju tidigare i förloppet ju högre hinder
- utebliven feaces och gasavgång
- hårda metaliska tarmljud
- koliksmärtor
- tarmresning
- övergår till mer kontinuelig smärta när blodcirkulationen blir påverkad
- uppblåsthet (kolonileus)
Din patient har upphör gas och feaces avgång samt krkning. Vadd misstänker du? Fortsatt handläggning?
Misstänker tunntarmsileus
DT-BÖS eller röntgen. Vissar utspända tarmar och gas/vätske nivåer
Vätskebhandling
V-sond för att avlasta tarmen
Kirurgi
Vad är invagination?
När ett tarmsegment skjuts in i ett tarmsegement mer distalt. All tarm med mesenterie kan invagineras vanligaste är distala ileum. Kan leda till ileus, gastrointestinal blödning, otillfredställande genomblöding i det invaginerade tarmsegmentet eller gangrän. Drabbar oftare yngre individer 6 mån- 2 år.
Barn har då 4 kardinal symptom: kräkning, intervallsmärtor, blod vid rektal undersökning och palpabel tumör.
Hur kan den kliniskabilden se ut vid mestenterialrkärlocklusion?
- hastigt påkomna buksmärtor
- patienten har ofta flimmer
- diffus bukvärk
- ibland mer eller mindre normal bukstatus
- Vid paralytiskt ileus hos äldre patient där orsaken inte är uppenbar bör kärlocklusion misstänkas
Hur utreder du en misstänkt mesenteriakärlocklusion?
- duplex ultraljud
- DT men kontrast i artärfas
- laprotomi
Vad är lymfadenitis mesenterica?
Ansvällning av lymfkörtlarna i mesenteriet. Kan vara omöjligt att skilja från app.
Vad är terminal ileit?
Akut inflammation orsakad av Yersinia enterocoltica. Ta yersina titer i blodet för att bekräfta diagnos. Ger akut insjuknande med buksmärtor och ömhet till höger i buken + feber.
Beskriv patofysiologin vid appendicit?
Drabbar vanligen individer i ålder 5-30 år, totalt räknas 7% v sveriges befolkning få denna åkomma. Appendicit uppfattas ha ett samband med obstruktion av lumen som hindrar den lilla sekretionen som finns att tömma sig i cekum. Detta leder sedan sekundärt till bekateriansamling och infektion i väggen. Lumen kan stängas av av partiklar i tarminnehållet men också lymfoid vävnad i submukosan. Inflammatioinen börjar i slemhinnan och om den endast är lokaliserad till slemhinnan talat man om katarral appendicit. Vid transmural inflammation talar man om flegmonös appendicit. Om det sedan går vidare till gangrän talar man om gangrän appendicit. Och om ytterliggare kan väggen försvinna och man talar då om perforerad appendicit, detta kan leda till peritonit eller om inflammationen avgränsas av tarm och oment kan en appendicitabcess bildas.
Hur kan symptombilden se ut vid appendicit?
- allmän sjukdomskänsla
- feber
- trötthet
- illamående
- kräkning
- tarmtömning
- diffus molnande värk runt naveln
- smärtvandring från navlen till höger fossa iliaca
- buksmärta vid rörelser, djupanding, hosta
- smärta över McBurneys punkt
- ingen apitit
- Indirekt ömhet vid palpation i vänster fossa (Rovsings tecken)
- Släppömhet
- Ömhet till höger vid per recum
- Leukocytos och stegrat CRP
- défense
Hur diagnostisera du en appendicit?
- bukstatus
- per rectum
- anmanes
- CRP, LPK
- Temp
- Ultraljud/DT
- AIR score
- Laproskopisk undersökning
Vad för typer av tumörer är vanliga i appendix?
- karcinoid
Därför bör man göra PAD på appendektomi preparat
