Hypoglycémie chez l'adulte et chez l'enfant Flashcards
intro du cours
- Le diagnostic d’une hypoglycémie est généralement aisé dans le contexte du diabète traité par insuline, sulfonylurées (sulfamides hypoglycémiants) ou glinides.
Les hypoglycémies postprandiales immédiates, réactives, après chirurgie du pylore ou surtout après chirurgie de restriction de l’estomac sont également de diagnostic facile. - En dehors de ce contexte, le diagnostic peut être difficile. Il est souvent porté par excès, en particulier chez des patients qui viennent en consultation avec la ferme conviction d’avoir des « hypoglycémies ». Cela peut conduire à la réalisation d’examens inutiles, coûteux et non dépourvus de risques.
Ainsi, les « hypoglycémies » dites fonctionnelles
-> manifestations neurovégétatives en l’absence d’hypoglycémie, éventuellement rythmées par la prise alimentaire restent un diagnostic incertain, qu’on ne devrait pas évoquer en l’absence d’hypoglycémie veineuse documentée. - La démarche diagnostique devant une symptomatologie évocatrice d’hypoglycémie chez un sujet non diabétique demande par conséquent beaucoup de rigueur tant à l’étape du diagnostic positif de l’hypoglycémie qu’à celle du diagnostic étiologique.
=> L’étape du diagnostic étiologique est dominée par la recherche d’un insulinome, cause la plus fréquente des hypoglycémies organiques de l’adulte
Comment fait-on le diagnostic d’une hypoglycémie ? Quelle est le nom de la triade ?
Le diagnostic d’hypoglycémie repose sur la constatation simultanée de signes de neuroglucopénie et d’une glycémie veineuse (et pas seulement capillaire) basse, ainsi que sur la correction des symptômes lors de la normalisation de la glycémie : c’est la triade de WHIPPLE
Dans cette définition, 2 points méritent l’attention :
- les symptômes et la glycémie basse doivent être SIMULTANES
=> donc une glycémie basse isolée ne suffit pas à porter le diagnostic. En effet, la glycémie veineuse normale d’un sujet sain après 72 heures de jeûne peut atteindre chez certains sujets 0,40 g/l (essentiellement chez des jeunes femmes minces). Il faut cependant noter que chez certains patients présentant des hypoglycémies à répétition dans le cadre d’hypoglycémies organiques, des mécanismes d’adaptation se mettent en place et des valeurs basses pathologiques de glycémie peuvent ne pas s’accompagner des signes cliniques habituels - les symptômes spécifiques de neuroglucopénie doivent être différenciés de ceux, peu spécifiques et inconstants, de la réaction adrénergique qui précèdent et accompagnent l’hypoglycémie
Quelles sont les principales hormones qui ont un effet significatif sur la glycémie ?
Les principales hormones qui ont un effet significatif sur la glycémie sont :
- l’INSULINE, principal facteur hypoglycémiant, dont la concentration s’élève après le repas et diminue pendant le jeûne
- les facteurs de CROISSANCE apparentés à l’insuline, IGF-1 et IGF-2 , dont l’effet hypoglycémiant n’est significatif que pour des concentrations très fortes, pharmacologiques ou tumorales
- les hormones dites de contre-régulation, qui ont un effet hyperglycémiant :
– le GLUCAGON
– l’hormone de croissance (GH)
– les CATECHOLAMINES
– le CORTISOL
– plus accessoirement, la SOMATOSTATINE
Quel est le seuil de glycémie retenu pour parler d’hypoglycémie ?
Le niveau seuil de glycémie habituellement retenu pour le diagnostic d’une hypoglycémie en dehors du diabète est de 0,50 g/l [2,75 mmol/l] .
Chez le diabétique, la valeur retenue est de 0,70 g/l [3,9 mmol/l]
Quelles sont les valeurs de glycemie normale a jeun et apres un repas?
- Plusieurs systèmes hormonaux participent au maintien de la glycémie entre 0,60 et 0,90 g/l [3,3 à 5,0 mmol/l] à jeun et 1,20 à 1,30 g/l [6,7 à 7,2 mmol/l] après les repas.
- Lors d’un jeûne prolongé, la glycémie baisse et le cerveau utilise d’autres substrats, essentiellement les corps cétoniques
Quel est l’ordre de secretion des hormones en cas d’hypoglycemies et à partir de quelles valeurs de glycémie observe-t-on les symptomes ainsi que les troubles cognitifs ?
Lors de la baisse de la glycémie induite par une injection d’insuline chez des témoins, on observe une graduation selon la profondeur de l’hypoglycémie, avec successivement :
- le glucagon , l’adrénaline et l’hormone de croissance sont d’abord sécrétés, puis enfin le cortisol
- les symptômes apparaissent lorsque la glycémie baisse en dessous de 0,55 g/l [3 mmol/l] et les troubles cognitifs en dessous de 0,35 g/l [2 mmol/l]
- Lors de la répétition des épisodes d’hypoglycémie, en particulier chez le diabétique traité par insuline, les seuils de sécrétion des hormones de contre-régulation s’abaissent et les symptômes neurovégétatifs s’atténuent ou sont retardés, de sorte que les symptômes de dysfonction cérébrale sont au premier plan.
Une hypoglycémie chez l’adulte peut etre la conséquence de quoi ?
Une hypoglycémie chez l’adulte peut être la conséquence :
- d’une sécrétion inappropriée d’insuline
- ou, plus rarement :
– d’un défaut de sécrétion d’une des hormones de contre-régulation, en particulier le cortisol
– d’un déficit de néoglucogenèse (insuffisance hépatique ou rénale sévère)
– d’un défaut de substrat (cachexie)
Quels sont les symptômes de l’hypoglycémie ?
- symptomes adrenergiques
- symptomes neuroglucopéniques
(- come hypoglycémique)
Quels sont les symptomes adrenergiques de l’hypoglycemie ?
Ce sont les signes de la réaction adrénergique (neurovégétative) à l’hypoglycémie :
- anxiété, tremblements, sensation de chaleur
- nausées
- sueurs
- pâleur
- tachycardie, palpitations
Quels sont les signes de neuroglucopénie de l’hypoglycémie ?
Ces signes sont la manifestation d’une dysfonction focale ou généralisée du système nerveux. Ils sont multiples, mais généralement similaires d’un épisode à l’autre chez un même patient :
- troubles de CONCENTRATION, fatigue, troubles de l’élocution, du comportement, ou symptômes psychiatriques francs
- troubles MOTEURS, hyperactivité, troubles de la coordination des mouvements, tremblements, hémiparésie, diplopie, paralysie faciale, …
- troubles SENSITIFS, paresthésies d’un membre, paresthésies péribuccales
- troubles VISUELS
- CONVULSIONS focales ou généralisées
- CONFUSION
Ces symptômes neuroglucopéniques témoignent d’une cause organique à l’hypoglycémie. En effet les « hypoglycémies fonctionnelles » n’entraînent classiquement pas de signes neuroglucopéniques
Que faut-il absolument mesurer chez tout patient presentant des troubles de conscience ?
Chez tout patient présentant des troubles de conscience de quelque profondeur que ce soit, il est de règle de mesurer immédiatement la glycémie
Comment se presente le coma hypoglycémique ?
Au maximum, le coma hypoglycémique présente souvent les caractéristiques suivantes :
- de profondeur variable, pouvant aller jusqu’à des comas très profonds
- de survenue rapide, précédé des signes classiques d’hypoglycémie
- souvent agité, tonique
- avec parfois des signes d’irritation pyramidale et une hypothermie
- chez un patient pâle et couvert de sueurs
Ces symptômes sont souvent favorisés par le jeûne et l’exercice physique, le coma est souvent précédé de symptômes mineurs
Chez tout patient présentant des troubles de conscience de quelque profondeur que ce soit, il est de règle de mesurer immédiatement la glycémie.
Quels sont les étiologies possibles d’une hypoglycémie ?
- hypoglycémie chez les diabétiques = les hypoglycémies les plus fréquentes surviennent chez les diabétiques traités par de l’insuline et des hypoglycémiants oraux (insulino-sécrétagogues)
- insulinome
Quelle est la prévalence de l’insulinome? Quelles causes faut-il éliminer avant d’évoquer un insulinome ?
=> L’insulinome est la première cause tumorale d’hypoglycémie (+++)
Avant d’envisager cette hypothèse et de discuter la réalisation éventuelle d’une épreuve de jeûne, on évoquera et/ou éliminera les causes évidentes d’hypoglycémie organique :
- causes MEDICAMENTEUSES, essentiellement chez les sujets âgés et polymédicamentés : certaines quinolones, le pentamidine, la quinine, l’indométacine…
- une INSUFFISANCE VISCERALE, en particulier hépatique ou rénale
- une INSUFFISANCE SURRENALIENNE ou corticotrope méconnue (réalisation d’un test au Synacthène® )
- TUMEUR mésenchymateuse (généralement volumineuse et diagnostiquée avant l’apparition des hypoglycémies) sécrétant des facteurs hypoglycémiants
lire points cles
