Gynécomastie Flashcards
Quelle est la définition d’une gynecomastie ?
- La gynécomastie est une HYPERPLASIE du tissu glandulaire mammaire, fréquente, qui peut être uni- ou bilatérale.
- Elle est parfois découverte de façon fortuite, plus souvent à l’occasion d’une gêne sensible de la région péri-aréolaire, voire d’une augmentation visible et indolore du sein chez l’homme.
- Il s’agit d’un symptôme fréquent, répondant à de nombreuses étiologies dont la caractéristique commune est d’augmenter le rapport œstradiol/testostérone
Quelle est la physiopathologie de la gynécomastie ? Comment est produit l’oestrogene chez l’homme ?
- Le tissu mammaire dispose, dans les deux sexes, des mêmes potentialités de développement.
=> Chez l’homme son absence de développement est liée à l’absence de stimulation par les œstrogènes, normalement produits en faible quantité, et à l’effet antagoniste de la testostérone. - Dès qu’apparaît un déséquilibre entre la quantité circulante d’œstrogènes (augmentation) et/ou celle de la testostérone (diminution), le tissu mammaire est stimulé, conduisant à une gynécomastie.
- Chez l’homme normal, 80 % des œstrogènes sont produits par conversion périphérique, en particulier dans le tissu adipeux, de la Δ4-androstènedione et de la testostérone sous l’influence d’une aromatase.
- Plus que le rapport des hormones totales, c’est le rapport de la testostérone libre à l’œstradiol libre qui conditionne la survenue d’une gynécomastie. Comme les deux hormones (testostérone et œstradiol) circulent en partie sous forme libre et en partie sous forme liée à la TeBG (= Testosterone-estradiol Binding Globulin, ou SHBG = Sex Hormone Binding Globulin), les variations des concentrations de TeBG sont aussi susceptibles d’influencer le rapport testostérone libre sur œstradiol libre et donc de favoriser une gynécomastie
-> la TeBG ayant une affinité supérieure pour la testostérone que pour l’œstradiol, son augmentation provoque une diminution de la testostérone libre plus importante que celle de l’œstradiol libre
Quelle est la demarche diagnostique devant un patient qui consulte pour gynecomastie ?
1 - s’agit-il d’une gynécomastie ou d’une adipomastie ?
-> clinique
-> mammographie et echographie mammaire
2 - quelle est l’étiologie de cette gynecomastie ?
-> situations évidentes associées à une gynecomastie (IR, cirrhose, médicaments)
-> exploration hormonale minimale
-> recherche d’étiologies endocriniennes des gynécomasties
Comment savoir si il s’agit d’une gynecomastie ou d’une adipomastie ?
De nombreux patients venant consulter pour gynécomastie ont, en fait, une adipomastie sans prolifération glandulaire
- clinique
- mammographie et echographie mammaire
que recherche-t-on à l’examen clinique ? Que palpe-t-on en cas de gynecomastie ? en cas d’adipomastie ?
- Cliniquement, le patient est examiné en position allongée, en pressant le sein entre le pouce et l’index et en rapprochant les doigts progressivement autour du mamelon.
=> L’examen est complété par les aires GANGLIONNAIRES et surtout la palpation TESTICULAIRE, la pression concentrique et l’expression du mamelon rechercheront aussi une GALACTORRHEE évocatrice d’une pathologie de la prolactine
-> En cas de gynécomastie (photo p 261), on palpe un tissu ferme ou rugueux, mobile, arrondi, centré par le mamelon. Elle peut être aussi bien unilatérale que bilatérale sans que ceci ait la moindre importance diagnostique ou pronostique
-> En cas d’adipomastie, on ne palpe rien. Mais le diagnostic différentiel est parfois difficile, justifiant alors, sans hésiter, une mammographie!!
Strategie diagnostique en cas de gynécomastie
photo p261
A quoi sert l’echo ou la mammographie ? Que voit-on en echographie en cas de gynecomastie? de cancer du sein ? en cas d’adipomastie ? photo p262
- Elles affirment le diagnostic en cas de doute diagnostique à l’examen clinique.
-> Elles permettent en outre d’éliminer un rare cancer du sein (< 1 %) chez l’homme, que l’on aurait pu suspecter sur une gynécomastie excentrée, dure, fixée aux plans profonds et parfois associée à une déformation du mamelon, voire à un écoulement sanglant.
-> En cas de gynécomastie simple, la mammographie montre une opacité nodulaire ou triangulaire, étoilée
-> Alors qu’elle ne trouve aucun tissu en cas d’adipomastie
Quelles sont les étiologies possibles d’une gynécomastie ? Quels examens complémentaires faire pour trouver l’étiologie ?
- S’il est facile de reconnaître une gynécomastie, son diagnostic étiologique l’est beaucoup moins.
-> Après avoir écarté les situations évidentes s’accompagnant d’une gynécomastie, le diagnostic impose la réalisation de quelques examens hormonaux simples et une échographie testiculaire
Quelles sont les 3 situations évidentes associées à une gynecomastie ?
1) Insuffisance rénale chronique
La gynécomastie peut être multifactorielle : liée à l’augmentation de la TeBG, à l’hypogonadisme secondaire à l’hyperprolactinémie en cas d’IR sévère.
2) Cirrhose
Elle peut représenter dans certaines séries 8 % des étiologies de gynécomasties. La gynécomastie est fréquente (40 % des cas). Elle est souvent associée à des signes d’hypogonadisme.
Le mécanisme de cette gynécomastie peut être double : baisse de la production d’androgènes et augmentation des concentrations d’œstradiol libre par activation de la synthèse hépatique de la TeBG. La toxicité de l’alcool est également en cause. La renutrition d’un patient dénutri s’accompagne aussi parfois d’une gynécomastie par un mécanisme proche de celui de la cirrhose.
3) Médicaments
Ils sont à l’origine de 10 à 25 % des gynécomasties selon les séries
Le mécanisme de ces gynécomasties iatrogènes est très variable : prise des hormones elles-mêmes ou de produits œstrogéno-mimétiques, de produits bloquant la sécrétion d’androgènes ou empêchant leur action.
Les médicaments le plus souvent en cause (niveau de preuve élevé) sont:
- la spironolactone (Aldactone®)
- les antiandrogènes
- le kétoconazole (Nizoral®)
- les neuroleptiques (par leur effet sur la prolactine et donc la baisse de la testostérone)
- certains antibiotiques
- antirétroviraux
- antiulcéreux dont les mécanismes d’action ne sont pas connus.
Dans les autres cas, les mécanismes d’action sont mal documentés et les niveaux de preuve faibles.
=> Si aucune de ces situations évidentes associées à une gynécomastie n’est trouvée à l’interrogatoire, à l’examen clinique ou en cas d’anomalie du volume testiculaire, une exploration hormonale est de toute manière nécessaire.
Quels sont les ttt responsables de gynécomastie (niveau de preuve elevee) ? tableau p263
1° Hormones et anti-hormones
– Œstrogènes
– Androgènes et anabolisants stéroïdiens
– Gonadotrophines chorioniques
– Antiandrogènes : acétate de cyprotérone (Androcur®), flutamide (Eulexine®)
– Agonistes de la GnRH (médicaments utilisés dans le ttt du cancer de la prostate)
– Inhibiteurs de la 5α-réductase dont finastéride (Chibroprocar®)
– Spironolactone (Aldactone®) : inhibiteur du récepteur de l’aldostérone et des androgènes
2° Médicaments psychoactifs
– Neuroleptiques : rispéridone (Risperdal®), halopéridol (Haldol®), amisulpride (Solian®), olanzapine (Zyprexa®)
– Phénothiazines : chlorpromazine (Largactil®)
– Antidépresseurs tricycliques : amitriptyline (Largatil®), imipramine (Tofranil®), clomipramine (Anafranil®)
3° Chimiothérapie anticancéreuse
– Agents alkylants
4° Antibiotiques et antirétroviraux
– Isoniazide (Rimifon®)
– Kétoconazole (Nizoral®)
– Antirétroviraux : didanosine (Videx®), éfavirenz (Sustiva®), indinavir (Crixivan®), névirapine (Viramune®)
5° Antiulcéreux et antiacide
– Cimétidine (Tagamet®)
– Oméprazole (Mopral®, Zoltum®)
– Ranitidine (Azantac®, Raniplex®)
Quels sont les explorations (hormonales et autre) minimales indispensables ?
Elle comporte les dosages sanguins de:
- T4 libre, TSH
- hCG
- testostérone totale, LH, FSH, prolactine et œstradiol
=> Cette exploration hormonale doit être complétée systématiquement par une ECHOGRAPHIES.
Quelles sont les 6 étiologies endocriniennes possibles de la gynécomastie ?
1° Hyperthyroidie
2° Hypogonadisme hypothalamique ou hypophysaire
3° Hypogonadisme periphérique
4° Tumeur secrétant des oestrogènes
5° Tumeur secrétant des hCG
6° Gynécomastie idiopathique
Quelle est l’explication physiopathologique au fait que l’hyperthyroidie puisse etre responsable d’une gynecomastie ?
Au cours de l’hyperthyroïdie, la gynécomastie est liée à la stimulation par les hormones thyroïdiennes, de la synthèse de TeBG (ou SHBG ) par le foie
Quelle est l’incidence de l’insuffisance testiculaire (hypogonadisme peripherique) ? physiopatho? Quel syndrome en est l’etiologie la + fréquente ?
- Il est responsable de 8 % des gynécomasties.
- Lorsque la concentration de testostérone plasmatique est basse et s’accompagne d’une élévation de celle de FSH et de LH (hypogonadisme par lésion testiculaire), la gynécomastie est fréquente.
-> Généralement (mais ce n’est pas toujours le cas), il existe aussi des signes d’insuffisance gonadique et la palpation des testicules trouve une diminution de volume des gonades. - Parfois la gynécomastie est le premier signe d’un hypogonadisme périphérique, ne s’accompagnant pas encore ni de troubles sexuels ni d’une baisse de la concentration de testostérone (qui reste normale) : le diagnostic ne repose alors que sur l’élévation des gonadotrophines.
- Le syndrome de Klinefelter (caryotype 47,XXY) en est l’étiologie la + fréquente (40 % des patients porteurs d’un syndrome de Klinefelter ont une gynécomastie)
-> Le diagnostic est fait par le caryotype. - D’autres étiologies plus rares sont retrouvées à l’interrogatoire (ATCD d’orchite ou de traumatisme génital, parfois très ancien, histoire de torsion testiculaire, chimiothérapie anticancéreuse ou irradiation…)
Comment est fait le diagnostic d’un hypogonadisme d’origine hypothalamique ou hypophysaire ? Quelles en sont les causes ?
- C’est la découverte d’une concentration de testostérone basse associée à une non-élévation de celle des gonadotrophines (FSH et LH abaissées ou normales) qui en permet le diagnostic.
-> Une imagerie de la région hypophysaire par SCANNER ou IRM est alors indispensable, de même qu’un dosage de prolactine. - L’hyperprolactinémie freine la sécrétion des gonadotrophines et donc de la testostérone et stimule le développement mammaire.
- Les autres causes sont généralement tumorales, par exemple adénome de l’hypophyse non fonctionnel, tumeur hypothalamique ou hypogonadisme non tumoral
