Nedre GI diagnoser Flashcards
Vad är ileus?
Vid ileus är passagen i mag-tarm-kanalen upphävd. På engelska använder man oftast begreppet “ileus” om paralytiskt ileus och “intestinal obstruction” om mekaniskt ileus. Ileus kan drabba både tunntarm och tjocktarm med olika symtombilder som resultat. Även inom gruppen mekaniska tunntarmsileus varierar den kliniska bilden beroende på hindrets nivå.
Vad är strangulation?
Strangulation (ischemi) av tarm är en livshotande komplikation till ileus och utgör en av de ”the big five”, d v s en av de fem mest akuta bakomliggande diagnoserna vid akuta buksmärtor.
Vad är subileus?
Begreppet ”subileus” förekommer ibland, men den kliniska valören är tveksam. Oftast avses buksmärtor och kräkningar som förklaras av nedsatt tarmpassage (exempelvis på grund av adherenser), men ej ger upphov till ileusbild vare sig på röntgen eller vid operation. ”Subileus” får därför betraktas som en rent klinisk diagnos som man har mycket begränsade möjligheter att bekräfta eller utesluta.
Vad finns det för typer av mekaniskt ileus i tunntarm?
Adherensileus Herniering (inklusive slitsherniering) Tunntarmsvolvulus Invagination Intraluminal obstruktion
Vad innebär adherens ileus?
Adherenser beror på en peritoneal reorganisation (”ärrbildning”) mellan tarmslyngorna i buken och ligger bakom den vanligaste formen av mekaniskt ileus. Mer än hälften av alla ileus i tunntarmen beror på adherenser och det har uppskattats att cirka 2,5% av de patienter som genomgått bukkirurgi någon gång behöver opereras för adherensileus.
Adherensbildningen är ofta sekundär till bukoperation och/eller perforation. Ibland uppkommer det adherensorsakade ileustillståndet någon månad efter operation, ibland ses det först många år senare. Vissa individer har större tendens att bilda adherenser än andra, men orsakerna till detta är inte klarlagda.
Vad innebär hernering/slits hernering i tunntarm ileus sammanhang?
Tunntarm kan helt eller delvis klämmas in i bråckporten. Såväl bukväggsbråck (ljumskbråck, femoralbråck, medellinjebråck, stomibråck, spigellibråck) som inre bråck (t ex slits i mesenteriet efter tarmresektion) kan klämmas in och orsaka ileus.
Patienter som genomgått gastric by-pass-operation kan få en inre tunntarmsherniering med strangulation (”slitsherniering”). Detta gäller även patienter som vid primäroperationen fick sina slitsar slutna, även om denna åtgärd tycks minska incidensen. Denna komplikation är svårdiagnosticerad och handläggningen av dessa patienter bör skötas i samråd med erfaren kollega!
OBS! Alla inklämda bukväggsbråck är inte palpabla (t ex inklämt femoralbråck)!
Vad innebär Tunntarmsvolvulus ?
Tarmslingor vrider sig runt sig själva så att det blir totalstopp, vilket kallas volvulus. Kan vara primär eller uppstå sekundärt till tumör, inre bråck eller som postoperativ komplikation.
Vad innebär invagination i tunntarmsileus sammanhang?
Invagination innebär att tarmavsnitt ”skjuter in sig” eller ”sväljs” av intilliggande kaudala tarmparti. Tillståndet är ovanligt över fyra års ålder, men kan även drabba vuxna, främst vid förekomst av Meckels divertikel eller tumör.
Vad kan orsaka intraluminal obstruktion i tunntarmen och ge upphov till mekaniskt ileus?
Intraluminal obstruktion
Kan orsakas av:
Gallstensileus - vid kolecystit med gallsten kan en fistulering mellan gallblåsa och tarm bildas och en större gallsten passera ut i tarmlumen och obstruera denna. Ovanligt.
Carcinoid-tumör - ovanlig form av endokrint aktiv tumör som ofta ger endokrina symtom såsom flush, diarréer m m.
Crohns sjukdom - kan orsaka strikturer i hela mag-tarm-kanalen. Medför hög risk för strikturering i tarmanastomoser.
NSAID-utlöst striktur - belägen proximalt i tunntarmen. Är ofta av ulcerös karaktär och kan blöda (ovanlig differentialdiagnos vid hög GI-blödning).
Pylorusstenos - är huvudsakligen en barnkirurgisk diagnos, men kan även drabba vuxna t ex efter pyloralt ulcus. Kan ge matiga kräkningar.
Främmande kroppar - nedsvalda föremål (barn, förståndshandikappade, psykiatriska patienter) eller kvarliggande medicinska föremål (t ex kateterjejunostomi).
Vad kan orsaka intraluminal obstruktion i kolon och ge upphov till mekaniskt ileus?
Vad kan orsaka intraluminal obstruktion i tunntarmen och ge upphov till mekaniskt ileus?
Vad innebär kolonvolvulus?
Volvulus beror verkligen på att tarmen vridit sig. Detta leder ju till att det blir stopp för passage av
tarminnehållet men ännu värre är att samtidigt vrider sig mesenteriet och ischemi uppstår. Drabbar vanligen sigmiodeum eller caekum. Vanligast hos äldre och hos patienter med psykomotorisk störning.
Hur ser den kliniska bilden ut vid kolonvolvulus?
Vid sigmoideumvolvulus har patienten initialt samma symtom som vid annan kolonileus, det vill säga smärta som är värre i intervaller, uppspänd buk och
upphävd gas-/faecesavgång. Detta kan snabbt gå över till ischemiska symtom med mer kontinuerliga buksmärtor, förhöjda inflammationsparametrar och allmänpåverkan. Initialt är ofta tarmljuden klingande, för att sedan tystna. Perkussionstonen är tympanistisk.
Oftast är buken öm även mellan kolikintervallen. Cekalpolsvolvulus liknar mer tunntarmsileus, med mer
illamående och kräkningar.
Vad finns det för kliniska tecken på
tarmischemi?
feber, förhöjda inflammationsparametrar, eller röntgenologiska tecken såsom intramural gas.
Vilka drabbas av kolonvolvulus?
Sigmoideumvolvulus domineras i västvärlden av äldre. Medelåldern på patienterna är 75 år och 80 procent
är män. Cirka 35 procent har någon neurologisk sjukdom i anamnesen som exempelvis Parkinson eller
stroke, och bor på särskilda boenden. De flesta har långvariga förstoppningsbesvär. Patienten med cekalpolsvolvulus är oftast något yngre och flertalet är
tidigare opererade i buken. En del har haft återkommande besvär med spontant regress. Könsfördelningen är jämn.
I Sydamerika orsakar Chagas sjukdom (av parasiten Trypanosoma cruzi) en denervering av tarmen, som
ger förstoppning och förlängning av tarmen. Patienter med Chagas sjukdom drabbas i 30 procent av volvulus
under sin livstid.
Hur utreder du och behandlar ngn med kolonvolvulus?
Då många av patienterna har svårt att tala för sig gäller det att vara lyhörd för att det kan röra sig om volvulus. Uppspänd buk eller klagomål på förstoppning utan större mängd avföring i ampulla recti vid rektalpalpation ska väcka misstanke om kolonileus. Klingande tarmljud
förekommer i tidigt förlopp men kan sedan tystna. Buken är öm vid palpation och perkussionstonen tympanistisk. När misstanken väckts går man vidare med en röntgen buköversikt, som visar kraftigt dilaterad tarm inom det vridna segmentet och oftast också en viss vidgning proximalt om segmentet
Behandling
Man ska omedelbart starta optimering av patienten inför eventuell kirurgi. Om patienten inte företer några tecken på tarmischemi, kan man försöka reponera tarmen med
hjälp av kontrastlavemang och inläggande av sond upp i sigmoideum på röntgen eller med hjälp av koloskop.
En patient med kliniska tecken på tarmischemi såsom feber, förhöjda inflammationsparametrar, eller röntgenologiska tecken såsom intramural gas, bör opereras med resektion och primäranastomos eller resektion plus stomi. Vilket man väljer får sammanvägas
utifrån kontamineringsgraden i buken och patientens tillstånd i övrigt.
Även om man lyckas dekomprimera tarmen utan operation, recidiverar många varför halvakut kolonresektion bör utföras efter lyckad detorkvering.
