Ostéopathies fragilisantes

Question 1

Qu’est ce que l’osteoporose ? Comment la mesure-t-on ?

Answer 1

• L’ostéoporose est définie comme une fragilité excessive du squelette liée à une diminution du contenu minéral osseux et/ou à des altérations de la microarchitecture osseuse qui augmentent le risque de fracture.
• La relation établie entre la baisse de la densité minérale osseuse (DMO) et l’augmentation du risque de fracture a conduit, en 1994, à une définition « densitométrique » de l’ostéoporose, sur la base d’un T-score inférieur à – 2,5 écarts types de la valeur moyenne de l’adulte jeune.
• Il faut remarquer que cette définition n’est valable que pour les FEMMES et pour une mesure de densité osseuse réalisée par ABSORPTIOMETRIE biphotonique à rayons X, ou DXA , sur les sites osseux axiaux (vertèbres, extrémité supérieure du fémur, col du fémur)

VOIR PHOTOS P82

Question 2

Quel type de population peut etre touché par l’osteoporose (pas la + frequente mais l’ensemble du type de pop)?

Answer 2

L’ostéoporose est une pathologie à prépondérance féminine, mais n’épargne pas les hommes, chez lesquels elle représente un problème relativement commun

Question 3

Quelle sont les 2 types d’osteoporose possible ?

Answer 3

Les ostéoporoses sont divisées en 2 catégories:

• l’ostéoporose primitive « commune », dite ostéoporose post-ménopausique, qui est la forme la plus commune
• des ostéoporoses dites secondaires

Question 4

Quelles sont les pathologies possibles à l’origine d’une ostéoporose secondaire ?

Answer 4

Ces dernières peuvent relever d’étiologies multiples :

• Les principales endocrinopathies entraînant un risque accru d’ostéoporose sont d’abord celles qui exposent à une diminution de la production des stéroïdes sexuels = HYPOGONADISME
• D’autres hormones sont impliquées dans la régulation du remodelage osseux ou, de façon plus globale, dans l’homéostasie du CALCIUM, des anomalies de leur production peuvent favoriser le développement d’une ostéoporose.
  => C’est le cas des hyperthyroïdies, de l’hypercortisolisme, de l’hyperparathyroïdie, qui constituent les causes endocriniennes les plus fréquentes des ostéoporoses secondaires
• Des données récentes objectivent une augmentation du risque fracturaire chez les patients atteints d’un DIABETE de type 1 et 2

Question 5

Quelles sont les 6 grandes catégories étiologiques des pathologies responsables d’ostéoporose secondaire?

Answer 5

1- patho endocrines
2- patho digestives
3- patho générales
4- causes génétiques
5- causes médicamenteuses
6- autres causes = OH et tabac, tubulopathie rénale avec hypercalciurie, immobilisation, VIH

Question 6

Quelles sont les pathologies endocrines responsables d’osteoporose ?

Answer 6

– Hypogonadisme
– Syndrome de Cushing
– Hyperthyroïdie
– Hyperparathyroïdie
– Diabète de type 1 et de type 2

Question 7

Quelles sont les pathologies digestives responsables d’osteoporose ?

Answer 7

– Malabsorption (maladie cœliaque)
– Entérocolopathie inflammatoire chronique
– Cirrhose biliaire primitive
– Chirurgie bariatrique

Question 8

Quelles sont les pathologies générales responsables d’osteoporose ?

Answer 8

– Arthrite rhumatoïde
– Polyarthrite ankylosante
– Lupus érythémateux disséminé
– Myélome multiple
– Mastocytose
– Insuffisance rénale, hémodialyse chronique

Question 9

Quelles sont les causes génétiques responsables d’osteoporose ?

Answer 9

– Ostéogenèse imparfaite
– Mutations du récepteur aux œstrogènes ⁎
– Mutations du gène de l’aromatase ⁎
– Homocystinurie

⁎ = chez l’homme

Question 10

Quelles sont les causes médicamenteuses responsables d’osteoporose ?

Answer 10

– Corticothérapie
– Hormones thyroïdiennes (doses freinatrices)
– Agonistes de la GnRH
– Inhibiteurs de l’aromatase
– Anticonvulsivants
– Anticalcineurines (ciclosporine A, tacrolimus)
– Chimiothérapie
– Héparines non fractionnées
– Antirétroviraux

Question 11

Quelles sont les autres causes responsables d’osteoporose ?

Answer 11

– Alcoolisme, tabagisme
– Tubulopathie rénale avec hypercalciurie
– Immobilisation
– VIH

Question 12

Quelles sont les 5 causes d’hypogonadisme pouvant etre à l’origine d’osteoporose secondaire ?

Answer 12

• anorexie mentale
• activité physique intense
• pathologies hypophysaires
• hypogonadisme iatrogene
• dysgénésies gonadiques

La carence œstrogénique provoque une augmentation de l’ostéoclastogenèse et l’activation des ostéoclastes, qui augmentent la résorption osseuse et donc la perte osseuse

-> La gravité de l’atteinte osseuse dépend de l’intensité et de la durée de l’hypogonadisme .

Question 13

Quelles les marqueurs biologiques de l’osteoporose en cas d’anorexie mentale ? Quelle est l’explication physiologique à l’osteoporose dans ce cas ? Quel est le ttt ? VOIR PHOTO P85

Answer 13

• Il s’agit d’une ostéoporose à bas niveau de remodelage.
• Les marqueurs biochimiques de la formation osseuse (isoenzyme des phosphatases alcalines, ostéocalcine, P1NP) sont le plus souvent diminués. Les marqueurs de la résorption (CTx, NTx) ne sont pas informatifs dans cette indication
• L’origine de l’ostéoporose est multifactorielle même si la carence œstrogénique reste le principal facteur de perte osseuse, en particulier sur le site vertébral.

-> Les troubles nutritionnels à l’origine d’une diminution de l’IGF-1, de carences CALCIQUES et d’une HYPOPROTIDEMIE jouent un rôle aggravant. Un HYPERCOTISOLISME est également souvent retrouvé, malgré l’absence d’apparence cushingoïde en l’absence de substrat graisseux disponible

• Le ttt repose sur la PEC multidisciplinaire de l’anorexie mentale proprement dite.
  => La substitution œstrogénique doit être la règle, le plus rapidement possible et lorsque le diagnostic est établi. Elle repose le plus souvent sur l’utilisation d’une pilule œstroprogestative bien que les données les plus récentes témoignent d’un bénéfice osseux plus marqué avec l’œstradiol administré par voie cutanée.
  Elle n’a qu’un effet limité sur la DMO mais permet de limiter la perte osseuse, en particulier chez les jeunes filles les plus maigres.
  -> Le gain pondéral n’est associé à une amélioration de la DMO que s’il permet un retour des cycles menstruels spontanés.

Question 14

Que developpent les femmes ayant une activite physique trop intense? quels sont les 3 facteurs conditionnant l’atteinte osseuse ? Quels sont les sites les + touchés par l’ostéoporose ? quel est le ttt ?

Answer 14

• Les femmes sportives soumises à une activité physique trop intense peuvent développer une hypo-œstrogénie d’origine hypothalamique
• Les facteurs conditionnant l’atteinte osseuse sont :

1* le type et l’importance de l’activité sportive : marathon, danse classique (jusqu’à 60 % d’aménorrhée), demi-fond, triathlon, gymnastique, cyclisme 
2* l’importance et la fréquence des troubles du cycle menstruel 
3* des apports alimentaires réduits ou insuffisants.

• L’atteinte osseuse est de répartition inégale. Les contraintes mécaniques stimulent l’ostéoformation sur des sites porteurs, à l’inverse, l’hypo-œstrogénie est responsable d’une résorption osseuse généralisée, bien qu’à prédominance rachidienne.
  Il existe également une plus grande fréquence des fractures de fatigue, qui sont favorisées par la diminution de la DMO. L’ostéoporose est réversible avec le retour à la reprise spontanée des cycles menstruels, souvent lors de la réduction de l’activité physique.
• En l’absence de possibilité de diminution de l’activité physique, la mise en route d’un traitement hormonal substitutif représente une solution de choix.

Question 15

Quelles sont les pathologies hypophysaires responsables d’osteoporose secondaire ?

Answer 15

• Toute lésion hypophysaire (tumorale, infiltrante, iatrogène, traumatique, etc.) provoquant une atteinte (réversible ou irréversible) de la fonction gonadotrope peut avoir des conséquences osseuses.
• En dehors de leur impact sur l’axe gonadotrope, les atteintes hypophysaires n’ont pas d’impact propre sur le remodelage osseux, à l’exception des adénomes corticotropes dont l’impact osseux est secondaire à l’hypercortisolisme .

Question 16

Quels sont les ttt responsables d’un hypogonadisme iatrogene a l’origine d’osteoporose secondaire ?

Answer 16

Tous les traitements diminuant la production des œstrogènes (ou des androgènes chez l’homme) constituent des facteurs potentiels d’augmentation du risque fracturaire:

• c’est le cas des agonistes de la GnRH, utilisés dans le cadre de pathologies utérines (endométriose, fibromes) ou prostatiques,

-des inhibiteurs de l’aromatase dans le cancer du sein.
=> Une mesure de la DMO est préconisée avant ces traitements, la perte osseuse pouvant être rapide, pour permettre une prévention adaptée en fonction du niveau de risque.
À l’arrêt du traitement par les agonistes de la GnRH , on observe une réversibilité de la perte osseuse d’autant plus complète qu’il s’agit de femmes jeunes et présentant initialement une DMO normale.

Question 17

Quelles sont les dysgénésies gonadiques responsables d’osteoporose secondaire ?

Answer 17

• Le syndrome de Turner est la dysgénésie gonadique féminine la plus fréquente
• Une diminution de la DMO est fréquente dans le syndrome de Turner, bien qu’elle puisse être liée en partie à la petite taille des pièces osseuses.
• Au cours de l’adolescence, le déficit osseux apparaît s’accentuer du fait de l’hypogonadisme, avec une augmentation du remodelage osseux secondaire à la carence œstrogénique . -> Chez l’adulte non traité, l’insuffisance ovarienne accentue la perte osseuse et il existe une augmentation du risque de fracture.
• Le traitement est avant tout fondé sur la correction de l’hypogonadisme, l’œstrogénisation est proposée dès que le diagnostic est posé, actuellement le plus souvent en association avec un traitement à l’hormone de croissance de manière à améliorer le pronostic statural. À l’âge adulte, la poursuite d’un traitement œstroprogestatif permet la prévention de la perte osseuse. La DMO vertébrale chez ces patientes bien traitées n’apparaît pas significativement différente de celle des sujets contrôles après ajustement pour la taille staturale

Question 18

Quelle est la physiopathologie de l’hyperthyroidie (et des ttt par hormones thyroïdiennes) dans l’osteoporose ? de combien le DMO est-elle diminuée ?

Answer 18

• L’hyperthyroïdie constitue une cause classique d’ostéoporose secondaire même si la PEC actuelle fait que les signes osseux sont exceptionnellement révélateurs ou au premier plan.
  -> Ceci justifie le dosage systématique de la TSH dans la recherche étiologique d’une ostéoporose secondaire.
• Les hormones thyroïdiennes augmentent le remodelage osseux (photo p87) du fait d’une augmentation du recrutement des unités élémentaires de remodelage et de leur fréquence d’activation. Il existe une balance négative entre résorption et formation osseuse qui prédomine sur l’os cortical
• Une diminution de la DMO de 10 à 20 % par rapport à des sujets de même âge et de même sexe a été rapportée dans beaucoup d’études chez les sujets hyperthyroïdiens. La prévalence des fractures attribuables à l’hyperthyroïdie reste mal appréciée, bien qu’un ATCD d’hyperthyroïdie soit un FR classique de la fracture du col du fémur chez le sujet âgé.
• En l’absence d’hyperthyroïdie biologique, le risque osseux du traitement par hormones thyroïdiennes chez le patient hypothyroïdien n’a jamais été prouvé.
• L’administration de doses élevées d’hormones thyroïdiennes, telle qu’est est réalisée dans le ttt du cancer thyroïdien différencié hormonodépendant, est en revanche susceptible d’augmenter le risque d’ostéoporose et doit conduire à une évaluation régulière.

Question 19

Quelle est une des principales complications de l’hypercortisolisme et de la corticothérapie sur l’os? Quelles sont ses signes cliniques ?

Answer 19

• L’OSTEOPOROSE VERTEBRALE est une des complications classiques d’un excès de corticoïdes, surtout chez la femme.
• Elle est souvent silencieuse, avant l’apparition de TASSEMENTS vertébraux « en salve », et doit faire l’objet d’une prévention systématique.

Question 20

Quelles sont les effets des corticothérapies et de l’hypercortisolisme ? photo p88

Answer 20

Les effets osseux des glucocorticoïdes sont complexes:

• effets DIRECTS sur le tissu OSSEUX = au niveau du tissu osseux, les corticoïdes inhibent la fonction ostéoblastique et favorisent leur apoptose comme celle des ostéocytes, qui ont un rôle important dans la qualité de l’os. Ils favorisent par ailleurs l’activité ostéoclastique et donc la résorption osseuse par différents mécanismes, tels qu’une augmentation de la production du RANKL (facteur de l’ostéoclastogenèse) et une diminution de l’ostéoprotégérine (OPGR), inhibiteur de l’ostéoclastogenèse.
• effets INDIRECTS =

-> sur l’HOMEOSTASIE CALCIQUE = la réduction de l’absorption intestinale du calcium et l’augmentation des pertes urinaires de calcium induites par l’excès de glucocorticoïdes favorisent par ailleurs un hyperparathyroïdisme secondaire, dont les conséquences osseuses sont encore amplifiées par l’augmentation de la sensibilité des cellules osseuses à la PTH

-> la production des STEROÏDES sexuels = un taux excessif de glucocorticoïdes favorise un hypogonadisme et peut, dans certaines causes, diminuer également la production des androgènes surrénaliens

Question 21

Comment est l’ostéoporose induite par une hypercortisolisme ?

Answer 21

• L’ostéoporose induite par l’hypercortisolisme est essentiellement une ostéoporose à bas niveau de remodelage mais avec tendance à l’hyperrésorption.
• La diminution du volume osseux s’accompagne d’altérations de la microarchitecture trabéculaire, qui joue un rôle majeur dans la fragilité osseuse. On peut ainsi observer des fractures à DMO normale

Question 22

Quels sont les sites préférentiels d’atteinte ostéoporotique induite par l’hypercortisolisme ? voir photo p89

Answer 22

• La diminution de la masse osseuse intéresse surtout les sites trabéculaires (corps vertébraux, côtes, radius) et apparaît de façon rapide, dans la première année de l’exposition aux corticoïdes
• L’intensité de la perte osseuse reste difficile à prévoir au plan individuel. Les fractures vertébrales sont fréquentes chez les sujets exposés à un excès de glucocorticoïdes et sont présentes chez 20 % à près de 80 % des sujets atteints d’un syndrome de Cushing , quelle que soit sa cause

Question 23

Quelle est la posologie de corticoides à partir de laquelle on voit une atteinte ostéoporotique ?

Answer 23

• Plusieurs études ont permis d’objectiver une augmentation du risque de fractures, surtout vertébrales mais pas que, chez les sujets ayant reçu une corticothérapie à partir de dose supérieure à 7,5 mg de prednisolone par jour.
  -> La réversibilité de l’atteinte osseuse, après correction de l’hypercortisolisme ou arrêt de la corticothérapie, reste encore un sujet débattu en l’absence de données longitudinales suffisantes.
• La dose de corticoïdes sera la plus faible possible, en donnant la préférence, chaque fois que possible, aux voies non orales et aux molécules à durée de vie courte.

Question 24

Que faut-il faire concernant le risque d’osteoporose avant d’introduire une corticothérapie ?

Answer 24

• Chez les sujets devant débuter une corticothérapie, la prévention de l’ostéoporose justifie, avant le traitement, une évaluation précise du STATUT OSSEUX (mesure de la DMO vertébrale et fémorale par DXA) et une recherche de tous les FR (statut nutritionnel et vitaminocalcique, activité physique, tabagisme, hypogonadisme, …) pouvant être corrigés
• Il faut proposer systématiquement une SUPPLÉMENTATION VITAMINOCALCIQUE. Les doses de calcium prescrites dépendent des apports alimentaires et, dans le syndrome de Cushing, de la calciurie, souvent élevée

Question 25

Quelles sont les ttt de l’osteoporose ? Dans quel cas faut-il prévoir un ttt contre l’osteoporose en cas de corticothérapie?

Answer 25

• Les bisphosphonates tout comme le tériparatide ont une AMM pour le traitement de l’ostéoporose cortico-induite.
• Un ttt de l’ostéoporose est préconisé en cas de corticothérapie de plus de 3 mois avec des doses d’équivalent prednisone supérieure à 7,5 mg par jour si T-score ≤ – 1,5 sur au moins un site

Question 26

Prevalence de l’ostéoporose du à une hyperparathyroidie primaire ?

Answer 26

L’hyperparathyroïdie est responsable d’ostéoporose, même lorsqu’elle est asymptomatique, et serait présente, en fonction du site osseux mesuré, chez 12 à 52 % des patients.

Question 27

Quelle est la physiopathologie de l’osteoporose du a une hyperparathyroidie ?

Answer 27

• La production continue de PTH stimule l’ostéoclastogenèse et donc la résorption osseuse, en augmentant d’une part la différenciation des ostéoclastes à partir de leurs précurseurs hématopoïétiques et, d’autre part, l’activité des ostéoclastes matures.
  => Cet effet est indirect et passe par l’ostéoblaste, qui joue un rôle pivot tant dans les actions cataboliques que dans les actions anaboliques de la PTH sur l’os.
• Cette action prédomine au niveau de l’os CORTICAL (1/3 proximal du radius, fémur), l’os trabéculaire (vertèbres) étant en principe conservé.
• Une atteinte vertébrale est néanmoins souvent présente, notamment chez la femme en début de ménopause car l’hyperparathyroïdie primitive est l’endocrinopathie la plus fréquente de la femme ménopausée (prévalence de l’ordre de 1 %)

Question 28

Quelle est l’endocrinopathie la + fréquente chez la femme ménopausée ?

Answer 28

l’hyperparathyroïdie primitive est l’endocrinopathie la plus fréquente de la femme ménopausée (prévalence de l’ordre de 1 %)

Question 29

Comment est la masse osseuse avant et apres ttt de l’hyperparathyroidie ? voir photo p90

Answer 29

• La diminution de la masse osseuse reste souvent limitée, de l’ordre de 10 % par rapport aux valeurs normales pour l’âge, avec une évolution au plan individuel qui reste difficile à prédire. -> L’évolution de la masse osseuse après ttt est le plus souvent favorable, et son importance est fonction du type d’os (plus importante au niveau vertébral que périphérique), de la gravité de l’hyperparathyroïdie (taux de PTH et des phosphatases alcalines) et du niveau d’atteinte initiale.
• L’augmentation du risque fracturaire chez les patients ayant une hyperparathyroïdie primitive reste un sujet débattu en l’absence de données concluantes. Les fractures intéressent le plus souvent les vertèbres et l’extrémité inférieure du radius, les métacarpes, mais rarement le col du fémur.

Question 30

Quels sont les ttt de l’hyperparathyroidie primaire ? De quoi dependent-ils ?

Answer 30

• L’atteinte osseuse constitue un des éléments essentiels de décision de la conduite à tenir lorsque l’hyperparathyroïdie primitive est asymptomatique : la constatation d’un T-score inférieur à – 2,5 est considérée comme une indication au ttt chirurgical
• Lorsque le ttt chirurgical n’est pas possible (pour différentes raisons), l’utilisation d’un agent antiostéoclastique (œstrogènes, raloxifène, bisphosphonates) ou de calcimimétique (cinacalcet ) pourra être discutée en fonction de la situation clinique, si le risque de fracture est avéré ou s’il existe déjà des fractures.
  -> En cas de non-indication du traitement chirurgical, une simple surveillance de l’état osseux et une réévaluation périodique (1 ou 2 ans) du risque fracturaire sont conseillées

Question 31

Quelle est la définition de l’osteoporose chez l’homme ?

Answer 31

• Il n’existe pas de valeur de T-score reconnue pour définir l’ostéoporose masculine.
  Des données transversales suggèrent que des valeurs absolues de la DMO seraient associées au même niveau de risque fracturaire dans les deux sexes.

=> Par assimilation, la définition de l’ostéoporose chez l’homme correspond à un T-score inférieur ou égal à – 2,5.

Question 32

Quelle est le prevalence des fractures du femur et vertebrales et de pouteau colles ?

Answer 32

• Parmi les fractures de l’extrémité supérieure du fémur, 25 à 30 % surviennent chez l’homme, et la prévalence des fractures vertébrales découvertes radiologiquement est similaire dans les deux sexes, affectant 10 à 12 % des individus.
• En revanche, la fracture du radius distal (de type Pouteau-Colles) est beaucoup plus rare chez l’homme que chez la femme, ce qui s’explique avant tout par une taille des pièces osseuses plus importante chez les hommes que chez les femmes.

Question 33

Chez qui les osteoporoses secondaires sont-elles les + fréquentes ? Quelles en sont les principales étiologies ?

Answer 33

• Les ostéoporoses secondaires sont plus fréquentes chez l’homme que chez la femme (30 à 70 % des cas).

Les causes principales sont :

• l’hypercortisolisme 
• l’hypogonadisme (congénital ou acquis dont iatrogène avec, en particulier, le traitement du cancer de la prostate par castration chimique par analogue de la GnRH ou chirurgicale) 
• l’alcoolisme

Question 34

Quel est le ttt de l’osteoporose masculine ?

Answer 34

Les bisphosphonates et le tériparatide disposent d’une AMM dans le traitement de l’ostéoporose masculine.

Question 35

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