ÖVRE GI Diagnoser Flashcards
Vad är esofagus atresi och ser den kliniska bilden ?
Medfödd missbildning där det saknas kontinutet av esofagus som slutar blint. Kan även ha fistel till trachea. Märks tidigt efter förlossningen då den nyfödda inte kan svälja saliv. Kan även ha aspiration till luftvägarna. Verifieras med röntgenundersökning + kontrast. Behandlas med rekonstruktion.
Vad är akalasi, hur ter det dig kliniskt och hur behandlar du?
Är ett tillsånd där nedre esofagus eller nedre esofagusshinktern inte vidgar sig tillräckligt för att tillåta normal passage av föda från esofagus till ventrikeln. Aubachs plexux reducerade eller saknas helt.
Symptom: Långvariga sväljningsvårigheter, kräkning av odigererad föda.
Obehandlat kan resultera i att esofagus över tid vidgar sig sk megaesofagus.
På röntgen snipformad esofagus som är dilaterad proximalt om ansnipningen.
Endoskopisk dilattation av NES med ballong kateter
eller
Kirurgisk längsgående myotomi av esofagus muskelaturen från abdominella delen, förbi kardia till övre delen av ventrikel sk Hellers operation.
Yngre behandlas ofta primärt med kirurgi.
Var är GERD, hur behandlar du och vad kan det ge för komplikationer?
Magsaft når esofagus. Transienta relaxationer av NES tillåter magsaften att nå matstrupen och ger då reflux symptom. Riskfaktorer: Heriditet, övervikt, rökning.
Som barriär mot reflux finns diafragma muskelaturern, NES och vinkel mellan ventrikeln och esofagus (His vinkel). Hiatus bråck gör denna barriär sämre och kan därför orsaka reflux.
Kan ge esofagit, Barretts esofagus, esofagus striktur, aspiration av reflux vätska
Behandling
- Rökstopp, viktnedgång, höjd huvudända under natten
- PPI, hisamin receptor blockare, antacida
- Anti-reflux kirurgi: Ex de som har problm med aspiration, eller otillfredstälande effekt av medicinering: fundoplikation ex Nissen som är 360 graders vridning av fundus kring esofagus distala del eller Topuet där där funsoplikaturen inte går ett helt varv runt esofagus
Vad är hiatus bråck?
En del av magsäcken når upp oralt för bi diafragman, varvid NES återfinns i torax ist för bukhålan. Finns 2 typer:
Glidbråck; Ventrikeln tränger upp genom att trycka esofagus uppåt. Kan ske antingen med eller utan bråcksäck.
Paraesofagealt bråck; Magsäcken tränger upp förbi diafragman bredvid esofagus
Vad kan ett paraesofagealt hiatus bråck ha gör komplikationer?
Kan leda till inklämning, sedan perforation ch slutligen mediastenit
Vad är esofagit?
Erosioner i esofagus, vanaligen orsakad av reflux. Klassificeras utifrån Los Angeles systemet fårn a-D där D är störst utbredning av erosionerna.
Vad är Barretts esofagus, hur ser det ut vid endoskopi
Metaplasi av slemhinnan i distala esofagus, där skivepitelet ersätts av cylinderepitel av intestinal typ. Vid ensoskopin är slemhinnan rödare och man ser en mer öjämnövergång vid Z-linjen. Utvecklas ofta pga av refluxsjukdom, ökad risk för att utveckla adenocarcinom
Vilka riskfaktorer är de viktigaste när det kommer till adenocarcinom och skivepitel cancer i esofagus?
Adenocarcinom: Baretts esofagus, reflux sjukdom, övervikt
Skivepital cancer: rökning, alkohol
Hur kan symptombilden ut vid esofagus cancer?
- Dysfagi
- Viktnedgång
- Ny debuterad hosta pga fistel till trachea
- Hesthet pga recurrens pares
Vid endoskopi konstateras esofagus cancer, vad händer här näst?
- DT
- Ultrljud
- PET
Esofagus resektion är en kurativ behandling - ventrikeltub konstruerad för att ersätta den borttagna esofagusen. Endast 1/4 opereras, resterande får palliativ behandling. Kirurgi ofta ihop med neoadjuvant terapi. Palliativ behandling kan bla innefatta stent, brakyterapi, cytostatika behandling ev gastrostomi för att förbättra nutritionsstatus.
Ca 10 % överlever 5 år efter diagnos
Vilken är den vanligaste typen av divertiklar i esofagus?
Zenkers divertiklar
Vad är en zenker divertikel?
Finns i övergången mellan farynx och esofagus, ca 15 cm från tandraden, tränger ut som en icke-muskeltäckt område mellan de sneda och cirkulära musculus cricopharyngeus. Kan ge symptom som sväljningsvårigheter, kräkning av odirigerad föda. Svåra att se vid endoskopi, diagnos ofta vid röntgen. Kirurgisk excision.
Vad kan ge esofagus perforation och hur kan man behandla?
Iatrogen orsak; endoskopisk undersökning elr intervention, V-sond
Spontan perforation vid extrem tryckökning i esofagus ex i samband med voluminös kräkning sk Boerhaaves syndrom, ex mindre hållfasthet pga tidigare sjukdom i esofagus, ex allmän sjuklighet predisponeras
Behandling: Vid tidig upptäckt kan konservativ behandling vara tillräckligt med fasta, dropp och antibiotika. Inläggning av plasttäckt esofagusstent. Kirurgi med sutur och dränage.
Hur kan du diagnostisera esofagus perforation och vad kan bli den allvarligaste komplikationen?
DT torax med peroral kontrast
Mediastenit, smärtor, andningspåverkan och chock ingår i symptom bilden.
Berätta om magsäckens anatomi och histologi?
Fixerad proximalt till diafragma via esofagus och distalt till retroperitoneum via duodenum. Mukösahalsceller finns över hela slemhinnan och producerar slem och lite bikarbonat. Parietalceller producerar saltsyra, saknas i kardia men finns rikligt i korpus. G-celler producerar gastrin och finns i antrum och duodenum. Huvudceller producerar pepsin. Försörjs av a. gastrica sin, a. gastroduodenalis och a. ilenalis. Är väl vaskulerad och man kan ligera 2 av de stora kärlen utan risk för infarcering. Dränerande lymfkörtlarna är belägna nära pancreas svansen, omentum majus, i ligamentum hepatoduodenale och krin a. gastrica sin. Parasymprtiskt innerverad via vagus. Sympatisk innervering från ganglion coeliacum och följer artärerna.
Vad är ventrikel volvulus och hur ter det sig kliniskt?
Magsäcken roterar runt sin längsaxel. Tillståndet kan vara kombinerat med paraeofagealt bråck. Ger akuta, svåra buksmärtor, magsäcken blir utspänd pga att magsaft och gas inte kan komma ut detta kan ibland palperas som en utfyllnad i epigastriet. Behandlingen är akut laprotomi med reposition. Recidiv förhindra med att fundus fästs mot diafragma med surturer.
Vad är typiska symptom vid ulcus i ventrikeln?
- Molvärk i epigastriet
- Smärt som ofta lindras av födointag
- Halsbränna, reflux
- Illamående
- Kräkningar
Var i ventrikel uppstår vanligen ulcus?
- Vid angulus på curvatura minus
- bulbus duodeni
- 2-3 cm från pylorus på ventrikel sidan
- sår som inte är belägt på minorsida ger stark malignitetsmisstanke
Ett duodenal ulcus diagnostiseras vid endoskopi, vad händer nu?
- Vid duodenal ulcus ger PPI och trippel terapi med antibiotika. Vid vnetrikel ulcus vill man först testa om det finns H. pylori.
- Läkning följs med upprepade gastroskopier och biopsier. Första konrtoll efer 4-6 veckor. Om malignitets misstanke görs tidigare kontroll.
- Operation för resektion av såret för mer representativ PAD ev ventrikel resektion kan komma ifråga
Hur gör man en ventrikelrekonstruktion och vad kan man få för postoperativa komplikationer?
- Billroth I : Rekonstuktionen görs mellan ventrikel och duodenum
- Billroth II: En gastro-jejunostomi
Postop
- Dumping = matthet, illamående, svettning, hjärtklappning direkt efter måltid samt ett par timmar efter måltid. Trors bero på att jejunum exponeras för mat som inte portionerats ut av pylorus och ger akuta cirkulatoriska omställningar. En patient med dumping får försöka hitta mat denna tål.
- Pat minskar ofta 5-10% i vikt pga av minskat födointag och minskad fett absorption
- Kan få brist på fettlösliga vitaminer
- Kan få anemi pga av minskad produktion av IF som ger malabsorption av B12, samt en försämrad absoption av järn och folsyra
- Högre frekvens av gallsten hos dessa patienter
- Diarré
- Ökad incidens av ventrikel cancer (20-25 år efter ingreppet)
- God prognos, merparten blir inom en tid efter ingreppet besvär fira
Vilka komplikationer kan uppstå till följd av ventrikel ulcus?
- Perforation. NSAId och steroid behandling ger ökad risk. Vanligast i närheten av pylorus ventralt.
- Peritonit pga av perforation av ulcus
- Blödning
- Stenos. pga av den inflammatorisk processen elr pga av skrumpning vid läkning
- Penetration till annat organ. ex fistel bildning till kolon
Vad kan man ha för symptom/klinisk bild vid perforerat ulcus?
- Plötsligt insättande svåra smärtor i epigastriet, men som kan sprida sig över buken då ventrikel innehåll läkcker ut
- Vid perforation av den dorsala väggen rinner ventrikel innehållet ut i bursa omentalis och därefter till fri bukhåla = symptomen är då mindre ramatiska och peritoniten utvecklas långsammare
- Vid peritonit= défense, allmänpåverkan ev. chock, ligger stilla
- Buk eventuellt uppdriven till följd av tarmparalys och avsaknad av tarmljud
Du misstänker perforerat ulcus, hur vill du utreda?
- BÖS visar 80% av fallen fri gas i bukhålan, DT högre träffsäkerhet. Dessa undersökningar säkerhetställer diagnos men inte lokalisation av perforationen.
- Om inget syns på undersökningarna ovanför kan man tillföra kontrast som då kommer rinna ut i bukhåla
BÖS visar perforerat ulcus vad gör du?
- Efter 6 h försämras prognosen snabbt så snabb handläggning är viktigt
- Pat med peritonit befinner sig definitions mässigt i latent chock och därför inleds vätskebehandlng direkt
- Effektiv smärtlindring
- V-sond för att tömma magsäcken
- Förbered för OP där ulcus sutureras. Vid peforation nom magsäcken ska även biopsi från sår kanten tas för att utesluta cancer.
- Post op dräneras ventrikeln med nasogastrik tub eller ventrikel fistel
- Post op ulcus medicinering och genom gång av nuvarande lm kan man tabort NSAID?)
En komplikation till ventrikel ulcus är stenos bildning, hur kan symptombilden se ut vid detta tillståndet hur utreder du?
- kräkningar
- krampsmärtor
- fyllnadskänsla i epigastriet
- Avmagring
- intorkning
- anemi
- trötthet
- stora och illaluktande kräkningar
Gastroskopi eler röntgen. Visar dilaterad ventrikel som inte kan tömma sig normalt.
På räntgen är magen dilaterad och tömmer sig inte normalt, du misstänker ventrikel stenos, hur behandlar du?
- Grov ventrikel son med tmning av mag innehåll
- Parenteral nutrition
- Patienten får syrahämmande medel
- Efter en vacka har motaliteten kommit tillbaka och man kan utreda med gastroskopi + biopsier
- Om medicinsk behandling inte har haft effekt måste man behandla stenosen på annat sett och misstänka malignitetsorsak och man gör ventrikel resektion, vanligen Billroth II
Vad är en besoar?
En främmande kropp som bildats i ventrikeln, kan bero på nedsvalt hår, candida eller växtfibrer. Förekommer särskilt vid låg aciditet i ventrikeln och samtidig dålig tömning.
Vad är stress ulcerationer?
Multipla, ytiga ulcerationer i corpus ventriculi trors orsakas av slemhinne hpoxi. Kan utvecklas som komplikation till sepsis och chock. Stressulcerationer räknas som en del i multipel organsvikt.
Vad är kronisk gastrit typ A?
Orsakas av antikroppar mor parietalceller och IF. Sprider sig från ventrikelns orala delar distalt, Ger låg syraproduktion och kompensatoriskt höga gastrin nivåer. I sent skede när antrum är involverad kommer gastrin nivåerna normaliseras. Slemhinnan är tunn, atrofierad och genomskinlig. Kan leda till B12 malabsorption och perniciös anemi. Har ökad risk för att utveckla cancer och karcinoid i ventrikeln.
Vad är kronisk gastrit typ B?
Infektion med h. pylori, gastriten breder ut sig från pylorus i proximal riktning. Slemhinnan i duodenum genomgår dysplasi till gastrikslemhina. Har låg gastrin halt, om den har spritt sig till korpus området även sänkt syra produkton.
Vilka typer av tumörer kan uppstå i slemhinnan i ventrikeln?
Fibroepitelion
Adenom
Adenoakrcinom
Fibroepiteliom och adenom ses ofta som polyper vid gastroskopi. Adenom kan i hög frekvens utvecklas till invasiv cancer. Fibroepiteliom är ofarliga.
Hur kan ventrikel cancer sprida sig vidare?
Kan sprida sig till esofagus och duodenum. Även till andra delar av ventrikeln genom implantation av tumörceller. Har tumören penetrerat serosa lagret kan tumören sprida sig fritt i bukhålan (särskilt fossa douglasi). Direkt överväxt till omkringliggande organ ex pancreas, kolon, lever. Vanligas är spridning till lymfkörtlar
- pancreas svansen och mjält hilius
- omentum majus
- runt pylorus och lig hepato-duodenale
- längs a. gastrica sin
Från dessa lymfkörtlar dräneras sedan lymfan till ductus thoracicus till v. subclavia ( ger förstorade körtlar suraclaviculärt)
Karcinom i ventrikeln kan metastasera till ovarierna, där kallas dem sedan Krukembergs tumörer.
Hematogen spridning sker ffa via porta blodet till levern , men lung och skelett metastaser förekommer också.
Vilka typer av tumörer kan uppstå i ventriklen?
Slemhinnan: Adenom, adenokarcinom, fibroepiteliom
Glatt muskelatur: Leiomyom, Leiomyosarkom
Lymfoida celler: Malignt lymfom
Hur går ingreppet till vid anläggning av gastrostomi?
Öppen kirurgi; silikonkateter med uppblåsbar ballong i ena änden dras genom en incision i bukväggen in till ventrikel lumen.
Perkutan ednoskopisk gastrostomi: Efter lokalbedövning och steril tvätt sticker man in en nål genom bukväggen och man kan genom denna föra in en ledare till magsäckslumen under ögatskontroll. Ledaren fattas med gastroskopet och dras upp genom munnen., varvid PEG katetern kan föras ner och fixeras mha en stopplatta.
Beskriv leverns anatomi?
Är nästan helt täckt av höger revbensbåge, sitter fast mot diafragmans senplatta genom lucker bindväv och peritoneums omslagsrand. Mot främre bukväggen är levern fäst genom lig. falciforme, och i nederkant utgår lig. teres. Dorsalt är levern föränkrad till vena cava inferior som den delvis omger. Lvern består av 2 lober, 8 segment. Försörjs av a. hepatica. Blod från GI når levern via v. portae och dräneras av 3 lever vener som mynar i vena cava inferior.
Hur stor procent av levern kan man resektera om levern i övrigt är frisk?
60-70% av lever volymen
Beskriv leverns histologi?
Levern är uppdelade i lobuli som består av en centralven som radiellt är omgiven av hepatocyter, gallkapillärer och sinusoider. I hörnen återfinns portatriaden som innehåller gallgång, portaven, och lever artär. Hepatocyterna har gallväg på ena sidan och sinusoider på andra sidan och på så vis kan ämnen som tas upp från blodet direkt överföras till gallan. I sinusoiderna finns kupffersceller som fagocyterar saker.
Beskriv gallblåsans och gallvägarnas anatomi?
Gallblåsan sitter på undersidan av levern mellan höger och vänster leverlob. Är päronformad och omsluts delvis av leverparenkymet, rymmer normalt ca 50ml. Höger och vänster gallgång går ifrån levern och går ihop till ductus hepaticus comunis som sedan går ihop med ductus cysticus från gallblåsan och bildar ductus choledochus. Ductus choledochus går i höger knaen av lig. hepatoduodenale (som förbinde lever och duodenum) och går sedan dorsalt om duodenum och passerar sedan genom pankreas parankymet och möter ductus pancreaticus major och går in gemensamt i duodenum som papilla duodeni major (papilla Vateri). Papillen har en sphincter muskel sphincter Oddi. Hur ductus choledochus och ductus pancreaticus major gåt ihop finns viss olika versioner.
Hur går gallsekretionen till?
Hepatocyterna utsöndrar kontinueligt galla till gallkapillärerna som sedan flyter till ductus hepaticus och samlas i gallblåsan. Mellan måltider är sphincter Oddi stängs och gallan fylls i gallblåsan där den koncentreras. När föda som innehåller fett kommer ut i duodenum utsöndras CCK som leder till konraktion av gallblåsan och relazation av sphincter Oddi och gallan töms till duodenum. Även vagala mekanismer spelar in.
Hur ser metabolismen av gallsalter, bilirubin och kolesterol ut?
Gallsalter: Bildas från kolesterol. Utsöndras i duoedenum och återabsorberas till största delen i ileum och går tillbaka med portablodet till levern där de åter kan utsöndras i gallan aka enterohepatiska kretsloppet
Bilirubin; När de rödablodcellerna faller sönder tas hemoglobinet upp av det retikuloendoteliala systemet för att omvandlas till bilirubin. I tarmen omvandlas bilirubinet till urobilinogen som dels utsöndras med feaces, en del återupptas av tarmen och utsöndras med gallan igen, en liten del utsöndras via njuren.
Kolesterol; Återfinns i födan samt produceras av levern. !0% av kolesterolet utsöndras i gallan. Ökar koleserolutsöndringen ex. mkt fettrik mat, gaviditet så ökar risken för sten.
Hur ser metabolismen ut av kolhydrater, fett, proteiner ut i levern?
kolhydrater: Överskott av glukos i blodet tas upp av levern och lagras som glykogen, samt galaktos och fruktos. Producerar även glukos vid fasta.
Fett; Levern täcker sitt eget energi behov främst genom förbränning av fria fettsyror. I levern bildas lioproteiner, phosfolipider och kolesterol. Tar även upp laktat.
Proteiner: Producerar plasmaproteiner som ex albumin. Levern kan bilda alla aminosyror utom de essentiella. Deamineringen av aminosyror sker i levern och så bildas urinämne, urea. Tarmens bakterier bildar kontinueligt amoniak som absorberas via portablodet och i levern överförs till glutamin. Dfr stiger amoniakhalten i blodet vid lever insuff.
Vad är lever cystor och hur kan dem yttra sig kliniskt?
Medfödda cystor kan vara enstaka eller multipla. Multipla kan ofta vara kombinerade med cystor i andra organ och anses vara genetiskt betingade. Cystor ger inte symptom förräns de har nått en storlek över 10cm . Patienten kan då uppleva buksmärtor och fyllnadskänsla i epigastriet. Leversvikt tillföljd av multipla cystor är super ovanligt. Enstaka cystor är vanliga och förekommer hos 1-5% av populationen. Åtgärdas bara om de ger besvär som fyllnadskänsla, tryck symptom eller akut buksmärta (då har det ofta uppstått blödning i cystan).
Vid vilken koncentration av bilirubin uppstår ikterus?
När konjugerat bilirubin uppgår till cirka 50 umol/l
Vad orsakar klåda vid ikterus och vad är ofta orsaken till detta?
Gallsalter i blodet ger klåda, uppstår framförallt vid mekaniskt ikterus
Din patient är gul, vad är viktigt att kartlägg i anamnesen?
- När upptäckte patient/närstående att hen var gul
- Mörk urin
- ljus avföring
- Har den gula färgen växlat eller ökat i intensitet
- Buksmärtor
- Viktnedgång
- Tidigare bukoprationer
- Nyligen gjord utlandsresa
- Medicinering, natur läkemedel
- Alkohol, droger
- Andra levertoxiska ämnen ex grönt te
Ultraljudet visar inttrahepatisk gallvägsdilatation, vad talar detta för?
Talar för hinder på hilius nivå
Ultraljudet visar både intra och extrahepatisk gallvägsdilatation, vad talar detta för?
Talar för process i pancreas eller på papill nivå
När gör man en ERCP`?
Om det oklart var hinret är lokaliserat eller vad som orsakar hindret. Man har också möjlighet att avlasta strikturer med endoprotes samt extrahera stenar.
Vad är PTC och när gör man det?
Perkutan transhepatisk kolangiografi
Lämpar sig vid misstänkt hiliushinder, eller m ERCP inte gått att genomföra och man behöver avlastning
Gallvägshindret avlsatas temporärt eller permanent med en kateter som läggs utifrån in i de dilaterade gallvägarna, via ductus choledochus till tarmen,
Vad är MRCP`?
magnetresonanskolangiopankreatografi
Kolangiografi av gallvägarna, inga teraputiska möjligheter
Vad är hemobili, vad kan orsaka det och hur kan det diagnostiseras?
Blödning i eller via gallvägarna
Uppstår när blodkärl öppnas till gallvägarna pga a sjukdom, eller skada och blödningen når tarmarna. Hälften orsakas av trauma (ikl kirurgi), även gallstenar, tumörer och kärlåkommer kan orsaka detta.
Diagnostiseras med ERCP eller angiografi av leverkärlen
