Infertilité du couple Flashcards
Qu’est ce qu’un couple infertile ?
On considère un couple comme infertile en l’absence de grossesse après un an de rapports sexuels non protégés
épidemiologie du temps d’attente avant une grossesse ?
Dans la population générale, 70 % des grossesses souhaitées sont obtenues après 6 mois et 90 % après un an. En France, un couple sur sept (14 %) consulte pour désir d’enfants.
Quand est ce qu’on parle de stérilité ?
Le terme de stérilité ne peut être employé que si la situation d’infertilité est définitive (ménopause, castration bilatérale, etc.)
De qui depend l’infertilité d’un couple ?
La fertilité d’un couple dépend de la fécondité de l’un et de l’autre partenaire : l’évaluation en parallèle des deux membres du couple est obligatoire (+++)
Qu’est ce que la fécondité et la fécondabilité ?
- La fécondabilité de la femme se définit par la probabilité de grossesse en fonction des moments du cycle, elle est au mieux de 25 % par cycle d’exposition
- La fécondité est la capacité à se reproduire.
Dans un couple, qui est à l’origine de l’infertilité ?
Dans un couple infertile, l’infécondité est d’origine féminine dans un tiers des cas, masculine dans un tiers des cas ; elle est partagée dans le dernier tiers (+++).
L’exploration d’un couple infertile doit donc être menée parallèlement chez les deux partenaires, même en cas de cause évidente chez l’un des deux partenaires
Quelle est la conduite à tenir lors de la premiere consultation?
voir image p18
Quelles sont les étapes de la démarche diagnostique d’infertilité ?
- Interrogatoire = du couple, femme et l’homme
- examen clinique = chez la femme, chez l’homme
- examens complémentaires = hormonale et morpho chez le F de premiere intention, chez l’H de premiere intention, test post-coital
Que comprend l’interrogatoire pour le couple ?
L’interrogatoire porte sur :
- la durée de VIE commune, avec/sans contraception
- La FREQUENCE des rapports sexuels, leur programmation en préovulatoire ou non
- la revue des ATCD médicaux et des TTT antérieurs ou en cours ainsi que des EXPLORATION préalablement réalisées
Que comprend l’interrogatoire chez la femme ?
1° AGE au moment de la consultation
L’âge est un élément capital du pronostic (+++) : la fécondité se détériore après 35 ans, la fécondité maximal e étant observée à 28 ans. Elle est très faible après 40 ans.
On interrogera sur l’âge de la PUBERTE et des premières REGLES, le caractère REGULIER des cycles menstruels (25 à 35 jours, 28 ± 2 jours) ou IRREGULIER en l’absence de tout ttt.
2° ANCIENNETE de l’infertilité
L’ancienneté de l’infertilité et son caractère primaire ou secondaire sera recherché, c’est-à-dire la notion d’une grossesse antérieure ou non, avec le même ou un autre partenaire, y compris la recherche de fausses couches spontanées : interruption de grossesses préalablement documentées par un dosage d’hCG (gonadotrophine chorionique humaine) ou une échographie.
On recherchera également des IVG anciennes (+++).
3° Notions d’INFECTIONS et/ou de CURETAGES ( +++ )
On recherche des infections génitales (salpingites) et des curetages utérins (post-partum, post-abortum).
4° ATCD infectieux
Antécédents infectieux, tels que les infections sexuellement transmissibles.
5° DOULEURS pelviennes
La présence de douleurs pelviennes au moment des règles ou lors des rapports est évocatrice d’endométriose ou de séquelles infectieuses.
6° Conditions de VIE
Le stress, une alimentation sélective avec éviction des lipides, un régime restrictif et/ou une activité sportive intense (compétition, jogging, plus de 6 à 7 heures par semaine) peuvent induire une infertilité
La recherche d’addictions est nécessaire (tabac, alcool, cannabis, etc.)
7° ATCD iatrogènes ovariens et pelviens
- Radiothérapie pelvienne (+++) ou hypothalamo-hypophysaire.
- Chimiothérapies gonadotoxiques (+++).
- Antécédents de chirurgie pelvienne : ovarienne et/ou utérine, en particulier du col utérin
Que comprend l’interrogatoire chez l’homme ?
1) Troubles de la libido et de l’érection
Entraînant des rapports sexuels peu fréquents ou incomplets.
2) ATCD de pathologie testiculaire
Antécédents de cryptorchidie (+++), de traumatisme testiculaire ou d’infection testiculaire bilatérale (orchite ourlienne).
3) ATCD chirurgicaux pelvien et scrotal
Des ATCD de hernie inguinale bilatérale opérée doivent faire évoquer une lésion chirurgicale des canaux déférents et/ou de la vascularisation testiculaire à l’origine d’une atrophie testiculaire. Des ATCD de chirurgie du col vésical ou, surtout, une paraplégie ou un diabète ancien avec neuropathie végétative peuvent entraîner une éjaculation rétrograde dans la vessie.
4) ATCD médicaux
Recherche d’antécédents médicaux, tels que les infections sexuellement transmissibles, les sinusites et bronchites à répétition (pouvant faire suspecter une mucoviscidose).
5) Recherche d’exposition aux toxiques et aux causes iatrogènes
Il s’agit de la prise de toxiques ou une éventuelle exposition professionnelle (solvants organiques, pesticides, autres perturbateurs endocriniens), les addictions (alcool, tabac ++, cannabis, héroïne, sport de compétition, dopage à la testostérone et/ou aux anabolisants +++).
Les traitements passés (chimiothérapie, radiothérapie abdominopelvienne ou hypophysaire +++) ou en cours seront détaillés.
Que comprend l’examen clinique chez la femme?
L’examen clinique évalue :
- la TAILLE et le POIDS, avec le calcul de l’IMC
- les signes éventuels d’HYPERANDROGENIE (hirsutisme, acné, séborrhée)
- l’aspect de la PEAU (acanthosis nigricans signant une insulinorésistance
- une GALACTORRHEE provoquée (++) évoquant une hyperprolactinémie
- d’éventuelles BOUFFEES DE CHALEUR (en faveur d’une IOP).
Sont également évalués à l’examen gynécologique :
- la TROPHICITE vaginale
- l’état apparent du COL utérin
- la présence de gros FIBROMYOMES utérins.
Que comprend l’examen clinique chez l’homme ? (infertilité)
- la TAILLE et le POIDS pour calculer l’IMC
- des signes d’HYPOANDRISME : faible pilosité, faible masse musculaire, adiposité augmentée
- des CICATRICES de gestes chirurgicaux (plis inguinaux, scrotum, cryptorchidie)
- une GYNECOMASTIE
- un aspect GYNOIDE, eunuchoïde
- AUTRES signes : hypospadias, infection du méat, autres anomalies de la verge.
Un EXAMEN GENERAL sera aussi effectué avec TR en cas d’ATCD infectieux récent, pour rechercher une prostatite subaiguë.
- Le VOLUME TESTICULAIRE (+++) —> 80 % du volume des testicules sont constitués par les tubes séminifères —> est un élément capital du bilan initial.
Il est apprécié au mieux à l’aide d’un orchidomètre de Prader (photo p21) ou, à défaut, mesuré en centimètres avec un mètre ruban.
=> Chez l’adulte, le volume normal est de 15 à 20 ml.
La palpation testiculaire permet de préciser la fermeté, l’asymétrie et la sensibilité. La palpation du cordon spermatique permet de rechercher les déférents (impression de corde tendue) et, en position latérale des testicules, les épididymes, avec parfois perception d’un kyste. Cet examen permet aussi la recherche de varicocèle dont la responsabilité dans l’infertilité est discutée.
En cas d’azoospermie, l’examen clinique doit être toujours complété par une échographie testiculaire (photos p22)
Quelles sont les explorations hormonales et morphologiques de premiere intention chez la femme en cas d’infertilité ?
- explorations hormonales
- echograohie pelvienne
- hystérographie
Quelles sont les explorations hormonales chez la femme en premiere intention en cas d’infertilité ?
- En cas d’aménorrhée ou d’irrégularités menstruelles, on cherche d’abord à préciser leur mécanisme
-> Les dosages indispensables dans un premier temps sont ceux de l’œstradiol (ou estradiol, abrégé « E2 »), de LH, de FSH et de prolactine plasmatiques.
- Si les cycles sont réguliers, on cherche à préciser leur caractère ovulatoire par un dosage de progestérone plasmatique , à J22–J23 du cycle (22 ou 23 jours après le début des règles) (+++).
- Le dosage de l’AMH n’est pas nécessaire dans le bilan d’infertilité et ne donne pas un bon pronostic de la fertilité naturelle
A quoi sert l’echographie pelvienne réalisée en premiere intention chez la femme dans le bilan d’infertilité ? photo p24
- C’est un examen non invasif qui occupe une place prépondérante dans l’évaluation d’une femme infertile.
-Réalisée par voie endovaginale, l’échographie précise la TAILLE et l’ASPECT des OVAIRES et permet d’évaluer le compte des follicules antraux (CFA) - permet aussi de mesurer l’épaisseur de la muqueuse utérine
et de montrer la présence d’éventuels polypes ou fibromes
A quoi sert l’hystérographie réalisée en premiere intention chez la femme dans le bilan d’infertilité ? Quand doit-elle etre faite ? Que doit-on vérifier avant de la faire ? photo p24
- L’hystérographie précise l’INTEGRITE et la PERMEABILITE de l’utérus et des trompes.
- Elle doit être obligatoirement effectuée en dehors de toute infection génitale évolutive (risque d’endométrite ou de salpingite) et après avoir écarté une grossesse!!!!!!
- Elle est réalisée en phase folliculaire moyenne vers le 8/10eme jour du cycle. Elle permet d’apprécier la cavité utérine, l’état et la perméabilité des trompes ainsi que le passage plus ou moins facile du produit de contraste dans la cavité péritonéale
Quels sont les examens complémentaires de premiere intention réalisés chez l’homme en cas d’infertilité ?
- spermogramme et spermocytogramme
- explorations hormonales
Qu’est ce qu’un spermogramme et spermocytogramme ?
- C’est l’examen fondamental chez l’homme.
- Le sperme doit être émis au laboratoire, par masturbation, après un délai d’abstinence de 3 à 5 jours.
- Les 3 paramètres essentiels sont :
- la concentration (+++)
- la mobilité
- la morphologie des spermatozoïdes.
- Le spermogramme tient la première place dans le bilan d’une infertilité masculine mais il doit être interprété de façon critique, surtout si les anomalies sont modérées car l’extrême variabilité des paramètres, à la fois inter- et intra-individuelle, rend difficile l’établissement de critères précis de normalité.
Les conditions de recueil doivent être également soigneusement contrôlées. - Une affection même bénigne et de courte durée, telle qu’un épisode grippal, est susceptible de retentir sur les caractéristiques du sperme émis 2 à 3 mois plus tard, en raison de la durée de 74 jours du cycle de la spermatogenèse.
- Lorsqu’il apparaît pathologique, le spermogramme doit être contrôlé 3 mois plus tard.
Quelles sont les valeurs présentes sur le spermogramme?
- volume
- pH
- concentration
- mobilité
- morphologie
- vitalité
- agglutinats
- leucocytes
