Hypercalcémie Flashcards
quelles sont les 2 hormones qui regulent la calcemie ?
- La calcémie est étroitement régulée par deux hormones calciotropes : la parathormone (PTH) et la forme active de la vitamine D, le calcitriol (1,25-(OH) 2 -vitamine D)
quelles sont les 3 roles de la PTH ? voir photo p413
La PTH joue plusieurs rôles:
- elle stimule la 1α-hydroxylase dans le tubule proximal du rein et augmente par conséquent la production du calcitriol, qui à son tour augmente l’absorption intestinale du calcium et du phosphore
- elle augmente la résorption osseuse et donc mobilise le calcium et le phosphore de l’os
- elle inhibe la réabsorption rénale du phosphore au niveau du tubule proximal et stimule la réabsorption rénale du calcium au niveau du tubule distal
-> Cet effet dissocié au niveau du rein permet d’augmenter la calcémie et de diminuer la phosphatémie, sans modifier le produit phosphocalcique
Quel recepteur permet la regulation de la secretion de PTH ? Comment fonctionne-t-il ? Dans quel autre organe que les parathyroides est-il present et quel est son role ?
- La sécrétion de la parathormone par la cellule parathyroïdienne est finement régulée par le récepteur sensible au calcium (Calcium Sensing Receptor : CaSR)
-> l’augmentation de la concentration plasmatique du calcium ionisé inhibe, par l’intermédiaire de ce récepteur membranaire, la sécrétion de la PTH - Le CaSR, présent aussi au niveau du tubule rénal, est également impliqué dans la régulation de la calciurie : l’augmentation du calcium ionisé plasmatique inhibe la réabsorption rénale du calcium et augmente ainsi la calciurie
quelles sont les mécanismes physiologiques de l’hypercalcémie?
- L’hypercalcémie est le résultat d’une dérégulation entre les flux entrants et sortants du calcium dans le compartiment sanguin
- Elle est due :
- soit à l’augmentation de l’absorption calcique digestive
- soit à une résorption osseuse accrue
- soit à une diminution de l’excrétion rénale du calcium.
=> Ces mécanismes sont souvent associés
Comment fait-on le diagnostic de l’hypercalcémie ? A partir de quel seuil parle-t-on d’hypercalcémie ?
- Le diagnostic de l’hypercalcémie est biologique et repose sur le dosage de la calcémie totale
- La limite supérieure de la calcémie au-delà de laquelle on définit l’hypercalcémie doit se référer aux normes de chaque laboratoire
- Des calcémies au-delà de 2,63 mmol/l [ 105 mg/l ] sont pathologiques
Que comprend la calcémie totale ?
- La calcémie totale mesurée représente la somme:
-> du calcium lié (53 % du calcium total)
-> et du calcium libre ou ionisé (47 %) ( fig. 22.2 ) - Le calcium lié comprend le calcium lié aux protéines (40 % du calcium total), en particulier à l’albumine, et le calcium complexé à des anions (13 %) sous forme de bicarbonate, phosphate, sulfate ou citrate
Quelles sont les valeurs physiologiques du calcium ionisé à jeun ? Pourquoi la mesure du calcium ionisée est elle complexe ? Dans quels cas ce dosage est-il privilégié ? voir p414 SCHEMA
- Les valeurs physiologiques du calcium ionisé à jeun sont comprises entre 1,15 et 1,32 mmol/l [43 à 52 mg/l], il y a donc hypercalcémie lorsque le calcium ionisé dépasse 1,32 mmol/l.
- Cependant, la détermination du calcium ionisé est complexe car très dépendante des conditions de prélèvement et de la rapidité du dosage
-> Ce dosage est privilégié comme la meilleure interprétation de la calcémie dans des conditions rares, au cours du MYELOME, chez les sujets dénutris et hypoprotidémiques, etc
Comment sont les signes cliniques de l’hypercalcémie ? Comment sont découvertes la majorité des hypercalcémie ?
- Ces signes sont peu spécifiques et le diagnostic n’est évoqué que lorsque plusieurs de ces signes sont associés, ce qui est le cas lorsque la calcémie est supérieure à 3 mmol/l [120 mg/l]
- La majorité des hypercalcémies modérées, comprises entre 2,63 et 3 mmol/l [105 à 120 mg/l], sont peu ou totalement ASYMPTOMATIQUES.
- Dans une majorité de cas, jusqu’à 80 % des cas !, le diagnostic d’hypercalcémie se fait de façon FORTUITE à l’occasion d’un dosage systématique de la calcémie!!
Qu’est ce que l’hypercalcémie maligne ? Quel parametre clinique est toujours present et est induite par la polyurie ? Qu’est ce qui complique le tableau ?
- Il s’agit d’une situation d’URGENCE
- La calcémie est en général > 3,7 mmol/l [> 150 mg/l]
- La déshydratation, toujours présente, entretient l’élévation de la calcémie
-> elle est induite par la polyurie et/ou par les vomissements et est responsable d’une insuffisance rénale fonctionnelle qui aggrave l’hypercalcémie en réduisant la clairance calcique
-> le tableau clinique est compliqué par l’altération de la conscience (syndrome confusionnel voire coma)
Quels sont les signes cliniques communs aux hypercalcémies ?
1) Signes généraux
– Asthénie générale et musculaire
2) Signes rénaux
– Polyuro-polydipsie
– Lithiases rénales (récidivantes, bilatérales)
3) Signes digestifs
– Anorexie
– Constipation
– Nausées, vomissements
4) Signes neuropsychiques
– Apathie
– Somnolence
– Altération de la conscience (confusion, psychose, coma)
5) Signes cardiovasculaires
– Hypertension
– Raccourcissement du segment QT et anomalies de repolarisation non spécifiques à l’ECG
Quelle est la particularité des signes ECG de l’hypercalcémie ? Quels troubles cardiaques peuvent etre observés ? Quel ttt sont formellement contre-indiqués en cas d’hypercalcémie ? voir ECG p416
- Les signes ECG d’hypercalcémie sont souvent DISCRETS (anomalies de repolarisation non spécifiques), voire ABSENTS
- Dans certains cas, le raccourcissement du segment QT peut être observé, avec un risque de survenue de troubles du rythme cardiaque, notamment de TACHYCARDIE ventriculaire et/ou de BRADYCARDIE avec asystolie
- Les DIGITALIQUES favorisent ces complications et sont formellement contre-indiqués en cas d’hypercalcémie
Quels sont les 2 grandes groupes étiologiques des hypercalcémies ?
Schématiquement, les causes d’hypercalcémie peuvent être divisées en 2 grands groupes :
- hypercalcémies secondaires à une augmentation par les cellules parathyroïdiennes de la sécrétion de la PTH dont les concentrations plasmatiques sont normales ou hautes
- hypercalcémies malgré une suppression parathyroïdienne, donc avec des concentrations de PTH effondrées
Quelles dosages sont réalisés dans le cadre de la démarche diagnostique d’une hypercalcémie ?
- La démarche diagnostique initiale d’une hypercalcémie repose donc en 1er lieu sur la mesure de la PTH
-> Les dosages de la phosphatémie, de la calciurie des 24 heures, du 25-OH-cholécalciférol et très exceptionnellement du calcitriol permettront ensuite de mieux préciser le diagnostic.
Quelles sont les 2 étiologies majoritaire d’hypercalcémie? voir photo p417
- 2 étiologies sont largement majoritaires puisqu’elles représentent à elles seules près de 90 % des hypercalcémies : en premier lieu, l’hyperparathyroïdie (HPT) primaire, puis les hypercalcémies liées aux cancers
quelles sont les consequences metabolique de l’hyperparathyroidie ? Chez qui les formes asymtpomatiques sont les + fréquentes ?
- Dans l’hyperparathyroïdie primaire, une pathologie primitive d’une ou plusieurs parathyroïdes est responsable d’une sécrétion excessive autonome de la PTH
-> Elle a pour conséquences des altérations du métabolisme phosphocalcique et des retentissements tissulaires de sévérité très variables
-> L’HPT primaire constitue ainsi plus de la moitié des causes d’hypercalcémie - Les formes asymptomatiques et modérées de l’HPT primaire sont encore plus fréquentes chez la femme au-delà de l’âge de la ménopause
- Cette augmentation de la prévalence d’hyperparathyroïdie primaire, notamment de ses formes asymptomatiques, est surtout le fait de l’exploration systématique en routine du métabolisme phosphocalcique.
Quelle est l’incidence/prevalence de l’hyperparathyroidie primaire ?
L’hyperparathyroïdie primaire est une maladie fréquente, atteignant classiquement 1 individu sur 1 000
Quels sont les signes cliniques de d’hypercalcémie de presentation clinique “classique” ?
- Les signes cliniques de l’HPT primaire sont d’abord ceux de l’hypercalcémie en général (cf. tableau p417)
- Les patients avec HPT primaire peuvent se plaindre d’asthénie, d’un manque d’entrain, d’une fatigue musculaire à laquelle contribue aussi l’hypophosphorémie
Quelles sont les 2 formes d’HPT primaire ?
- présentation clinique “classique”
- formes asymptomatiques
Quelle est la prévalence de la forme asymptomatique de HPT primaire ? Quelle est la clinique ? Quel element est important d’évaluer dans ces cas la ?
- Elles sont de loin les plus fréquentes et constituent 80 à 90 % des HPT primaires actuellement diagnostiquées
- Elles sont cliniquement NON EXPRESSIVES, n’ont déterminé aucune évidence d’atteinte rénale, articulaire, digestive
- Un élément très important de l’évaluation de ces situations est l’appréciation de la masse osseuse en OSTEODENSITOMETRIE
Quel est le diagnostic biologique de l’HPT primaire ? Quelles sont les 3 situations qui peuvent masquer une hypercalcémie?
- Le diagnostic biologique de l’hyperparathyroïdie primaire est défini par l’association hypercalcémie et PTH plasmatique élevée ou « normale », donc inadaptée à l’hypercalcémie.
- La 1ere étape consiste donc à répéter les dosages de la calcémie pour confirmer l’existence de l’hypercalcémie
-> Une HYPOVITAMINOSE D, une HYPOALBUMINEMIE ou une ACIDOSE peuvent masquer l’hypercalcémie d’une hyperparathyroïdie
Que faut-il faire pour évaluer l’importance d’une hypercalcémie si il y a une hypovitaminose D ? une hypoalbuminemie ? une acidose ?
-> Le déficit en vitamine D doit être substitué pour évaluer l’importance d’une l’hypercalcémie
-> En cas d’hypoalbuminémie ou d’acidose, la mesure du calcium ionisé plasmatique peut être effectuée
=> Lorsque cette mesure n’est pas possible, on peut calculer une calcémie corrigée
Comment est la variation de la clairance du phosphate, de la calciurie dans l’HPT primaire ? Quel autre syndrome peut etre un diagnostic differentiel de l’hypercalcémie par HPT primaire ?
- L’hyperparathyroïdie augmente la clairance du phosphate en diminuant sa réabsorption tubulaire
-> Cependant, la phosphorémie varie de façon importante en fonction de l’apport nutritionnel et de la fonction rénale
-> L’hypophosphorémie n’est en fait observée que dans 50 % des cas - La calciurie est accrue dans l’hyperparathyroïdie primaire du fait de l’augmentation de la charge filtrée du calcium (élévation de la calcémie) et l’effet inhibiteur de l’hypercalcémie sur la réabsorption tubulaire rénale du calcium via le CaSR au niveau de l’anse de Henlé
- Cependant, les variations physiologiques de la calciurie sont importantes et la calciurie peut être aussi dans les limites de la normale
-> ce paramètre est surtout utile pour faire un diagnostic différentiel entre une forme fruste d’hyperparathyroïdie primaire et le syndrome hypercalcémie-hypocalciurie familiale (avec une calciurie typiquement effondrée).
Quelles sont les causes possibles d’hypercalcémies PTH-indépendantes ?
1) Hypercalcémie des affections malignes
2) Autres hypercalcémies avec PTH effondrée = granulomatoses, hypercalcémie iatrogenes (vitD et derives, autres causes), hypercalcémie des endocrinopathies
Quelle est l’incidence des hypercalcémie des affections malignes ? Comment se differencie-t-elle de l’HPT primaire ? Que presage la presence d’une hypercalcémie dans un cancer ? Comment est l’hypercalcémie ?
- L’hypercalcémie des affections malignes est responsable de 30 % des hypercalcémies
- Elle constitue donc, après l’HPT primaire, la 2eme cause d’hypercalcémie
-> Elle se différencie commodément des hyperparathyroïdies primaires par les valeurs effondrées de la PTH plasmatique - Une hypercalcémie est constatée dans 10 à 30 % des cancers et représente généralement un facteur de mauvais pronostic
-> L’hypercalcémie est souvent SEVERE, CLINIQUEMENT PARLANTE et d’apparition rapide.
Quels sont les 2 mécanismes possibles à l’origine de l’hypercalcémie dans un cancer ?
L’hypercalcémie survient au cours des affections malignes par deux principaux mécanismes :
- l’hypercalcémie humorale maligne
- l’hypercalcémie liée aux métastases osseuses
Qu’est ce que l’hypercalcémie humorale maligne ? Devant quel tableau clinique faut-il l’évoquer ?
- l’hypercalcémie humorale maligne est liée à la production paranéoplasique par la tumeur d’un peptide mimant presque tous les effets biologiques de la PTH, le PTHrp (PTH-related peptide) le PTHrp, comme la PTH, augmente la résorption osseuse ostéoclastique, qui est reflétée par l’hypercalcémie et l’augmentation de la calciurie
- Les dosages immunométriques spécifiques de certains fragments du PTHrp permettent de détecter des valeurs élevées de PTHrp
- Le PTHrp est surtout secrété par des cancers EPIDERMOIDES du poumon, de l’œsophage, de la peau, du col utérin, mais aussi le cancer du rein, de l’endomètre, le lymphome à cellules T de l’adulte dû au rétrovirus HTLV-I et le cancer du sein
- L’absence de métastases osseuses et l’hypophosphatémie chez un patient cancéreux avec l’hypercalcémie doivent faire évoquer une sécrétion paranéoplasique du PTHrp
Quelle est la prevalence comparé à l’autre mecanisme de l’hypercalcémie liée aux métastases osseuses? Quel est le processus de cette hypercalcémie ? Devant quel tableau clinique faut-il l’évoquer ?
- l’hypercalcémie liée aux métastases osseuses est probablement plus fréquente que l’hypercalcémie humorale maligne
- Les métastases ostéolytiques compliquent particulièrement l’évolution des cancers du sein, des bronches, du rein et de la thyroïde
- Les localisations osseuses du myélome, des lymphomes et autres hémopathies malignes sont également responsables de ce type d’hypercalcémie
- Les processus d’ostéolyse résultent de l’activité de facteurs stimulant l’activité ostéoclastique produits par les cellules tumorales, tels que le TGF-β , les interleukines 1 et 6
- L’hypercalcémie est typiquement associée à une hyperphosphatémie et à la présence de lésions ostéolytiques sur les radiographies du squelette
Quel est la prevalence de l’hypercalcémie dans la sarcoidose (granulomatose) ? Quelle est la pathogénie de cette hypercalcémie ?
- L’hypercalcémie se rencontre dans 10 à 20 % des sarcoïdoses évolutives.
- La pathogénie de cette hypercalcémie est la production non régulée de la 1,25-(OH) 2 -vitamine D par le tissu granulomateux
-> Outre le fait que l’hypercalcémie survient dans un contexte pathologique souvent évident, le diagnostic différentiel avec l’hyperparathyroïdie primaire repose sur l’hyperphosphorémie et sur les valeurs basses de PTH
Quelles sont les causes iatrogenes d’hypercalcémie ?
- Hypercalcémies iatrogènes :
-> Vitamine D et dérivés
L’apport de vitamine D ou de ses dérivés métaboliques actifs (1-(OH)-vitamine D ou 1,25-(OH) 2 -vitamine D ) est responsable d’hypercalcémie en cas de surdosage
Le tableau biologique associe hypercalcémie, hyperphosphorémie, PTH basse et 1,25-(OH) 2 -vitamine D augmentée.
-> Autres causes
Les autres causes sont l’intoxication par la VITAMINE A, le traitement par DIURETIQUES THIAZIDIQUES et la consommation excessive de LAIT/ALCALINS
Quelles sont les 3 endocrinopathies responsables d’hypercalcémie (hors hyperparathyroidie)
Les 3 grandes causes sont/
- l’hyperthyroïdie
- l’insuffisance surrénale aiguë
- phéochromocytome
Pourquoi l’hyperthyroidie induit une hypercalcemie ? comment sont la phosphoremie, la calciurie, la PTH et calcitriol, les marqueurs de remodelage osseux ?
- L’hyperthyroïdie induit une accélération du renouvellement osseux
- L’hypercalcémie est le fait des thyrotoxicoses sévères du sujet âgé pouvant s’accompagner d’ostéoporose
- L’hypercalcémie au cours d’une thyrotoxicoses s’associe à une hyperphosphorémie, une hypercalciurie, des valeurs de PTH et de calcitriol effondrées et les marqueurs du remodelage osseux élevés
A quoi est du l’hypercalcémie dans l’insuffisance surrénale aigue? Quel est le ttt ?
- L’insuffisance surrénale aiguë peut s’accompagner d’une hypercalcémie modérée due à l’HEMOCONCENTRATION et à l’INSUFFISANCE RENALE FONCTIONNELLE
- L’HORMONOTHERAPIE substitutive normalise rapidement la calcémie
Quels sont les ttt des hypercalémies ?
- La nécessité de traiter une hypercalcémie dépend de l’étiologie et du niveau de l’hypercalcémie
- Dans tous les cas où une cause curable a été identifiée, et en dehors d’une hypercalcémie maligne, le ttt se résume au ttt de la maladie responsable de l’hypercalcémie
- C’est tout particulièrement le cas pour l’hyperparathyroïdie primaire, qui peut être guérie par la chirurgie
- Dans les cas où le ttt de la maladie responsable ne peut pas être envisagé à moyen ou long terme, la mise en route d’un ttt médical est à visée symptomatique
Quel est le ttt de l’HPT primaire ? Dans quel cas faut-il faire des imageries parathyroidiennes ? Quelles sont les 2 types d’imagerie faite ?
- Seule l’ablation de la ou des lésions parathyroïdiennes responsables de l’hyperparathyroïdie primaire peut guérir la maladie
- Les imageries parathyroïdiennes sont à envisager seulement si est retenue une INDICATION OPERATOIRE
-> Elles ont pour intérêt de repérer la (ou les) parathyroïde(s) hyperfonctionnelle(s) responsable(s) de l’HPT primaire pour permettre d’envisager une intervention localisée à l’occasion d’une courte cervicotomie
-> La négativité de l’enquête morphologique ne remet pas en cause l’opportunité de l’intervention chirurgicale si l’intervention opératoire est fondée
-> À l’inverse, une imagerie positive ne doit pas influencer un diagnostic litigieux sur le plan biologique - Les plus couramment utilisées et les plus performantes sont l’ECHOGRAPHIE et la SCINTIGRAPHIE au Sestamibi
qu’est ce que la scintigraphie permet egalement d’identifier ?
- La scintigraphie parathyroïdienne permet aussi d’identifier les ADENOMES parathyroïdiens ectopiques dans le médiastin (dans le thymus, par ex)
Pourquoi une hypercalcemie maligne est-elle une urgence ? Quels sont ses risques ?
- Une hypercalcémie supérieure à 3,7 mmol/l [150 mg/l] constitue une urgence médicale du fait du risque de coma, de collapsus ou d’arrêt cardiaque
Quel est le ttt principale de l’hypercalcémie ? quel ttt permet de corriger la calcémie mais pdt qques jours à semaines? Quel est le ttt efficace dans les hypercalcémmies des myelome/hemopathies/sarcoidose ? quel est le ttt d’urgence de l’hypercalcémie maligne ?
- Le ttt repose sur une REHYDRATATION (selon google: l’hypercalcémie diminue la reab du Ca et Na donc perte de sel) idéalement par voie orale si l’état du patient l’autorise (5 à 6L de boissons) ou par voie IV : 200 à 500 ml/h de sérum physiologique, en fonction de l’état cardiovasculaire
- La diurèse forcée par du furosémide n’est plus recommandée!
- L’administration en perfusion lente de BIPHOSPHONATE (4 mg de zolendronate si la fonction rénale est normale ou 60 ou 90mg de pamidronate en cas d’IR) permet de corriger la calcémie dans 80 % des cas, mais la durée de son effet varie de quelques jours à quelques semaines
- Une CORITCOTHERAPIE par voie IV est efficace dans les hypercalcémies des myélomes, des hémopathies et dans la sarcoïdose
- Enfin, une DIALYSE permet en urgence d’abaisser rapidement une hypercalcémie maligne et d’attendre le relais par les autres ttt
lire poitns cles p425
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