OTORRINOLARINGOLOGÍA

Question 1

¿Cuál es la primera causa de epistaxis de forma general? ¿Cuál es la primera causa sistémica de epistaxis? ¿Cuál es el sitio anatómico más frecuente de sangrado? ¿Cuál es el tratamiento?

Answer 1

• La causa más frecuente de epistaxis es de origen traumático (autoinducido), mientras que la causa de naturaleza sistémica más común es la púrpura trombocitopénica inmune.
• El principal sitio de presentación es en la región anterior (área de Little y plexo de Kiesselbach).
• Cuando exista epistaxis se recomienda hacer presión local sobre las alas nasales, con subsecuente irrigación con solución isotónica. Los pacientes no hipertensos pueden tratarse con la combinación de presión nasal directa y aplicación de un vasoconstrictor local (oximetazolina, fenilefrina, nafazolina). La cauterización eléctrica o química (nitrato de plata) es similar en cuanto a su eficiencia e índice de complicaciones y se indica en caso de mala respuesta con vasoconstrictor. Los pacientes que no responden a las medidas iniciales requieren de un taponamiento nasal anterior por 1-5 días; este puede realizarse con gasas lubricadas, materiales expansibles o sondas inflables como medidas de primera línea. Otras alternativas incluyen a los hemostáticos locales y los selladores de fibrina. Los procedimientos quirúrgicos utilizados en el manejo de la epistaxis grave incluyen a la ligadura de la arteria esfenopalatina o ligadura transnasal de la arteria maxilar interna y la cauterización endoscópica.

Question 2

¿Cuál es la primer causa de vértigo? ¿Cuál es el cuadro clínico típico del vértigo postural paroxístico benigno? ¿Qué canal semicircular es el más afectado y cuál es el estándar de oro para confirmar el diagnóstico? ¿Cuál es el tratamiento de elección de acuerdo al canal semicircular afectado?

Answer 2

• El vértigo postural paroxístico benigno es la primer causa de vértigo.
• Típicamente el paciente refiere sensación de vértigo que dura menos de un minuto y ocurre al mover la cabeza con respecto a la gravedad (por ejemplo, al levantarse de la cama, mirar hacia arriba, inclinarse).
• Se acompaña de nistagmo al realizar la maniobra diagnóstica Dix-Hallpike (estándar de oro diagnóstico en caso de afectación del canal semicircular posterior); el nistagmo presenta una latencia corta (5-20 segundos) y se fatiga con la repetición de la maniobra.
• La enfermedad es usualmente autolimitada a menos de dos semanas (remisión espontánea en 50% de los casos). Todos los casos deben enviarse a un servicio de Otorrinolaringología para la institución de maniobras de reposicionamiento (maniobra Epley de primera elección, maniobra de Semont para la afectación del canal semicircular posterior, maniobra Barbecue en caso de trastorno del canal semicircular lateral, maniobra Epley inversa en la afectación del canal semicircular superior) como tratamiento no-farmacológico; se recomienda el uso de collarín blando en las 48 horas posteriores a la realización de las maniobras de reposicionamiento, iniciando posteriormente con ejercicios de adecuación vestibular. El tratamiento farmacológico consta de la administración de cinarizina en caso de vértigo sin vómito y en caso de requerir efecto sedante se utiliza dimenhidrato o diazepam; en caso de vómito puede administrarse metoclopramida por vía parenteral.

Question 3

¿Cuál es la causa del síndrome de Meniere? ¿Cuál es el cuadro clínico típico? ¿Cómo se establece el diagnóstico? ¿Cuál es el tratamiento inicial de elección?

Answer 3

• Es causado por un exceso de endolinfa, lo cual distorsiona el laberinto membranoso y desplaza la cúpula.
• La historia clásica es de vértigo lentamente progresivo, con varias horas de duración y cese gradual. El vértigo se acompaña de dolor y sensación de presión auricular, tinnitus y pérdida de audición; los ataques repetidos originan pérdida de la función vestibular y auditiva. Debe tener 2 características específicas: inestabilidad e involucro de la audición y el balance. Los ataques suelen ser discontinuos, pero la aparición de los síntomas suele ser de forma sincrónica. Si el paciente solo refiere síntomas vestibulares o sólo presenta hipoacusia, no se debe de pensar en síndrome de Menière.
• Para el diagnóstico de síndrome de Menière el paciente debe al menos haber presentado 2 episodios típicos de vértigo, de al menos 20 minutos de duración cada uno, que se acompañan de desequilibrio y cortejo vegetativo, que obligan al paciente a descansar, siempre se presenta nistagmus horizontal u horizontal rotatorio y la hipoacusia neurosensorial debe ser constatada audiométricamente al menos en una ocasión (disminución de la audición de al menos 20 dB en 3 frecuencias de medición consecutivas).
• El tratamiento inicial de elección consiste en la aplicación de gentamicina intratimpánica que produce una laberintectomía química.

Question 4

¿Cómo se define la hipoacusia neurosensorial súbita idiopática? ¿Cuál es el cuadro clínico? ¿Cuál es el tratamiento farmacológico de elección?

Answer 4

• Es un trastorno de instalación súbita caracterizado por la pérdida auditiva neurosensorial unilateral o bilateral mayor a 30 dB que afecta por lo menos tres frecuencias audiométricas consecutivas y se desarrolla en un periodo de 72 horas o menos, habitualmente sin poder precisar su etiología.
• El cuadro suele no presentar pródromo y frecuentemente se acompaña por plenitud aural, acúfenos y síntomas vestibulares.
• El cuadro es una emergencia otológica. El inicio del tratamiento antes de los 30 días es esencial en la conservación de la audición. Este consta de la administración de corticoides por distintas vías; la administración intratimpánica parece ser una opción en el manejo de los pacientes diabéticos o refractarios al tratamiento convencional, presentando la ventaja de la obtención de concentraciones adecuadas en el oído interno con una incidencia baja de efectos secundarios.

Question 5

¿En qué consiste el tamizaje auditivo universal? ¿Antes de qué edad se recomienda realizar en México? ¿Cuál es la prueba inicial de elección para la realización del mismo?

Answer 5

• El tamizaje universal ha sido propuesto para detectar las alteraciones auditivas congénitas permanentes, debido a que la mitad de los niños con alteraciones auditivas no tienen factores de riesgo identificables.
• La GPC establece que todos los niños deben someterse a tamizaje antes de 1 mes de edad; los pacientes que no pasan el tamizaje neonatal deben someterse a una evaluación médica y audiológica antes de la edad de 3 meses.
• La prueba de emisiones otoacústicas es la opción inicial en el tamizaje auditivo.

Question 6

¿Cuáles son las condiciones asociadas al desarrollo de poliposis nasal? ¿Qué elementos conforman la triada de Sampter? ¿Qué estudios diagnósticos debe solicitar de forma inicial? ¿Cómo se confirma el diagnóstico? ¿Cuál es el tratamiento inicial de elección?

Answer 6

• Su aparición está asociada con alergia (asma, rinitis alérgica), fibrosis quística o la triada Sampter (alergia al ácido acetilsalicílico, asma y poliposis nasal).
• El estudio inicial comprende la obtención de citología de moco nasal, cuantificación de eosinófilos en sangre periférica y coproparasitoscópico en serie de 3 muestras. El diagnóstico se confirma con la nasofibroscopia (evidencia de pólipos) y la obtención de tomografía computarizada.
• El tratamiento inicial consta del uso de corticoides tópicos (disminuye la obstrucción nasal y mejora el olfato) y sistémicos (sólo en pacientes que no presentan mejoría con su uso tópico). Se recomienda además realizar lavados nasales con solución salina isotónica.