Njuren Flashcards
Vad är oliguri?
Urinproduktion mindre än 400 ml/dygn
Vad är anuri?
Urinproduktion under 100 ml/dygn
Hur ser det typiska förloppet ut vid akut njursvikt?
Det typiska förloppet vid akut njursvikt
brukar delas in i tre olika faser. Initialt ses
sjunkande urinmängder, som gär över i ett oligurislct
stadium. Detta brukar vara under någon
vecka men ibland upp till flera veckor. Därefter
följer ofta ett polyuriskt stadium under 2—3
veckor. Polyuri är ett gynnsamt tecken och indikerar
att njurarna håller pä att tillfriskna.
Kan dock ha otypisktförlopp vid lm eller annan förgiftning
Ge exempel på orsaker till prerenal akut njursvikt
inom akutmedicin och intensivvård?
PRERENAL TYP MED HYPOPERFUSION AV NJUREN
Prerenal akut njursvikt uppkommer vid nedsatt
genomblödning i njurarna oftast beroende pä
vätske- och blodförluster, hypotoni eller hjärtsvikt
Chock och/eller hypotension Dåligt vätskeintag Blödningar Kardiogen chock Överbehandling med diuretika och/eller antihypertensiva
Ge exempel på orsaker till renal/inrtra renal akut njursvikt inom akutmedicin och intensivvård?
PÅVERKAD INTRARENAL HEMODYNAMIK ELLER SHUNTNING NSAID-preparat ACE-hämmare Hepatorenalt syndrom RENAL TYP MED NJURPARENKYMSKADA Akut tubulär nekros (ATN) Immunologisk mekanism Akut glomerulonefrit Vaskulit SLE Allergisk interstitiell nefrit Renal vaskulär genes Aortaaneurysm Njurartärtrombos Infektioner Bilateral akut pyelonefrit eller akut pyelonefrit i singelnjure Norrlandsnefrit Övriga former Malign hypertoni DIC TTP och HUS Kolesterolembolism Aminoglykosid Röntgenkontrast
Ge exempel på orsaker till post renal akut njursvikt inom akutmedicin och intensivvård?
POSTRENAL TYP MED AVFLÖDESHINDER Intrarenal obstruktion •N Pigment (myo- och hemoglobin) Lätta kedjor (myelom) Uratkristaller (tumörlyssyndrom) Extrarenal obstruktion Prostatahypertrofi Uretärsten(ar) Tumörer
Hur utreder du en misstänkt akut njursvikt?
An ämnes
Predisponerande sjukdomar
Läkemedelsanamnes, missbruk
Kontakt med gnagare, svampintag
Status Hjärt-lung-bukstatus, utslag Hudturgor, blodtryck Blås och prostatapalpation Blåsljud över njurartärer
Laboratorieundersökningar Kreatinin, urea, K, Na, Ca, albumin, fosfat, urat Standardbikarbonat, Hb, vita, trombocyter Leverprover och blödningsprover Hepatitserologi och HIV U-densitet U-Na U-osmolalitet Urinsediment Ultraljud njurar Frågeställning: storlek — hydronefros - ökad ekogcnicitet? Röntgen hjärta-lungor och EKG
- EFTER NJURMEDICINSK KONSULTATION VID BEHOV
ÄVEN:
Immunologisk utredning
MPO-ANCA, PR3-ANCA, ANA, anti-GBM, C3, C4
Serologi för nephropathia epidemica
Blödnings- och hemolysprover
Blödningstid, haptoglobin, LD, fibrinogen och FDP
Proteinanalys i serum och urin med elektrofores
Datortomografi njurar
Frågeställning; tumör - aneurysm - abscess?
Njurscintigrafi
Frågeställning; perfusion - liksidigt upptag - tyst
njure?
Renal angiografi
Frågeställning; vaskulär genes till njursvikt?
Urologisk utredning
Cystoskopi med uretärkateteruppläggning
Nefrostomi
Njurbiopsi
Beskriv patofysiologin vid prerenal njursvikt? Och varför NSAID är farligt vid intorkning?
Prerenal akut njursvikt uppkommer vid nedsatt
genomblödning i njurarna oftast beroende pä
vätske- och blodförluster, hypotoni eller hjärtsvikt. I motsats till njurbarken som far den största delen av det renala blodflödet är blodflödet till njurmärgen lågt. Det är därför som njurmärgen under normala förhållanden kan behålla en osmotisk gradient och därmed öka
koncentrationen av urinen. Balansen mellan lokalt vasodilaterandc (prostaglandin E2, kväveoxid, dopamin m.fl.) och vasokonstringerande (angiotensin II, endotelin m.fl.) avgör genomblödningen av njurarna. Risken för
akut njurpåverkan ökar dramatiskt när denna
balans rubbas. Hypoxi i njurmärgen uppkommer vid dehydrering och ökar, särskilt i kombination med nefrotoxiner (t.ex. myoglobin eller nefrotoxiska
läkemedel), kraftigt risken för att ATN med akut
njursvikt uppstår. Vid dehydrering är njurmärgen
beroende av en ökad syntes av lokalt vasodilaterande
ämnen, som prostaglandin E2, för att upprätthålla
genomblödningen. Det är därför av största vikt att undvika behandling med NSAID preparat när en patient är intorkad eller har en nedsatt funktionell blodvolym av andra skäl (nefros, uttalad hjärtsvikt). 15). Hos patienter
med utbredda arteriosklerotiska förändringar i
njurens stora eller små kärl, t.ex. äldre eller diabetiker,
kan kombinationen av diuretika och ACEhämmare
ge upphov till en prerenal njurpåverkan.
Hur kan du skilja på om din patient lider av prerenal akut njursvikt eller ATN?
Vid nedsatt perfusion av njurarna
strävar dessa efter att behålla vätska och
natrium. Tubuluscellerna arbetar för högtryck för
att återresororbera natrium och vatten från urinen,
som blir koncentrerad med hög densitet
(> 1,020) och osmolalitet (>500 ml osrnoler/1)
men innehåller små mängder natrium (U-natrium
< 2 0 mmol/1). Efter att ATN uppstått är tubulicellerna
skadade, och istället produceras då en
utspädd urin (U-densitet <1,010) med läg
osmolalitet (<50 ml osmol/1) och med jämförelsevis
hög koncentration av natrium (>40
mmol/1).
Vad är de vanligaste orsakerna till ATN?
Den orsakas i regel av en kombination
av olika faktorer som dehydrering, ischemi
(blodtrycksfall), sepsis och olika nefrotoxiner,
t.ex. läkemedel, röntgenkontrastmedel, myoglobin
och hemoglobin. Röntgen kontrast, kan uppstå dagar efter genomförd undersökning!
ISCHEMISK SKADA Långvarig primär prerenal njurpåverkan Trauma Chock ENDOGENA NEFROTOXISKA SUBSTANSER Myoglobin 1 Hemoglobin Lätta kedjor vid myelom Sepsis Hyperkalcemi Urinsyra EXOGENA NEFROTOXISKA SUBSTANSER Etylenglykol Svamptoxiner Aminoglykosider Amfotericin Kalcineurin hämmare Röntgenkontrast Tungmetaller
Vad kan orsaka akt renal njursvikt?
- ATN
- glomerulonefrit
- akut allergisk interstitiell nefrit
- Infektiösa tubulointerstitiella nefriter
- Infektioner med legionella, mykoplasma, brucellos, leptospiros och malaria kan ibland leda till direkt njurpåverkan och utveckling av reversibel akut njursvikt
- hemolyliskt uremiskt syndrom (HUS)
- trombotisk trombocytopen purpura (TTP)
Hur ser vanligen den kliniska bilden ut vid akut allergisk interstitiell nefrit?
Akut allergisk interstitiell nefrit är en akut
njurpåverkan som ofta är åtföljd av feber, hudutslag
och eosinofili. Den vanligaste orsaken är
läkemedelsöverkänslighet efter behandling med
t.ex. NSAID-preparat, penicillin och sulfa. Det är
en form av allergisk reaktion och inte traditionell
njurtoxicitet. Med
Hur ser den kliniska bilden u vid HUs och TTP?
karakteriseras av akut njursvikt i kombination med intravaskulär hemolys, trombocytopeni, hypertoni och ibland även neurologiska symtom
Förklara patofysiologin vid akut postrenal njursvikt?
Postrenal akut njursvikt kan delas upp i intrarenal
och extrarenal obstruktion och orsakar cirka 10-15 %
av alla fall av akut njursvikt. Vid intrarenal
obstruktion finner man en tubulär obstruktion av
exempelvis urinsyra (tumörlyssyndrom), Bence
Jones proteiner (myelom), myoglobin (rabdomyolys)
eller läkemedel som t.ex. acyklovir och
sulfa. Intrarenal obstruktion leder raskt till en
njurparenkymskada med interstitiell inflammation
och sekundär påverkan på njurfunktionen.
Extrarenal obstruktion ses t.ex. vid prostatahypertrofi,
uretärsten och vid tumörsjukdomar i
uretär och urinbläsa samt ibland även vid gynekologisk
cancer med överväxt. En extrarenal obstruktion
som åtgärdats (exempelvis med nefrostomi) följs
ofta av en kraftig diures med snabbt sjunkande
plasmakreatinin och risk för intorkning. Den
polyuriska fasen beror på att avflödeshindret
medfört en övergående tubulär skada som gör att
njurarna inte kan koncentrera urinen direkt efter
att obstruktionen hävts.
Du misstänker akut postrenal njursvikt hur utreder du?
För att diagnostisera ett postrenalt hinder med
hydronefros bör akut ultraljudsundersökning av
njurarna alltid ske. Urografi har ingen plats i
utredningen då röntgen kontrast är direkt kontraindicerad.
Du misstänker att din patient har akut njursvikt, hur handlägger du?
- Behandlingen av en patient med akut njursvikt
avser dels att behandla orsaken och dels att ge
symtomatisk behandling. För att snabbt kunna
sätta in rätt åtgärder är det nödvändigt att snabbt
klarlägga om njursvikten har prerenal, renal eller
postrenal genes. - Acidos: infusion av natriumbikarbonat (50
mg/ml) i doser på 100-200 ml var fjärde timme
tills standardbikarbonat normaliseras. - Hyperkalemi: Glukosdropp + insulin. Kalciumglubionat (Calcium-Sandoz) 10-20 ml intravenöst
- Lungödem: Syrgas, morfin, CPAP, sorbitol (osmotisk diures), nitroglycrin om sys 120 mmHg
- ypertoni: saltrestriktion under 2 g /dag, diuretika
- Inga onödiga LM!!!
Vad kan akut njursvikt få för konsekvenser?
- Akut njursvikt åtföljs ofta av acidos.
- Akut hyperkalemi
- Efter några veckor anemi
- ökad blödningstendens pga trombocyt dysfunktion. Ses på blödningstiden. Särskillt vid samtidig uremi
- Ökad risk för GI blödning pga pga katabol stress och minskad nedbrytning av gastrin
- Lungödem
- Hyperkalcemi
- Arytmier
- Perikardirt
- hypertoni
- Infektion: Vanligaste dödsorsaken vid akut njursvikt! Följ CRP dagligen
- Katabolt tillstånd med perifer insulinresistens + negativ kvävebalans (kan förlora 0,3-0,5 kg, så en pat som håller vikten samlar troligtvis vätska) Parenteral nutrition bör sättas in tidigt. Insulinresistens= kontrollera blodsocker ofta
- Vitaminbrist, vitamintillskott ska ges dock inget som innehåller vit A då det ansamlas vid njursvikt
Hur ser den kliniska bilden ut vid hyperkalemi och vad kan tillståndet få för konsekvenser?
direkt livshotande genom dess
proarytmiska effekt. På EKG kan man se höga
spetsiga T-vågor, breddökade QRS-komplex och
arytmier, t.ex. nodal rytm eller ventrikelflimmer
Varför kan hyperkalemi uppstå vid akut njursvikt?
Hyperkalemin orsakas både av en förskjutning av
kalium extracellulärt på grund av acidos och nedsatt
förmåga att utsöndra kalium via njurarna.
Mycket höga nivåer av S-kalium ses framför allt
hos patienter med akut njursvikt som behandlas
med kaliumtillskott (KC1), ACE-hämmare, och/
eller kaliumsparande diuretika, t.ex. amilorid och
spironolakton, icke selektiva betablockare, NSAID
Hur behandlar du akut hyperkalemi?
Akut behandling av svår hyperkalemi
• Kalciumglubionat (Calcium-Sandoz) 10-20 ml
intravenöst. Kan upprepas om EKG-förändringar
kvarstår. Försiktighet tillråds om patienten behandlas
med digitalis.
• Insulin samt glukos intravenöst (1 E Insulin Actrapid
per 3-5 g glukos).
• Inhalation salbutamol (Ventoline) 15 mg i Pari Inhalator
under 10-15 minuter.
• Natriumpolystyrensulfonat (Resonium) 15-45 g
oralt eller som lavemang.
• Dialysbehandling.
Du vill inte att din patient ska få hyperkalemi, vilka preventiva åtgärder gör du?
Prevention av hyperkalemi
• Dietär kaliumrestriktion (40-50 mmol/dag).
• Undvik behandling med icke-selektiva betablockerare.
• Vid fasta infunderas 10 % glukoslösning (50 ml /
timme intravenöst).
Vilken specifik behandling tillämpar man vid akut prerenal njursvikt?
- Behandlingen av prerenal njursvikt syftar till att
snabbt återställa genomblödningen av njurarna.
Det första steget är att återställa blodvolymen
genom att infundera plasma, blod eller kristalloid. - När den intravaskulära volymen har återställts och
hjäriminutvolymen normaliserats kan diuretika ges i ett försök alt åstadkomma diures. - Mannitolbehandling kan försökas tidigt i förloppet
men rekommenderas inte om patienten är
anurisk, eftersom mannitol mobiliserar interstitiell vätska. En akut expansion av den intravaskulära volymen kan där leda till lungödem.
Hur behandlar ATN?
Specifik behandling saknas. Viktigaste är att motverka dehydrering. Hos denna patientgrupp är det viktigt all undvika blodtrycksfall och sepsis och att vara försiklig med nefrotoxiska läkemedel, eftersom detta kan försena återhämtningen av njurfunktionen.
Hur behandlar du akut crescentnefrit?
ska behandlas med immunsuppression, ska alltid handläggas av specialist
Hur behandlar du HUS och TTP?
upprepade infusioner av farskfrusen plasma. Detta gäller dock inte vid den infektions- och diarréassocierade formen av HUS (HUS D+), som vanligen läker ut av sig själv.
Hur behandlar du akut post renal njursvikt?
- Vid misstanke om avflödeshinder ska patienten
blåskateteriseras.
Vilka indikationer finns för dialys och/eller
ultrafiltration vid akut njursvikt hos den kritiskt
sjuke patienten?
Livshotande hyperkalemi som inte kan behandlas på
annat sätt
Livshotande övervätskning eller behov av större
volymtillförsel än vad vätskebalansen medger
Svår acidos (pH <7,0)
Svår rubbningar i natriumbalansen (S-Na > 155
mmol/1 eller < 120 mmol/1)
Uremiska komplikationer
Symtomgivande perikardit
Kramper
Koma
Hyperkatabolism
Behov av specifik toxinelimination
Vad finns det för För- och nackdelar med kontinuerlig dialysbehandling på intensivvårdsavdelningen?
FÖRDELAR Stabilare blodtryck Mindre risk för arytmier Lättare att ge fullgott nutritionsstöd Bättre kontroll av vätskebalansen Bättre kontroll av biokemin Kortare vårdtid på IVA
NACKDBLAR Accessproblem Ökad risk för blödningar Förlängd immobilisering Mer filterrupturer Ökande kostnader
Hur ser prognosen ut vid akut njursvikt?
Ett flertal faktorer påverkar prognosen vid akut
njursvikt. Dessa inkluderar ålder, antalet organsystem
som är involverade, sepsis och grad av allvarlig
bakomliggande sjukdom. Dödligheten vid
dialyskrävande akut njursvikt är fortfarande
mycket hög, runt 50 %. Pga svikt i flera organsystem.
