Hypercalcémie Flashcards
quelles sont les 2 hormones qui regulent la calcemie ?
- La calcémie est étroitement régulée par deux hormones calciotropes : la parathormone (PTH) et la forme active de la vitamine D, le calcitriol (1,25-(OH) 2 -vitamine D)
quelles sont les 3 roles de la PTH ? voir photo p413
La PTH joue plusieurs rôles:
- elle stimule la 1α-hydroxylase dans le tubule proximal du rein et augmente par conséquent la production du calcitriol, qui à son tour augmente l’absorption intestinale du calcium et du phosphore
- elle augmente la résorption osseuse et donc mobilise le calcium et le phosphore de l’os
- elle inhibe la réabsorption rénale du phosphore au niveau du tubule proximal et stimule la réabsorption rénale du calcium au niveau du tubule distal
-> Cet effet dissocié au niveau du rein permet d’augmenter la calcémie et de diminuer la phosphatémie, sans modifier le produit phosphocalcique
Quel recepteur permet la regulation de la secretion de PTH ? Comment fonctionne-t-il ? Dans quel autre organe que les parathyroides est-il present et quel est son role ?
- La sécrétion de la parathormone par la cellule parathyroïdienne est finement régulée par le récepteur sensible au calcium (Calcium Sensing Receptor : CaSR)
-> l’augmentation de la concentration plasmatique du calcium ionisé inhibe, par l’intermédiaire de ce récepteur membranaire, la sécrétion de la PTH - Le CaSR, présent aussi au niveau du tubule rénal, est également impliqué dans la régulation de la calciurie : l’augmentation du calcium ionisé plasmatique inhibe la réabsorption rénale du calcium et augmente ainsi la calciurie
quelles sont les mécanismes physiologiques de l’hypercalcémie?
- L’hypercalcémie est le résultat d’une dérégulation entre les flux entrants et sortants du calcium dans le compartiment sanguin
- Elle est due :
- soit à l’augmentation de l’absorption calcique digestive
- soit à une résorption osseuse accrue
- soit à une diminution de l’excrétion rénale du calcium.
=> Ces mécanismes sont souvent associés
Comment fait-on le diagnostic de l’hypercalcémie ? A partir de quel seuil parle-t-on d’hypercalcémie ?
- Le diagnostic de l’hypercalcémie est biologique et repose sur le dosage de la calcémie totale
- La limite supérieure de la calcémie au-delà de laquelle on définit l’hypercalcémie doit se référer aux normes de chaque laboratoire
- Des calcémies au-delà de 2,63 mmol/l [ 105 mg/l ] sont pathologiques
Que comprend la calcémie totale ?
- La calcémie totale mesurée représente la somme:
-> du calcium lié (53 % du calcium total)
-> et du calcium libre ou ionisé (47 %) ( fig. 22.2 ) - Le calcium lié comprend le calcium lié aux protéines (40 % du calcium total), en particulier à l’albumine, et le calcium complexé à des anions (13 %) sous forme de bicarbonate, phosphate, sulfate ou citrate
Quelles sont les valeurs physiologiques du calcium ionisé à jeun ? Pourquoi la mesure du calcium ionisée est elle complexe ? Dans quels cas ce dosage est-il privilégié ? voir p414 SCHEMA
- Les valeurs physiologiques du calcium ionisé à jeun sont comprises entre 1,15 et 1,32 mmol/l [43 à 52 mg/l], il y a donc hypercalcémie lorsque le calcium ionisé dépasse 1,32 mmol/l.
- Cependant, la détermination du calcium ionisé est complexe car très dépendante des conditions de prélèvement et de la rapidité du dosage
-> Ce dosage est privilégié comme la meilleure interprétation de la calcémie dans des conditions rares, au cours du MYELOME, chez les sujets dénutris et hypoprotidémiques, etc
Comment sont les signes cliniques de l’hypercalcémie ? Comment sont découvertes la majorité des hypercalcémie ?
- Ces signes sont peu spécifiques et le diagnostic n’est évoqué que lorsque plusieurs de ces signes sont associés, ce qui est le cas lorsque la calcémie est supérieure à 3 mmol/l [120 mg/l]
- La majorité des hypercalcémies modérées, comprises entre 2,63 et 3 mmol/l [105 à 120 mg/l], sont peu ou totalement ASYMPTOMATIQUES.
- Dans une majorité de cas, jusqu’à 80 % des cas !, le diagnostic d’hypercalcémie se fait de façon FORTUITE à l’occasion d’un dosage systématique de la calcémie!!
Qu’est ce que l’hypercalcémie maligne ? Quel parametre clinique est toujours present et est induite par la polyurie ? Qu’est ce qui complique le tableau ?
- Il s’agit d’une situation d’URGENCE
- La calcémie est en général > 3,7 mmol/l [> 150 mg/l]
- La déshydratation, toujours présente, entretient l’élévation de la calcémie
-> elle est induite par la polyurie et/ou par les vomissements et est responsable d’une insuffisance rénale fonctionnelle qui aggrave l’hypercalcémie en réduisant la clairance calcique
-> le tableau clinique est compliqué par l’altération de la conscience (syndrome confusionnel voire coma)
Quels sont les signes cliniques communs aux hypercalcémies ?
1) Signes généraux
– Asthénie générale et musculaire
2) Signes rénaux
– Polyuro-polydipsie
– Lithiases rénales (récidivantes, bilatérales)
3) Signes digestifs
– Anorexie
– Constipation
– Nausées, vomissements
4) Signes neuropsychiques
– Apathie
– Somnolence
– Altération de la conscience (confusion, psychose, coma)
5) Signes cardiovasculaires
– Hypertension
– Raccourcissement du segment QT et anomalies de repolarisation non spécifiques à l’ECG
Quelle est la particularité des signes ECG de l’hypercalcémie ? Quels troubles cardiaques peuvent etre observés ? Quel ttt sont formellement contre-indiqués en cas d’hypercalcémie ? voir ECG p416
- Les signes ECG d’hypercalcémie sont souvent DISCRETS (anomalies de repolarisation non spécifiques), voire ABSENTS
- Dans certains cas, le raccourcissement du segment QT peut être observé, avec un risque de survenue de troubles du rythme cardiaque, notamment de TACHYCARDIE ventriculaire et/ou de BRADYCARDIE avec asystolie
- Les DIGITALIQUES favorisent ces complications et sont formellement contre-indiqués en cas d’hypercalcémie
Quels sont les 2 grandes groupes étiologiques des hypercalcémies ?
Schématiquement, les causes d’hypercalcémie peuvent être divisées en 2 grands groupes :
- hypercalcémies secondaires à une augmentation par les cellules parathyroïdiennes de la sécrétion de la PTH dont les concentrations plasmatiques sont normales ou hautes
- hypercalcémies malgré une suppression parathyroïdienne, donc avec des concentrations de PTH effondrées
Quelles dosages sont réalisés dans le cadre de la démarche diagnostique d’une hypercalcémie ?
- La démarche diagnostique initiale d’une hypercalcémie repose donc en 1er lieu sur la mesure de la PTH
-> Les dosages de la phosphatémie, de la calciurie des 24 heures, du 25-OH-cholécalciférol et très exceptionnellement du calcitriol permettront ensuite de mieux préciser le diagnostic.
Quelles sont les 2 étiologies majoritaire d’hypercalcémie? voir photo p417
- 2 étiologies sont largement majoritaires puisqu’elles représentent à elles seules près de 90 % des hypercalcémies : en premier lieu, l’hyperparathyroïdie (HPT) primaire, puis les hypercalcémies liées aux cancers
quelles sont les consequences metabolique de l’hyperparathyroidie ? Chez qui les formes asymtpomatiques sont les + fréquentes ?
- Dans l’hyperparathyroïdie primaire, une pathologie primitive d’une ou plusieurs parathyroïdes est responsable d’une sécrétion excessive autonome de la PTH
-> Elle a pour conséquences des altérations du métabolisme phosphocalcique et des retentissements tissulaires de sévérité très variables
-> L’HPT primaire constitue ainsi plus de la moitié des causes d’hypercalcémie - Les formes asymptomatiques et modérées de l’HPT primaire sont encore plus fréquentes chez la femme au-delà de l’âge de la ménopause
- Cette augmentation de la prévalence d’hyperparathyroïdie primaire, notamment de ses formes asymptomatiques, est surtout le fait de l’exploration systématique en routine du métabolisme phosphocalcique.
Quelle est l’incidence/prevalence de l’hyperparathyroidie primaire ?
L’hyperparathyroïdie primaire est une maladie fréquente, atteignant classiquement 1 individu sur 1 000
Quels sont les signes cliniques de d’hypercalcémie de presentation clinique “classique” ?
- Les signes cliniques de l’HPT primaire sont d’abord ceux de l’hypercalcémie en général (cf. tableau p417)
- Les patients avec HPT primaire peuvent se plaindre d’asthénie, d’un manque d’entrain, d’une fatigue musculaire à laquelle contribue aussi l’hypophosphorémie
Quelles sont les 2 formes d’HPT primaire ?
- présentation clinique “classique”
- formes asymptomatiques
Quelle est la prévalence de la forme asymptomatique de HPT primaire ? Quelle est la clinique ? Quel element est important d’évaluer dans ces cas la ?
- Elles sont de loin les plus fréquentes et constituent 80 à 90 % des HPT primaires actuellement diagnostiquées
- Elles sont cliniquement NON EXPRESSIVES, n’ont déterminé aucune évidence d’atteinte rénale, articulaire, digestive
- Un élément très important de l’évaluation de ces situations est l’appréciation de la masse osseuse en OSTEODENSITOMETRIE
Quel est le diagnostic biologique de l’HPT primaire ? Quelles sont les 3 situations qui peuvent masquer une hypercalcémie?
- Le diagnostic biologique de l’hyperparathyroïdie primaire est défini par l’association hypercalcémie et PTH plasmatique élevée ou « normale », donc inadaptée à l’hypercalcémie.
- La 1ere étape consiste donc à répéter les dosages de la calcémie pour confirmer l’existence de l’hypercalcémie
-> Une HYPOVITAMINOSE D, une HYPOALBUMINEMIE ou une ACIDOSE peuvent masquer l’hypercalcémie d’une hyperparathyroïdie
Que faut-il faire pour évaluer l’importance d’une hypercalcémie si il y a une hypovitaminose D ? une hypoalbuminemie ? une acidose ?
-> Le déficit en vitamine D doit être substitué pour évaluer l’importance d’une l’hypercalcémie
-> En cas d’hypoalbuminémie ou d’acidose, la mesure du calcium ionisé plasmatique peut être effectuée
=> Lorsque cette mesure n’est pas possible, on peut calculer une calcémie corrigée
Comment est la variation de la clairance du phosphate, de la calciurie dans l’HPT primaire ? Quel autre syndrome peut etre un diagnostic differentiel de l’hypercalcémie par HPT primaire ?
- L’hyperparathyroïdie augmente la clairance du phosphate en diminuant sa réabsorption tubulaire
-> Cependant, la phosphorémie varie de façon importante en fonction de l’apport nutritionnel et de la fonction rénale
-> L’hypophosphorémie n’est en fait observée que dans 50 % des cas - La calciurie est accrue dans l’hyperparathyroïdie primaire du fait de l’augmentation de la charge filtrée du calcium (élévation de la calcémie) et l’effet inhibiteur de l’hypercalcémie sur la réabsorption tubulaire rénale du calcium via le CaSR au niveau de l’anse de Henlé
- Cependant, les variations physiologiques de la calciurie sont importantes et la calciurie peut être aussi dans les limites de la normale
-> ce paramètre est surtout utile pour faire un diagnostic différentiel entre une forme fruste d’hyperparathyroïdie primaire et le syndrome hypercalcémie-hypocalciurie familiale (avec une calciurie typiquement effondrée).
Quelles sont les causes possibles d’hypercalcémies PTH-indépendantes ?
1) Hypercalcémie des affections malignes
2) Autres hypercalcémies avec PTH effondrée = granulomatoses, hypercalcémie iatrogenes (vitD et derives, autres causes), hypercalcémie des endocrinopathies
Quelle est l’incidence des hypercalcémie des affections malignes ? Comment se differencie-t-elle de l’HPT primaire ? Que presage la presence d’une hypercalcémie dans un cancer ? Comment est l’hypercalcémie ?
- L’hypercalcémie des affections malignes est responsable de 30 % des hypercalcémies
- Elle constitue donc, après l’HPT primaire, la 2eme cause d’hypercalcémie
-> Elle se différencie commodément des hyperparathyroïdies primaires par les valeurs effondrées de la PTH plasmatique - Une hypercalcémie est constatée dans 10 à 30 % des cancers et représente généralement un facteur de mauvais pronostic
-> L’hypercalcémie est souvent SEVERE, CLINIQUEMENT PARLANTE et d’apparition rapide.