AKUT BUK Flashcards
Vilka är the big five när det kommer till akut buk och vad är det som är typiskt för dem?
rAAA (rupturerat abdominellt aortaaneurysm) Tarmischemi Ileus Perforerat ulkus Pankreatit
The Big Five är de fem kirurgiska diagnoser som utgör det största akuta hotet mot patientens liv och som kräver en snabb initial handläggning. De ger oftast höga, centrala och/eller generella buksmärtor utan tydlig sidoskillnad.
Vilka är de vanligaste kirurgiska (och urologiska) diagnoser som oftast ligger bakom akuta buksmärtor?
De ger ofta (men inte alltid) lokaliserade smärtor, inom parentes anges typisk smärtlokalisation.
Appendicit (höger fossa, ibland först diffusa/höga smärtor med smärtvandring)
Gallstenssjukdom (inkl. kolecystit, kolangit) (under höger arcus)
Divertikulit (vänster fossa)
Njursten (flanksmärta)
Ulkus, dyspepsi (epigastriet)
Malignitet (smärtlokalisation varierar)
Ospecifika buksmärtor
Vad är Flegmone?
Kraftig inflammation med vävnadssönderfall som ger smältning av subkutan vävnad. Ibland trögflytande var, andra gånger ses mer lättflytande seropurulenta pussjöar, s.k. diskvattenpus beroende på arten av mikroorganismer och lesionens ålder.
Vad är Cellulit?
Diffust avgränsad kraftig inflammation i subkutis i regel orsakad av mikroorganismer. Vid incision är exsudatet i tidigt stadium ej purulent. Vid progression kan smältning ske så att det bildas ett flegmone (flegmonös cellulit).
Vad är appendicit och vad kan orsaka det?
BAKGRUND
Appendicit är den viktigaste differentialdiagnosen vid akut smärta i nedre delen av buken. Under sin livstid kommer ca 7 % att drabbas. Högsta incidensen är mellan 10 och 25 års ålder, men alla åldrar kan drabbas.
Den flegmonösa appendiciten kan sannolikt spontanläka utan behandling i många fall. Problemet är att tidigt upptäcka och behandla de som har eller som kommer att utveckla gangrän eller perforation med lokaliserad abscess eller livshotande fri peritonit.
Dödligheten i appendicit är idag låg men starkt beroende av patientens ålder. Vid 10 till 29 års ålder är den ca 1 per 20 000 operationer för flegmonös appendicit men stiger brant från ca 50 års ålder till ca 5 per 100 operationer vid 80 års ålder. Perforation ger en fördubblad mortalitet jämfört med icke perforerad appendicit. En exploration för misstanke om appendicit där appendix är frisk är dock inte ofarlig utan också förenad med en risk för komplikation och dödlighet som ligger i samma nivå som vid perforerad appendicit.
ORSAKER
Etiologin är oklar och sannolikt multifaktoriell. Obstruktion ses enbart hos en tredjedel, ofta vid komplicerad appendicit med gangrän och perforation.
Appendicit kan utlösas av direkt trauma mot appendix. Appendicit kan uppträda i anhopningar tydande på en infektiös genes men inget specifikt utlösande virus eller bakterie är känd.
Beskriv den kliniska bilden vid appendicit?
Sjukdomen börjar oftast med en måttlig buksmärta, centralt ovan naveln eller med diffus lokalisation. Patienten har sjukdomskänsla och påverkan av magtarmkanalens motilitet i form av nedsatt aptit, illamående, kräkning, eller förstoppning och uppspändhet. Symtomen kan i detta skede felaktigt tolkas som gallstensbesvär, gastroenterit eller förstoppning.
Senare, oftast inom några timmar, uppkommer lokal peritoneal retning kring appendix. Smärtan lokaliseras då till höger fossa iliaca. Denna s k smärtvandring är ett viktigt symtom.
Vid bukpalpation ses muskelförsvar, släppömhet och indirekt ömhet (ömhet i höger fossa iliaca vid palpation till vänster) som uttryck för den peritoneala retningen. Av samma anledning ger hosta och kroppsrörelse ökad smärta. I detta skede uppträder oftast feber.
Vid perforation, som kan ske redan inom några timmar efter symtomdebut, blir patienten mer påverkad med högre feber och mer utbredd och kraftigare peritonism. Peritonit som lokaliseras till lilla bäckenenet kan ge tenesmer och frekventa tarmtömningar. Hos små barn kan detta misstolkas som gastroenterit med diarré.
Den inflammerade appendix kan ibland omges av ett inflammatoriskt infiltrat eller lokaliserad abscess som ger en palpabel resistens.
Atypiska fall
Avvikelser från den typiska sjukdomsbilden är vanliga:
När appendix ligger retrocaecalt eller i lilla bäckenet kan lokaliserad ömhet och peritonism saknas. Patienter med appendicitabscess eller flegmone kan ibland ha liten allmänpåverkan och sakna peritonism. Särskilt små barn och äldre kan ha svårvärderat status. Subakut appendicit med återkommande eller mer långvariga och mindre uttalade symptom förekommer.
Inflammatorisk respons
Appendicit ger nästan alltid en inflammatorisk respons med feber, leukocytos, förhöjd andel neutrofila granulocyter och CRP-stegring. Leukocytos ses inom någon timma från symtomdebut medan CRP-stegring kommer först efter ca 12 timmar. Gangrän och perforation ger kraftigare inflammatorisk respons. Ett lågt antal vita blodkroppar kan förekomma på grund av en bakomliggande sepsisreaktion med lymfopeni. Man ser då en ökad andel neutrofiler.
Den kliniska bilden pekar mot appendicit, men vad kan vara möjliga diffdiagnoser?
Hos ungdomar och yngre vuxna:
– Lymfadenit
- Crohns sjukdom
Hos medelålders och äldre: – Kolecystit - Divertikulit - Bukmalignitet - Uretärsten
Hos kvinnor:
– Gynekologiska sjukdomar som ovulationsblödning, utomkvedshavandeskap, salpingit, torsion av adnexa
Du misstänker appendicit, hur handlägger du och vad är viktiga faktorer som kan påverka handläggningen?
Följande faktorer har betydelse för handläggningen:
Peritoneal retning
(smärta som förvärras vid hosta eller rörelse, släppömhet, muskelförsvar)
- Kan saknas om appendix ligger retrocekalt eller i lilla bäckenet.
Inflammatorisk respons
(feber, leukocytos, vänsterförskjuten diff med hög andel neutrofiler och CRP-stegring)
- Om inflammatorisk respons helt saknas är appendicit mindre sannolikt.
Allmänpåverkan (smärta, kräkning, diarré)
- Ospecifika symptom som motiverar observation på sjukhus.
Palpabel resistens
- Appendicitiskt flegmone eller avgränsad abscess kräver särskilda överväganden.
Symtomduration
- CRP-stegring kan saknas vid kort symtomduration. Appendicit är mindre sannolik vid mer än 3 dygns symtomduration utan tecken till perforation.
Symtomutveckling
- Smärtvandring stöder diagnosen.
- Avtagande symtom kan tyda på spontanläkning.
Ålder och kön
- Appendicit är vanligast i 10-25 års ålder. Hos kvinnor kan gynekologiska sjukdomar ge appendicitliknande symtom.
Patientens hälsotillstånd i övrigt
- Negativa explorationer bör undvikas särskilt hos sköra patienter. Icke kirurgisk behandling med antibiotika kan då vara aktuellt.
Handläggningen baseras på en helhetsbedömning av anamnes, status och laboratorieundersökningar. En validerad klinisk score som anger sannolikheten för appendicit kan vara ett bra hjälpmedel för beslutsprocessen. Om diagnosen är osäker kan den ofta säkerställas vid förnyad undersökning efter några timmars observation.
Diagnostiska tekniker som CT, ultraljud och diagnostisk laparoskopi används selektivt vid kvarstående oklara fall efter observation.
Hög sannolikhet
Patient med misstänkt appendicit som har peritoneal retning och inflammatorisk respons (AIR-score > 8) har med hög sannolikhet appendicit och ytterligare utredningar är sällan motiverade.
Låg sannolikhet
En patient med misstänkt appendicit som saknar peritoneal retning och inflammatorisk respons (AIR-score < 5) och som har ett opåverkat allmäntillstånd kan ofta observeras i hemmet med en planerad uppföljning inom 12 timmar.
Oklar diagnos
Övriga patienter (AIR-score 5-8) observeras aktivt på sjukhus med upprepad laboratorieundersökning och klinisk undersökning efter 4-8 timmar. Om diagnosen är fortsatt oklar efter observation kan kompletterande undersökningar (gynundersökning, ultraljud eller CT) eller diagnostisk laparoskopi vara indicerat.
Hur funkar AIR-score?
Man får poäng för:
1 för vomiting
1 för RQ smärta
Släppömhet eller muskelförsvar: 1: lätt, 2:medium, 3:stark
1 för temp över 38,5 grader
polymorfa luekocyter (neutrofiler) 1 för 70-84% och 2 poäng om det är 85% eller mer.
leukocyter: 1 poäng för 10-14,9 och 2 poäng 15 eller mer.
CRP: 1 poäng 10-49 och 2 poäng 50 eller mer.
Total score 12 poäng
Hög sannolikhet över 8
Låg sannolikhet under 5
Oklar 5-8
Hur ser behandlingen ut vid appendicit och hur ser uppföljningen ut?
BEHANDLING
Sedvanlig öppen appendektomi via växelsnitt är förstahandsmetod hos patient med hög sannolikhet för appendicit. Appendix avligeras utan invagination av stumpen. Eventuell ansamling av var sugs bort. Buksköljning, kvarlämnande av dränage eller att lämna såret öppet för sekundärsutur är inte motiverat.
Om den preoperativa diagnosen är osäker är diagnostisk laparoskopi och appendektomi att föredra framför en öppen exploration. Om man vid diagnostisk laparoskopi kan påvisa en annan orsak till buksmärtan kan en makroskopiskt frisk appendix kvarlämnas.
Antibiotikaprofylax med medel verksamt mot tarmflora ges preoperativt. Om man påträffar synligt pus vid operationen ges även postoperativ behandling med antibiotikum mot tarmflora (oftast kombinationen cefalosporin och metronidazol). Behandlingen påbörjas intravenöst men kan ges peroralt när magtarmkanalens funktion är säkerställd efter operation. Behandlingstid 5 dagar.
Appendicitiskt flegmone eller avgränsad abscess
Hos patient med misstänkt appendicit och symtomduration över 3 dagar eller vid palpabel resistens i höger fossa iliaca, eller om man av annan orsak misstänker flegmone eller avgränsad abscess, bör diagnosen säkerställas med hjäp av CT eller ultraljud. Appendicitiskt flegmone eller avgränsad abscess utan tecken till generaliserad peritonit bör i första hand behandlas konservativt med antibiotikum för att undvika en besvärlig appendektomi som riskerar att leda till ileocekal resektion. Om bilddiagnostik visar en abscess > 5 cm diameter, eller vid behandlingssvikt, kan ultraljudsledd dränering vara aktuell.
Efter utläkning behöver patient med typisk diagnos ingen ytterligare åtgärd, men patienter över 40 års ålder bör följas upp och genomgå en kolonutredning då man finner kolonmalignitet i upp till 10 % av dessa fall. En CT-kolon kan här ha en fördel eftersom den även kan visualisera processer utanför kolon. Hos yngre patienter kan Crohns sjukdom vara en underliggande orsak i dessa fall.
Konservativ behandling med antibiotika
Kan vara aktuell vid behandling av misstänkt appendicit utan fri peritonit hos en skör patient med hög operationsrisk.
UPPFÖLJNING
Patienter som behandlats för appendicit skall instrueras att kontakta sjukvården vid symptom på sårinfektion eller bukabscess med feber och smärta, men behöver ej rutinmässigt följas upp genom återbesök. 10 till 14 dagars sjukskrivning är oftast tillräckligt.
Vid patienter med spontanläkande ospecifik buksmärta bör man alltid överväga att utreda för alternativa orsaker, som Crohns sjukdom eller bukmalignitet - särskilt hos medelålders och äldre patienter.
Patienter som framgångsrikt behandlats konservativt skall instrueras att söka sjukvård tidigt om de återfår liknande symptom. Elektiv appendektomi ”à froid” är inte indicerat då risken för recidiv är låg.
Du misstänker appendicit, hur handlägger du?
Bedömning efter provsvar, AIR-scoring
Lågsannolikhet AIR under 5 inflammation och peritonism saknas opåverkat allmäntillstånd = observation i hemmet, ev. ompalpation nästa dag, eller telefonkontakt
Oklar AIR 5-8 Eller tecken till spontan läkning = Aktiv observation, beställ nya prover, ev gynkonsult = Ny undersökning efter 4-8h, re-scoring
Hög sannolikhet
AIR score över 8
peritonism och inflammation
=operation
Vad är peritonit och vad kan orsaka det?
Inflammation av peritoneum (kallas även bukhinneinflammation)
Uppstår när peritoneum retas av (exempel, mest retande står överst)
Magsyra, galla Tarminnehåll, pus Inflammerade organ (t.ex. appendicit, divertikulit, kolecystit) Blod Urin
Kan vara lokal eller generell
Peritonit innebär som regel att kirurgisk sjukdom föreligger i buken (men kan i sällsynta fall vara primär eller av oklar genes)
Ofrivilligt muskelförsvar Släppömhet Direkt palpationsömhet Indirekt palpationsömhet Vad kan det va?
Peritonit
Hur ser den kliniska bilden ut vid peritonit?
Fyra klassiska fynd i status Ofrivilligt muskelförsvar Släppömhet Direkt palpationsömhet Indirekt palpationsömhet (vid lokal peritonit)
Vad innebär paralytiskt ileus?
Innebär att inga tarmljud hörs efter 60-90 sekunders auskultation. Finns många bakomliggande orsaker, varav kirurgisk buksjukdom är en. Paralytiskt ileus hos patienter med misstänkt akut buk kan alltså vara en indikation på allvarlig sjukdom, men innebär inte per definition bakomliggande kirurgisk sjukdom (jämför peritonit, som nästan alltid signalerar kirurgisk sjukdom).
Vilka olika etiologier kan ligga bakom traditionell kirurgisk buksjukdom?
BIOPSI
Blödning Ischemi Obstruktion Perforation Sekundärt (malignitet, trauma) Inflammation/infektion
Vad kan orsaka blödning vid akut buk?
rAAA
Mjältruptur (OBS! Spontan ruptur vid splenomegali, t.ex. mononukleos!)
Blödning från andra parenkymatösa organ
Muskelblödning
Från t.ex. psoas, rektusskidorna
Kan komma spontant hos warfarinbehandlade patienter
Vad kan orsaka ischemi vid akutbuk?
Tarmischemi (inkl. tarmangina)
Strangulation av tarm (vid ileus inkl. inklämda bråck)
Inklämt paraesofagealt hernia
Torsion av t.ex. oment, epiploicae
Ischemi sekundärt till aortadissektion typ B
Infarkt av andra organ (t.ex. njure, pankreas, ventrikel)
Vad kan orsaka obstruktion vid akut buk?
Mekanisk (primär)
Paralys (sekundär)
Pseudoobstruktion
Vilka stenåkommor kan ge upphov till akut buk?
Gallsten
Njursten
Vad kan orsaka perforation som kan ge upphov till akut buk?
Perforation (fri eller täckt)
Perforerat ulkus (ventrikel, duodenum, tumör)
Tarmperforation (t.ex. appendicit, divertikulit, Meckels divertikel, tumör, iatrogen)
Esofagusperforation (t.ex. iatrogen, tumör)
Sekundärt
Malignitet (perforation, blödning, ischemi)
Trauma (perforation, blödning)
Vad kan orsaka inflammation/infektion som kan ge upphov till akut buk?
Pankreatit Tarm (inkl. appendicit, divertikulit) Gallsjukdom (kolecystit, kolangit) Ulkus (utan komplikation) Intraperitoneal abscess (sekundärt)
Vilka är de mest akuta icke-kirurgiska diagnoserna att ha i åtanke när någon söker för akut buk smärta?
Diagnoser som kräver snabb initial handläggning (viktiga exempel) Hjärtinfarkt Lungemboli Aortadissektion Pneumoni med sepsis/allmänpåverkan (ff.a. bilateral) Diabeteskoma Extrauterin graviditet (X) Ovarialtorsion Pyelonefrit (avstängd) Testistorsion
Vilka gynekologiska diagnoser kan ge buksmärta?
Gynekologiska diagnoser Extrauterin graviditet (X) Infektion (t.ex. salpingit) Ovarialtorsion Ovarialcysta (inkl. ruptur) Eklampsi med leverpåverkan Endometrios
Vilka urologiska diagnoser kan ge akut buksmärta?
Testissjukdom (inkl. torsion, infektion, tumör) Avstängd pyelit Njursten UVI (övre/nedre) Akut prostatit Urinretention
Vilka kardiovaskulära sjukdomar kan ge akut buksmärta?
Angina pectoris AMI Aortadissektion Lungembolisering Hjärtsvikt (högersvikt med stas i portasystemet)
Patienten söker för akut buksmärta, vad finns det för icke-kirurgiska diagnoser att överväga?
Gynekologiska diagnoser Extrauterin graviditet (X) Infektion (t.ex. salpingit) Ovarialtorsion Ovarialcysta (inkl. ruptur) Eklampsi med leverpåverkan Endometrios Urologiska diagnoser Testissjukdom (inkl. torsion, infektion, tumör) Avstängd pyelit Njursten UVI (övre/nedre) Akut prostatit Urinretention Internmedicinska diagnoser Kardiovaskulära sjukdomar Angina pectoris AMI Aortadissektion Lungembolisering Hjärtsvikt (högersvikt med stas i portasystemet) Endokrina sjukdomar Diabetes mellitus Hyperkalcemi Kortisolsvikt (inkl. Addisonkris) Gastromedicinska diagnoser Celiaki IBD (t.ex. Ulcerös colit, Mb Crohn) IBS Laktosintolerans Övriga Hematologiska (hepatosplenomegali, malignitet) Njursvikt Porfyri Infektiösa diagnoser Pneumoni/pleurit (ff.a. basala eller bilaterala) Borrelios Gastroenteriter Bakteriella Virala Parasitoser Leverinfektioner (t.ex. hepatiter, parasitoser) Malaria Mononukleos (OBS! Kan ge spontan mjältruptur!) Zoster (herpes, varicella) Primär bakteriell peritonit Övriga (exempel) Lymfadenitis mesenterica (”körtelbuk”, viktig differentialdiagnos till appendicit) Familjär medelhavsfeber Intoxikationer (t.ex. bly) Obstipation Läkemedelsbiverkan Somatisering
