CIRUGÍA ABDOMINAL

Question 1

¿Cuál es la complicación temprana y cuál la tardía más frecuente en pacientes con apendicitis aguda (en los cuáles se realizó apendicectomía)?

Answer 1

*La complicación temprana más frecuente en pacientes con apendicitis aguda es la infección de la herida quirúrgica, mientras que la complicación tardía más frecuente es la formación de absceso residual.

Question 2

Mencione la escala de Alvarado para la evaluación de la probabilidad clínica de apendicitis y su interpretación de acuerdo al puntaje obtenido:

Answer 2

Escala de Alvarado (MANTRELS)

• Incluye 8 datos (tres síntomas, tres signos y dos hallazgos de laboratorio):
• Migración del dolor al cuadrante inferior derecho 1
• Anorexia 1
• Náusea/vómito 1
• (Tenderness) sensibilidad en el cuadrante inferior derecho 2
• (Rebound) Dolor a la descompresión 1
• Elevación de temperatura >37.3º C 1
• Leucocitosis >10,000/µl 2
• (Shift to the left) Neutrofilia >75% 1

Interpretación:

• 0-4 Negativo para apendicitis. Buscar otra causa para el dolor
• 5-6 Posible apendicitis. Observación activa
• 7-8 Probable apendicitis. Revisión quirúrgica
• 9-10 Apendicitis. Revisión quirúrgica

Question 3

Describa los siguientes signos a la exploración física:

• McBurney
• Rovsing
• Blumberg
• Iliopsoas
• Obturador

Answer 3

*La exploración física revela sensibilidad en la fosa iliaca derecha con defensa a la palpación sobre el punto de McBurney y dolor a la palpación en fosa iliaca izquierda (signo de Rovsing), dolor a la descompresión abdominal (signo de Blumberg), dolor en la fosa iliaca derecha con la extensión (signo del iliopsoas) y con la rotación interna (signo del obturador) de la cadera derecha.

Question 4

¿Cuál es la principal causa de apendicitis en niños y cuál en adultos? ¿Al cuánto tiempo del inicio de los síntomas ocurre la perforación generalmente? ¿Cuáles son las bacterias más frecuentemente aisladas en los cultivos apendiculares?

Answer 4

• La principal causa de apendicitis agua es la hiperplasia de tejido linfoide, la cual suele ser más frecuente en niños; mientras que en adultos la principal causa suele ser por un fecalito.
• La resolución del dolor seguida de la aparición de signos peritoneales indica la perforación apendicular, que ocurre usualmente 24-48 horas después del inicio de los síntomas.
• Los principales patógenos que se encuentran en cultivos apendiculares con B. fragilis y E. coli.

Question 5

Mencione la tríada de Charcot y la pentada de Reynolds y en qué patología puede encontrarlas:

Answer 5

*En colangitis la tríada de Charcot (fiebre con escalofríos, dolor en el hipocondrio derecho e ictericia) está presente en 50-80% de los casos. Cuando se agregan hipotensión y alteración en el estado mental (pentada de Reynolds), la mortalidad asciende a 70%.

Question 6

De forma general ¿Cuál es la vía de elección para realizar una apendicectomía? ¿Cuál es la vía recomendada en embarazadas? ¿Cuál en niños menores de cinco años y cuál en mayores? ¿Cuál en adultos mayores con enfermedades crónico-degenerativas y cuál en aquellos sin comorbilidades?

Answer 6

• El tratamiento de elección (de forma general) para la resolución del cuadro apendicular es la apendicectomía laparoscópica, ya que tiene menos riesgo de infección y de íleo postquirúrgico.
• Embarazadas en cualquier trimestre = laparoscópica (siempre y cuando este disponible).
• Niños menores de cinco años = abierta y mayores de cinco años = laparoscópica.
• Adultos mayores sin enfermedades concomitantes o crónico-degenerativas = abierta o laparoscópica y en aquellos que si las tienen = abierta.

Question 7

¿Cuál es es el sitio más frecuente de obstrucción intestinal? ¿Cuál es considerada la primera causa y cuál la segunda? ¿Cuál es el estudio inicial y cuál es estándar de oro para el diagnóstico? ¿Cuál es el tratamiento inicial¿ ¿Cuáles son las indicaciones y cuáles los factores predictivos de manejo quirúrgico?

Answer 7

• Es una patología que afecta más frecuentemente al intestino delgado.
• Las causas de obstrucción intestinal por orden de frecuencia incluyen adherencias (por cirugías abdominales previas), hernias encarceladas, desequilibrio hidro-electrolítico y otras (radiación, isquemia, EII, neoplasias, vólvulo, intususcepción, trauma, íleo biliar o bezoar).
• La radiografía abdominal es el estudio inicial a realizar y puede ayudar en la diferenciación de las obstrucciones del colon (las haustras no cruzan la luz intestinal) y del intestino delgado (las válvulas conniventes cruzan la luz en su totalidad). La tomografía computarizada es considerada el estándar de oro.
• El primer paso para realizar en estos pacientes es descompresión por sonda nasogástrica por 48-72 horas (respuesta efectiva en hasta el 80% de los casos); los pacientes deben permanecer en ayuno e iniciar reposición hídrica agresiva.
• El cuadro constituye una emergencia quirúrgica cuando hay evidencia de estrangulamiento, necrosis u obstrucción completa o en asa cerrada. Los factores predictivos de la necesidad de cirugía urgente son: presencia de íleo mecánico por más de 3 días, drenaje por sonda nasogástrica >500ml al tercer día, edad >40 años o una adherencia compleja. En estos pacientes es necesaria la laparotomía exploradora y la laparoscopía no está indicada. El tratamiento conservador es más efectivo en el caso de las obstrucciones incompletas; la cirugía debe ser considerada si una obstrucción parcial no se resuelve después de 72 horas de observación y un valor sérico se CPK >130 UI/L.

Question 8

Mencione la clasificación de las heridas, la definición de cada una de ellas y el ejemplo de procedimiento quirúrgico clásico correspondiente en cada una de ellas:

Answer 8

• Las heridas se han clasificado con el fin de facilitar su estudio y evaluar resultados de los diferentes tratamientos y la calidad de atención en los servicios hospitalarios.
• Las heridas limpias constituyen cerca del 75% de todas las heridas; esto incluye las heridas quirúrgicas que se producen sin corrupción de la técnica aséptica, en tejido sano y que no comprometen la cavidad oral o los tractos genitourinario o digestivo. Habitualmente pueden ser tratadas aproximando primariamente los bordes, sin necesidad del uso de drenajes en forma primaria y su posibilidad de infección es cercana al 1%. La cirugía más comúnmente realizada es la reparación de una hernia inguinal.
• Las heridas limpias-contaminadas son aquellas en las que se transgrede una barrera conocidamente contaminada por microorganismos (como la herida de la colecistectomía). También se incluyen todas las heridas del tracto urogenital, de la cavidad oral y de la cavidad nasal. La probabilidad de infección de este tipo de heridas es cercana al 8%, siendo las que más se benefician con el tratamiento antibiótico profiláctico.
• Las heridas contaminadas son aquellas de origen traumático (accidentes automovilísticos, heridas de bala). También incluyen las heridas en las que se viola la técnica aséptica, se transgrede alguna barrera mucosa y el contenido tiene contacto con la herida. Invariablemente estas heridas estarán infectadas en un plazo de 6 horas en ausencia de tratamiento.
• Las heridas sucias son aquellas que evidentemente están infectadas, contienen desechos abundantes, restos inorgánicos, tienen pus o tienen tejido desvitalizado o toman contacto con material altamente contaminado (como las heces).

Question 9

Mencione la subclasificación del síndrome de Mirizzi:

Answer 9

Fístula colecistobiliar (síndrome de Mirizzi)

El síndrome se subclasifica de la siguiente forma:

• Tipo I: Sólo existe compresión extrínseca del conducto biliar por un cálculo impactado en el cístico o en el infundíbulo vesicular.
• Tipo II: Un lito ha erosionado hacia la vía biliar, produciendo una fístula colecistobiliar o colecistocoledociana, con erosión menor a 1/3 del diámetro del conducto biliar.
• Tipo III: La fístula involucra más de 2/3 de la circunferencia del conducto biliar.
• Tipo IV: La fístula ocupa toda la circunferencia de la vía biliar, con una vesícula completamente fusionada con el conducto biliar.
• Tipo V: Cualquier tipo de Mirizzi más fístula de la vesícula con cualquier parte del tracto gastrointestinal.

Question 10

Mencione el estudio de imagen de primera elección para el diagnóstico de apendicitis en los siguientes grupos etarios:

• Niños
• Adultos y adultos mayores
• Embarazadas

¿Qué hallazgos en los estudios previamente mencionados confirman el diagnóstico?¿Qué estudio de imagen es considerado el estándar de oro para el diagnóstico de apendicitis?

Answer 10

-El ultrasonograma logra la visualización del apéndice sólo en un tercio de los casos; si se logra su visualización, un diámetro >9 mm o una pared >2 mm sugieren apendicitis, así como la imagen característica en “tiro al blanco”. El ultrasonido es el estudio de primera elección en embarazadas y niños. La tomografía computarizada (sensibilidad de 96-98%, especificidad de 83-89%) se considera como el estándar de oro para el diagnóstico de apendicitis, puede revelar el engrosamiento de la pared apendicular (mayor a 2 mm) y la presencia de un apendicolito, flegmón, absceso, líquido libre o apariencia “deshilachada” de la grasa en la fosa iliaca derecha; debe ser obtenida para los pacientes ancianos con cualquiera de las manifestaciones cardinales. En caso de duda diagnóstica en embarazadas se prefiere el uso de la resonancia magnética sobre la tomografía computarizada.