Hjärt-kärl sjukdomar Flashcards
Vad är ateroskleros?
LDLpartiklar vandrar normalt igenom kärlväggen
och transporteras bort via lymfflödet. Vid ökad
mängd LDL-partiklar i cirkulationen, ökad andel små, täta partiklar och vid ökad permeabilitet i endotelet ökar flödet av LDL-partiklar genom kärlväggen. På grund av detta sker även en tilltagande ackumulering av LDL-partiklar i kärlväggens grundsubstans. I samband med oxidation av LDL bildas ett flertal toxiska peroxider och aldehyder. Den oxiderade LDL-partikeln är därför toxisk för kärlväggens celler och måste neutraliseras. Detta
sker genom att endotelceller som exponerats för
oxiderat LDL börjar producera leukocytadhesionsmolekyler på plasmamembranet. Monocyter och T-lymfocyter binder till dessa adhesionsmolekyler och penetrerar in i kärlets intima.
Monocyterna differentieras till vävnadsfasta makrofager och uttrycker scavenger-receptorer som tar upp oxiderat LDL. Detta är mekanismen bakom bildningen av de makrofagskumceller. Så länge placken främst består av bindvävskomponenter och muskelceller kan de visserligen växa till sådan storlek att de signifikant
hämmar blodflödet och kliniskt manifesterar sig
i form av stabil angina eller claudicatio, men de
är stabila och blir inte rupturerade och trombotiserade.
Ruptur och trombotisering är i stället kopplad
till att placket blir instabilt till följd av ökad extracellulär
lipidinlagring och celldöd med ansamling av nekrotiskt material. Det instabila placket har ett typiskt utseende med en stor central nekros täckt av en tunn bindvävskapsel. Ruptur av ett sådant plack beror på en inflammatorisk reaktion i bindvävskapseln som leder till ytterligare celldöd i kombination med matrixnedbrytning av kollagenaser som frisätts från aktiverade makrofager.
Vad har lipidsänkande behandling för effekt vid aterosklerotiska plack?
Effekten på hjärtinfarkt och död är större än effekten på själva plackutvecklingen. Troligtvis beror detta på att den lipidsänkande behandlingen i första hand har stabiliserat lipidrika, nekrotiska plack snarare än minskat deras storlek.
Vilka sjukdoms tillstånd är accossierade med ateroskleros?
Kranskärlssjukdomarna (hjärtinfarkt, angina pectoris och plötslig död) samt cerebrovaskulära sjukdomar (framför allt aterotrombotisk hjärninfarkt) och perifera kärlsjukdomar (claudicatio intermittens).
Vad finns det för viktiga riskfaktorer för att utveckla ateroskleros?
De viktigaste av riskfaktorerna är rökning, högt blodtryck och blodfettsrubbningar (framför allt högt totalkolesterol eller högt LDL-kolesterol i blodplasma); de brukar därför kallas huvudriskfaktorer. Andra faktorer med förmodad kausal relation till aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
är ärftlighet för hjärt-kärlsjukdom, övervikt, diabetes
mellitus, stress, personlighetsvariabler (typ A-beteende) och vissa rubbningar i koagulationskaskaden (bland annat förhöjda fibrinogennivåer i plasma).
De epidemiologiska studierna har lärt oss att de olika riskfaktorerna inte enbart har en additiv verkan utan närmast en multiplikativ effekt, dvs risken ökar på ett progressivt sätt ju fler riskfaktorer som föreligger samtidigt.
Det förefaller som om hyperlipidemier och rökning
spelar störst roll för att ateroskleros i koronarkärlen
skall uppkomma, medan högt blodtryck är den allt överskuggande riskfaktorn för cerebrovaskulära sjukdomar. För ateroskleros i de perifera kärlen och dess kliniska manifestationer tycks rökning vara den viktigaste riskfaktorn, följd av blodfettsrubbningar.
Hur ser epidemiologin ut kring de ateroskleros associerade sjukdomarna?
Aterosklerotiska hjärt-kärlsjukdomar svarar för
mer än hälften av alla dödsfall i Sverige. De utgör
de dominerande dödsorsakerna hos män redan
från 45 års ålder och hos kvinnor från 65 års ålder.
Vilka personer bör utredas för olika riskfaktorer för aterosklerotisk sjukdom?
Mot bakgrund av vad som tidigare sagts om riskfaktorernas additiva, multiplikativa verkan bör alla människor med någon av de tre huvudriskfaktorerna (rökning, högt blodtryck och hyperkolesterolemi) erbjudas kartläggning av övriga riskfaktorer, inklusive hjärt-kärlstatus och EKG.
Hos individer där den aterosklerotiska grundsjukdomen
givit upphov till kliniska symtom (exempelvis angina pectoris, hjärtinfarkt, TIA, cerebrovaskulär sjukdom, claudicatio intermittens) är det speciellt angeläget att kartlägga riskfaktorerna.
Vad innebär primärinvention?
När riskfaktorerna modifieras hos individer utan kliniska manifestationer av hjärt-kärlsjukdom talar man om primär prevention. Genom primärpreventiva ansträngningar kan man i bästa fall förhindra att kliniska manifestationer uppträder; de kan även medföra att sjukdomsdebuten förskjuts uppåt i åldrarna.
Vad är familjär hyperkolesterolemi?
Autosomalt dominant nedärvd sjukdom betingad av en defekt funktion av LDL-receptorn. Frekvensen är cirka
0,5%. Mer än 200 mutationer i LDL-receptorgenen
har beskrivits. Även en punktmutation i apo-B-100 kan som en familjär defekt förändra den receptorbindande delen och på så sätt leda till en nedsatt elimination av LDL.
Vad är familjär kombinerad hyperlipidemi?
Familjär kombinerad hyperlipidemi är den vanligaste
formen av monogen hyperlipoproteinemi (upp
mot 1% av befolkningen och cirka 10% av patienter
med tidig hjärtinfarkt). Överproduktion av VLDL-partiklar från levern förefaller spela en primär roll och kan då förklara den variabla fenotypen (VLDL och LDL eller kombinerad VLDL/LDL-stegring).
Vad är lipoprotein(a)?
Ett komplex mellan LDL och apo(a), vars koncentration är starkt genetiskt determinerad. När höga Lp(a)-värden är kopplade till högt kolesterol (LDL) utgör de en oberoende riskmarkör. Lp(a) misstänks genom sin strukturella likhet med plasminogen interagera i fibrinolysprocessen.
Vilka olika hormonellafaktorer kan påverka lipoprotein omsättningen?
Insulin har en antilipolytisk effekt och är
essentiell för lipoproteinlipasfunktionen. Vid tex
okontrollerad diabetes uppstår därför ofta en hypertriglyceridemi.
Tyreoideahormon stimulerar leverns LDL-receptorer
och LDL-stegring är ett relativt vanligt fynd vid hypotyreos.
Östrogen har uttalade effekter på lipoproteinmetabolismen: det stimulerar VLDL-syntesen och har en HDL-höjande effekt
Hur kan kosten påverka lipoprotein omsättningen?
Nedregleringen av LDL-receptorer tycks vara betydligt mer uttalad när kolesterol intas tillsammans med mättat fett. Ett ökat kaloriintag stimulerar VLDL- triglyceridsyntesen, något som även sker i samband med överkonsumtion av alkohol.
Beskriv Fridewalds formula?
LDL-kolesterol = totalkolesterol - HDL-kolesterol - 0,45 x
triglycerid (mmol/l)
Formeln ger osäkra LDL-nivåervid TG >4,5 mmol/l
Vad bör du ta för prover vid en blodfettsutredning?
Totalkolesterol, HDL-kolesterol och triglycerider
samt LDL-kolesterol, beräknat med Friedewalds
formel. Ev lipo(a)
För uteslutande av sekundär hyperlipidemi bör minimiutredningen även omfatta: • serumkreatinin • ALAT • GT • blodglukos • TSH för uteslutande av hypotyreos.
Vid bedömning av plasmalipidvärden måste hänsyn
tas till såväl ålder som kön samt vilken riskgrupp
patienten tillhör, vad finns det för riskgrupper?
1. Patienter med • manifest kranskärlssjukdom (hjärtinfarkt, angina pectoris, PCI (koronar bypasskirurgi) • annan aterosklerotisk sjukdom • diabetes mellitus typ 2.
- Individer med hög risk för utveckling av kranskärlssjukdom
på grund av följande tillstånd:
• hypertoni
• rökning
• övervikt, särskilt bukfetma
• kronisk njursjukdom inklusive njurtransplantation
• tidig menopaus (<40 år). - Föräldrar, syskon och/eller barn med tidig debut
av kranskärlssjukdom eller annan aterosklerotisk
sjukdom (<65 års ålder).
Vad är önskvärda nivåer när det kommer till kolesterol och LDL, och vad blir ofta behandlings målet?
Önskvärd nivå
Kolesterol <5,0 mmol/l
LDL-kolesterol<3,0 mmol/l
Behandlingsmålet är lika med önskvärd nivå av
kolesterol och LDL-kolesterol.
Vilka nivåer av triglycerider och HDL är indikationer för ökad sjukdomsrisk/behandling?
Indikatorer för ökad risk
Triglycerider >2,0 mmol/l
HDL-kolesterol <1,0 mmol/l
Hur kan du behandla hyperlipidemi?
Icke-farmakologisk: Kost, motion, rökstopp, minskat alkohol intag.
Farmakologisk: kolesterolsynteshämmare (statiner), gallsyrabindare (resiner), fibrater och nikotinsyrapreparat.
Hur fungerar statiner och vad får det för resultat för patienten?
Statinerna hämmar HMG-CoA-reduktas, det
hastighetsbegränsande enzymet i kolesterolsyntesen.
Som en följd av minskad syntes av kolesterol
uppnås en ökad LDL-receptoraktivitet i
levern med minskning av plasma-LDL som följd.
Vid hyperkolesterolemi kan statiner sänka plasmakolesterol med upp till 25-45% och LDL-kolesterolet kan reduceras än mer. Vidare får man
reduktion av triglyceridnivåer på 10-20%, ibland
upp emot 40% hos patienter med förhöjda triglyceridnivåer. HDL-kolesterolet stiger måttligt.
Kardiovaskulär morbiditet och mortalitet kan
minskas hos patienter med genomgången hjärtinfarkt
eller angina pectoris.
atorvastatin, cerivastatin, fluvastatin, lovastatin, pravastatin, simvastatin.
Vad har statiner för vanligare biverkningar och vad bör du tänka på innan du sätter in LM?
Biverkningarna är måttliga. Ibland förekommer lättare muskelsmärtor. I ett fåtal fall har allvarliga muskelbiverkningar (rabdomyolys) rapporterats vid samtidig behandling med statiner och fibrater eller
nikotinsyra. Levertransaminaser bör mätas före
insatt behandling och inom tre månader efter behandlingsstart eller vid dosändring
Hur fungerar resiner och vad får det för resultat för patienten?
Resinerna binder gallsyror i tarmen och bryter
därmed deras enterohepatiska kretslopp. Den
ökade gallsyrautsöndringen leder till en kompensatorisk
stimulering av gallsyrasyntesen i levern
och en ökad kolesterolkatabolism.
Levercellernas förhöjda kolesterolbehov stimulerar
LDL-receptoraktiviteten och LDL-katabolismen.
Nettoeffekten blir en sänkning av LDLnivån.
Kolestyramin reducerar plasmakolesterol i
medeltal med 9%. Välmotiverade patienter med
tex familjär hyperkolesterolemi kan nå en reduktion
av LDL-kolesterol på 20-30% med resiner.
Vad har resiner för vanliga biverkningar?
Resiner kan upplevas som besvärliga att inta på
grund av smak och konsistens, men framför allt är
förstoppning och diffusa magbesvär vanliga. Dessa
besvär kan minskas genom en långsam dosökning
och genom tillägg av bulklaxativ vid behov.
Hur fungerar fibrater och vad får det för resultat för patienten?
Fibrater: bezafibrat, gemfibrozil och klofibrat. Den
bäst dokumenterade effekten av fibrater är en aktivering
av lipoproteinlipas och därmed ökad katabolism
av VLDL som medför en ökad utsöndring av kolesterol i gallan. Fibrater sänker plasmakolesterol med cirka 10% samt triglycerider med 20-40%. HDL höjs med 10-20%. Den bästa kolesterolreduktionen nås vid dysbetalipoproteinemi (typ III).
Vad kan fibrater ha för biverkningar?
Fibraterna tolereras väl av de flesta patienter, men illamående och viktuppgång förekommer. Fibrater interagerar med dikumarolpreparat genom att förstärka deras effekt på koagulationen.
Hur fungerar nikotinsyrapraparat och vad får det för resultat för patienten?
Nikotinsyrapreparat: nikotinsyra och niceritrol. N i -
kotinsyrans huvudsakliga verkningsmekanism är
en hämning av lipolysen i fettväven, som leder till minskad frisättning av fettsyror, minskad syntes
och utsöndring av VLDL från levern. Nikotinsyran
ger en dosberoende reduktion av plasmatriglycerider
med 20-80%, framför allt genom en sänkning av VLDL. HDL-kolesterol kan stiga med 10-20% vid behandling av patienter med uttalad hypertriglyceridemi.
Vad kan nikotinsyra preparat ha för biverkningar?
Nästan alla patienter upplever en intensiv flush som kan göra det svårt att använda läkemedlet. Flushen kan minskas genom mycket försiktig och långsam dosökning. Dyspeptiska besvär är också vanliga.
Vad kan fiskolja preparat ha för effekt på blodfetterna?
Det finns ett antal triglycerid- och etylesterkoncentrat
med omega-3-fettsyrainnehåll från 12 till 90%. Omega-3-fettsyror har en triglyceridsänkande effekt som är dosberoende och beroende av den initiala triglyceridnivån. Vid hypertriglyceridemi kan man förvänta en reduktion på 15-60%. Effekten på LDL- och HDL-kolesterol är obetydlig.
Vika lipidsänkande läkemedel är förstahansalternativ när?
Läkemedelsbehandlingen syftar till att nå målvärdena för de lipider som behandlas. Statiner är förstahandsval för såväl isolerad hyperkolesterolemi som kombinerad hyperlipidemi. Vid uttalad isolerad hypertriglyceridemi är fibrater ett förstahandsval.
Vad är typiskt för visceral smärta?
Smärtan i hud upplevs som mer skarp medan
den från organ (tex hjärtat) upplevs mer molande.
Visceral smärta åtföljs ofta av “referred pain”. En visceral smärta är svårlokaliserad.
