GI-tumörer Flashcards
Vad finns det för exogena etiologiska faktorer för koloncancer?
Mycket tyder på att födan har
stor betydelse. Det mest uppmärksammade fyndet
är att folkgrupper som byter miljö och kostvanor,
tex japaner som flyttar till USA, får ökad
risk för koloncancer. Det finns även visst stöd för
ett samband mellan övervikt och ökad risk för
koloncancer samt att mängden icke nedbrytbar
stärkelse, inklusive fiber i kosten, kan ha en cancerpreventiv effekt.
Vilka genmutationer sker vanligen vid koloncancer och kolon polyper?
- Tumörsuppressorgener. APC-genen (adenomatous
polyposis coli) och DCC-genen (deleted
in colon cancer) kodar för cellyteproteiner som
ger tillväxthämning vid “cell-till-cellkontakt”.
p53-genens funktion är att skydda cellen mot att
felaktigt DNA bildas vid celldelning. Mutation i
p53-genen ses vid nästan alla cancerformer, oavsett
vilket organ de uppstår i. - Onkgener. K-RAS är tex en gen som reglerar
celldelning och den är ofta muterad vid koloncancer. - Misnmtch repair-geiier. Dessa skyddar cellen
mot felaktiga DNA-kopior som normalt kan uppkomma
vid celldelning.
Vilka olika kolonpolyper finns det och vilka kan utvecklas till cancer?
Inflammatoriska polyper uppstår under läkning av
ulcerationer i kolonslemhinna, tex vid inflammatorisk
tarmsjukdom. De består av hypertrofisk slemhinna som buktar in i lumen.
Hyperplastiska polyper är små - <5 mm - vårtliknande
upphöjningar, ofta blekare än omgivningen hyperplastiska polyper har slemhinnan ökad höjd men helt normal struktur och cellsammansättning. De är vanligen multipla, ökar i frekvens med ålder och utgör cirka 90% av alla polyper <3 mm. Hyperplastiska polyper utvecklas inte till cancer och kräver i sig själva ingen åtgärd eller uppföljning.
Adenomatösa polyper. Dessa polyper har
alltid dysplastiska förändringar i epitelet och kan
utvecklas till cancer. Normalt sker celldelning i
kolonkryptornas nedre tredjedel, och nybildade
celler differentierar under migration upp till
slemhinneytan där de avstöts till lumen. Cellkinetiskt kan polyper ses som en lokal differentieringseffekt; det sker
ingen normal förlust av celldelningskapaciteten
under utmognad och migration till slemhinneytan.
Vad kan man har för symptom om man har polyper i kolon?
Polyper proximalt i kolon kan ge upphov till ockult blödning. Vid distala polyper i sigmoideum och rektum kan man ibland märka en synlig rektal blödning vid
defekation. Eftersom polyper består av omogna
celler med väsentligen sekretoriska egenskaper
kan villösa adenom i distala kolon någon gång debutera
med diarré. Även inga symptom förekommer och hittas ibland vid ospecifika buksymtom, blödningsanemi eller sideropeni.
Hur utreder du någon med misstänka kolonpolyper?
Kolorektala polyper som diagnostiseras vid rektoskopi
eller kolonröntgen utgör alltid indikation
för koloskopi. Mindre skaftade polyper exstirperas
i sin helhet vid koloskopi. Mikroskopisk undersökning
görs av varje koloskopiskt resecerad polyp
för att utesluta malign förändring. Patienter
som fått kolonpolyper större än 1 cm borttagna
skall följas med koloskopi, vilket motiveras av hög
recidivfrekvens. Recidivfrekvensen under fem år
efter borttagande av enstaka polyp är 30% och
efter flera polyper 60%.
Hur uppstår koloncancer och var är den oftast lokaliserad?
Koloncancer utvecklas från adenomatösa polyper
enligt vad som beskrivits ovan. Nästan 70% av all
koloncancer är lokaliserad nedanför vänster flexur.
Hur ser den kliniska bilden ut vid kloncancer?
Koloncancer är ofta asymtomatisk under lång tid, vilket försenar och försämrar prognosen. Upp till 40% av patienterna med koloncancer söker första gången akut för obstruktion eller akut gastrointestinal blödning. Debutsymtom är hos flertalet är ändrade tarmvanor, framför allt förstoppningstendens. Koloncancer måste uteslutas hos varje patient över 40 år som söker för ändrade tarmvanor. Blödning från proximal koloncancer är ofta ockult med anemisymtom, accidentellt konstaterat sänkt Hb eller sänkt S-Fe. Vid cancer i distala
kolon och rektum kan rött blod vara synligt utanpå en del av avföringen.
Vad ska uteslutas hos alla över 40 år som söker för ändrade tarmvanor?
Koloncancer
Hur utreder du någon med misstänkt koloncancer?
Vid symtom eller fynd enligt ovan görs bukpalpation,
rektalpalpation, rektoskopi samt fekalt
Hb X 3 vid första besöket. Rektalpalpation är viktig
eftersom tumörer i analhöjd kan förbises vid
skopi. Koloskopi, alternativt kolonröntgen med dubbelkontrast beställs. Datortomografi av tjocktarmen (sk CT-kolografi) kan om några år möjligen ersätta kolonröntgen men används ännu i begränsad omfattning. Koloskopi med biopsier för histologisk undersökning är den säkraste metoden för diagnos
av koloncancer och kolonpolyper. En accidentellt
funnen polyp vid kolonröntgen skall alltid följas
upp med koloskopi. För att upptäcka metastasering
lokalt eller till levern utförs ultraljud eller datortomografi.
Hur behandlar man koloncancer?
Behandling av koloncancer är kirurgisk med resektion
av tarmpartiet. Kompletterande behandling med kemoterapi respektive strålning ges ibland i anslutning till den kirurgiska behandlingen.
Vilka ärftliga former av polyposer och koloncancer finns det?
Juvenil polypos, Peutz-Jeghers syndrom, Familjär adenomatös polypos, Ärftlig icke polypös
koloncancer (HNPCC) aka Lynchs syndrom
Vad är juvenil polypos?
Vid detta mycket ovanliga, dominant ärftliga tillstånd
ses en stor mängd polyper i hela eller delar
av mag-tarmkanalen inklusive kolon. Det föreligger en ökad risk för malignisering vid juvenil polypos, och uppföljning med bland annat koloskopi rekommenderas.
Vad är Peutz-Jeghers syndrom?
Patienter med Peutz-Jeghers syndrom har polyper både i tunntarm och grovtarm. Polyperna är inte adenomatösa utan utgörs av hyperplasi av glatt muskulatur. Det föreligger också karakteristisk hyperpigmentering kring läppar och munslemhinna. Det är inte klarlagt om polyperna själva har potential till malign omvandling, men det finns en ökad risk för både gastrointestinala
och extraintestinala maligniteter (ovarier, uterus
eller testiklar). Vid PJS har man identifierat den genetiska skadan till en tumörsuppressorgen.
Vad är Familjär adenomatös polypos?
Den primära mutationen ligger i APC-genen. Patienten ärver en muterad gen och när den andra kromosomarmens gen
slumpmässigt muteras kommer cellen att växa till okontrollerat och bilda en polyp. Vid familjär adenomatös polypos utvecklas flera hundra till flera tusen kolonpolyper redan i tidiga tonår. Dessa polyper kommer sedan att på samma sätt som alla adenomatösa polyper kunna utvecklas
till cancer. Flertalet av dessa patienter kommer att utveckla cancer före 40 års ålder. Sjukdomen är autosomalt dominant ärftlig, vilket innebär att 50% av alla barn till en patient med sjukdomen kommer att få polyper. Det är därför mycket viktigt att barn till personer med familjär adenomatös
polypos följs upp så att de som får polyper kan identifieras. Sjukdomen diagnostiseras med koloskopi och numera med gendiagnostik. Behandlingen är kolektomi när polyperna blir manifesta i syfte att förhindra senare utveckling av cancer. Vid familjär adenomatös polypos kan man även se andra manifestationer som adenomatösa polyper i duodenum, desmoider i hud och buk, dermatofibrom, lillhjärnstumörer och retinalaförändringar.
Vad är Ärftlig icke polypös koloncancer (HNPCC)?
Sjukdomen, som även kallas Lynchs syndrom, är
autosomalt dominant ärftlig. Dessa patienter har
mutationer i sk mismatch repair-gener. Patienterna utvecklar ofta cancer i 40- till 50-årsåldern och vanligen i högra delen av kolon. Vid HNPCC finns också ökad risk för cancer i bland annat endometrium och ovarier. Behandlingen går ut på att patienterna regelbundet kontrolleras med koloskopi och att polyper avlägsnas innan de utvecklar cancer.
Vilka tunntarms tumörer är dem vanligare och var hittar du dem?
Av de maligna tumörerna uppträder adenokarcinom
nästan alltid i duodenum och proximala jejunum
medan lymfom och sarkom är lokaliserade i distala
jejunum och ileum.
Vad kan man har för symptom om man har en tumör i tunntarmen?
Kliniska symtom av subileus, akut tarmocklusion
och ockult eller akut gastrointestinal blödning
uppträder först sent i förloppet då tumören vanligen
metastaserat.
Vad är MEN-1?
MEN 1 -syndrom (multipel endokrin neoplasi typ 1) som är en autosomal dominant ärftlig tumörform med lesioner i hypofys, bisköldkörtlar, pankreas, lungor och binjurebark. Meningenen är muterad. Genen kodar för ett protein, menin, som fungerar som en s k tumörsuppressor, dvs hämmar celltillväxt.
Vilken är den viktigast screenings markören vid misstänkt neuroendokrin buktumör?
Den viktigaste screeningmarkören vid misstankar om neuroendokrin buktumör är kromogranin A. Denna är
klart förhöjd i plasma hos >90% av patienter med
verifierad neuroendokrin tumör.
Hur kan du med bilddiagnostik utreda neuroendokrina buktunörer?
Grundpelare i lokaliseringsdiagnostiken är datortomografi (CT) och ultraljudsundersökning av
buken och på senare år även magnetisk resonanstomografi (MRT). Somatostatinreceptorskintigrafi. Numera finns även positronemissionstomografi
där man använder kortlivade radioisotoper,
t ex 11 C-märkt 5-HTP och L-dopa, som specifikt
tas upp i neuroendokrina tumörer och avslöjar
dem ned till 0,3 cm i storlek. Endoskopi.
