Adénome hypophysaire Flashcards
Quel est l’anatomie du système hypothalamo-hypophysaire ? voir photo p212
L’antéhypophyse est constituée de diverses populations cellulaires dont chacune produit de manière spécifique une hormone :
- les cellules lactotropes produisent la prolactine (PRL)
- les cellules somatotropes l’hormone de croissance (GH)
- les cellules corticotropes l’adrénocorticotropine (ACTH)
- les cellules gonadotropes l’hormone lutéinisante (LH) et la folliculostimuline (FSH)
- les cellules thyréotropes la thyréostimuline (TSH)
=> Les hormones hypothalamiques (libérines et statines) qui régulent la sécrétion des hormones hypophysaires parviennent à l’antéhypophyse par le système porte hypothalamo-hypophysaire
Qu’est ce qu’un adénome hypophysaire ? Quels sont les 3 grands types de signes de ces adénomes ?
Les adénomes hypophysaires sont des tumeurs bénignes développées aux dépens de l’hypophyse et qui, en fonction de leur taille et de leur caractère fonctionnel, sécrétant ou non, peuvent être responsables de trois grands types de signes :
- un SYNDROME TUMORAL hypophysaire, révélé par des troubles VISUELS (liés à la compression du chiasma optique situé quelques millimètres au-dessus de l’hypophyse) ou des CEPHALEES, par un SYNDROME CAVERNEUX ou, plus fortuitement, à l’occasion d’une IMAGERIE de la région hypothalamo-hypophysaire faite pour une raison indépendante (incidentalome hypophysaire)
- des SYNDROMES D’HYPERSECRETION HORMONALES :
– hyperprolactinémie
– acromégalie secondaire à une hypersécrétion d’hormone de croissance
– hypercortisolisme (Cushing) secondaire à une hypersécrétion d’ACTH stimulant la production surrénalienne de cortisol
– ou, plus rarement, hyperthyroïdie secondaire à une hypersécrétion de TSH par un adénome thyréotrope - enfin, un SYNDROME D’INSUFFISANCE ANTÉHYPOPHYSAIRE, portant généralement sur toutes les hormones hypophysaires (panhypopituitarisme)
=> En revanche, les adénomes hypophysaires ne s’accompagnent pas de diabète insipide !!!!!
=> Bien évidemment, ces 3 grands cadres pathologiques ne s’excluent pas, ils sont même souvent associés.
voir anatomie IRM hypophyse p214
A APPRENDRE PAR ♡
Quelles sont les 3 grandes manifestations cliniques d’un syndrome tumoral hypophysaire ?
1) céphalées
2) troubles visuels
3) tableau d’apoplexie hypophysaire
Comment sont les céphalées du sd tumoral hypophysaire ?
Les céphalées sont typiquement rétro-orbitaires et localisées
Comment sont les troubles visuels du sd tumoral hypophysaire ? voir photo p215+++++ comment est l’acuité visuelle ? Comment est l’examen du fond d’oeil ? Quel appareil peut etre utilisé ?
- Il s’agit de troubles visuels par compression des voies optiques
- Ils sont responsables d’une « gêne » visuelle, d’une impression de voile devant les yeux, d’une difficulté à fixer un point ou d’une sensation qu’il manque un mot à la lecture.
=> L’acuité visuelle est le plus souvent normale du fait de l’absence d’atteinte du champ visuel central, parfois, elle est diminuée en cas de lésion très volumineuse, négligée. - L’examen du fond d’œil est normal le plus souvent.
- C’est l’atteinte du champ visuel, bien individualisée par l’étude du champ visuel à l’appareil de Goldman ou à la périmétrie automatisée, qui évoque le diagnostic devant une QUADRANOPSIE TEMPORALE SUPERIEURE ou, à un stade plus tardif, devant une HEMIANOPSIE BITEMPORALE caractéristiques de la compression du chiasma optique
Comment se manifeste le tableau d’apoplexie hypophysaire du sd tumoral hypophysaire ?photo p216++++++
Plus rarement, on observe un tableau d’apoplexie hypophysaire à début BRUTAL :
- CEPHALEES violentes
- PHOTOPHOBIE (pseudo-syndrome méningé)
- fréquemment PARALYSIE OCULOMOTRICE (par compression des nerfs crâniens passant dans le sinus caverneux) avec PTOSIS et DIPLOPIE
- SD CONFUSIONNEL, voire COMA
- troubles VISUELS par compression chiasmatique aiguë
=> S’y associent des signes d’insuffisance hypophysaire et notamment corticotrope aigus.
- L’apoplexie peut révéler un adénome méconnu et le tableau évoque une urgence neurochirurgicale
=> L’imagerie faite en urgence permet le diagnostic en montrant un adénome en voie de nécrose ou d’hémorragie.
Quel est l’examen d’imagerie de référence en cas de syndrome tumorale hypophysaire ? Que peut-on voir ?
- C’est maintenant l’IRM qui est l’examen de référence de la région hypothalamo-hypophysaire (L’aspect normal de l’hypophyse est indiqué sur la photo p216)
-> Le scanner de la région hypophysaire n’est utilisé qu’en cas de contre-indication à l’IRM - microadénomes
- macroadénomes
Qu’est ce qu’un microadénome ? Quel est leur aspect à l’imagerie ?
Les microadénomes, définis par leur taille inférieure à 10 mm de diamètre, apparaissent sous la forme d’une image arrondie, homogène
Quelles sont les caractéristiques IRM des microadénomes ?
- non visible en T1 (isosignal)
- apparaissant en hyposignal par rapport à l’hypophyse normale injectée
- et en hyposignal T2 ou visible uniquement en hypersignal T2?? (pas compris voir p216)
=> Noter aussi le déplacement de la tige pituitaire vers la gauche.
et visible uniquement en hypersignal T2.
Qu’est ce qu’un macroadénome ?
- Les macroadénomes sont définis par leur taille supérieure à 10 mm de diamètre
- On étudie l’expansion suprasellaire éventuelle en haut vers la citerne optochiasmatique, contact éventuel avec le chiasma optique qui peut être comprimé, refoulé voire laminé, ou avec les bandelettes optiques, voire les nerfs optiques et celle éventuelle vers le troisième ventricule.
- On analyse l’extension inférieure vers le sinus sphénoïdal et l’expansion latérale voire l’invasion du sinus caverneux
Quelles sont les caractéristiques IRM du macroadénome hypophysaire ?
VOIR PHOTO P217 ++++
L’adénome (flèche bleue) apparaît isointense au parenchyme cérébral en T1 ; après injection de gadolinium, il apparaît hypointense par rapport à l’hypophyse saine, comprimée par l’adénome et refoulée vers la gauche et plutôt hyperintense par rapport au parenchyme cérébral ; en T2, l’adénome est iso-/hypointense par rapport au parenchyme cérébral. Le chiasma optique est refoulé, laminé par l’expansion suprasellaire de l’adénome. L’adénome envahit le sinus caverneux droit
Quel est le diagnostic différentiel en imagerie de l’adénome hypopysaire ?
Il peut y avoir d’autres tumeurs ou infiltrations = métastases, sarcoïdose, histiocytose, tuberculose, hypophysite auto-immune (rang C)
rang B : Contrairement aux adénomes hypophysaires, toutes ces lésions peuvent être responsables d’un DIABETE INSIPIDE central défini par une POLYURIE (3 litres par 24 heures) d’urines hypotoniques (osmolarité urinaire < 300 mOsm/l) accompagnée d’une POLYDIPSIE équivalente à la diurèse, de manière à maintenir une osmolalité plasmatique normale.
-> En présence d’un syndrome polyuro-polydipsique, la notion d’une lésion hypothalamo-hypophysaire à l’IRM rend inutile la réalisation d’un test de restriction hydrique : le diagnostic de diabète insipide central par carence en ADH (ou arginine-vasopressine) est évident!!
- On rappelle que le test de restriction hydrique, qui doit être fait en milieu hospitalier car il est dangereux, n’est indiqué qu’en cas d’absence de lésion hypothalamo-hypophysaire, pour différencier un diabète insipide central idiopathique (souvent séquellaire d’une neuro-infundibulite passée inaperçue) d’une polydipsie primaire par trouble primitif de la soif
Quels sont les 3 grands syndromes d’hypersécretion amenant à la découverte d’un adénome hypophysaire ?
- hyperprolactinémie
- acromégalie (exces GH)
- hypercortisolisme
Quelle est l’incidence d’une hyperprolactinémie ? Quelles peuvent etre les causes ? Quelle est l’origine majoritaire des hyperprolactinémie ?
- L’hyperprolactinémie est une pathologie fréquente (1 à 1,5 % des adultes)
- La découverte d’une hyperprolactinémie fait chercher (et parfois trouver) un adénome hypophysaire qu’il s’agisse d’un adénome à prolactine ou qu’il s’agisse d’un adénome d’une autre nature, responsable d’une hyperprolactinémie dite de déconnexion (rechercher sur google, du a une levee d’inhibition de la prolactine par la dopamine en gros)
- Mais n’oublions pas que, dans la majorité des cas, l’hyperprolactinémie est d’origine médicamenteuse !!!
Quels sont les signes amenant à chercher une hyperprolactinémie chez la femme ?
1) galactorrhée
2) perturabations du cycle menstruel (amenorrhée,..) ou infertilité
Comment sont les galactorrhées en cas d’hyperprolactinémie ?
- La galactorrhée est spontanée ou plus souvent uniquement provoquée (dans 80 % des cas)
- Elle n’est significative que si elle est faite de liquide lactescent et qu’elle survient à distance du post-partum
- La découverte d’une galactorrhée n’est pas synonyme d’hyperprolactinémie : la grande majorité des femmes consultant pour une galactorrhée ont même une prolactinémie normale!!!
=> Toutefois, toute galactorrhée impose un dosage de prolactine (10 % des femmes hyperprolactinémiques ont une galactorrhée isolée sans troubles des règles)
Quels sont les troubles du cycle menstruel observés en cas d’hyperprolactinémie ? Quelle est l’explication physiopathologique à ces troubles du cycle ?
- L’aménorrhée est le signe le plus fréquent : près de 90 % des femmes ayant une hyperprolactinémie ont une absence totale de règles (aménorrhée) ou une oligoménorrhée (moins de quatre cycles par an) et, dans la moitié des cas, des irrégularités menstruelles ou un allongement progressif des cycles (spanioménorrhée) avaient été notés dans les mois ou les années précédents!!
- L’hyperprolactinémie inhibe la sécrétion pulsatile de GnRH hypothalamique et donc la sécrétion de LH et de FSH (hypogonadisme hypogonadotrope), et perturbe l’ovulation et le développement du corps jaune.
- On note souvent une baisse de la libido et parfois une dyspareunie liée à la sécheresse vaginale qui indique un effondrement de l’œstradiol.
- Parfois, les règles sont bien régulières et le tableau clinique se limite à une anovulation (5 % des cas environ) avec une courbe de température plate, une absence de sécrétion de progestérone et une infertilité (20 % des infertilités d’origine hormonale sont liées à une pathologie de la prolactine).
=> Tout trouble des règles à type d’aménorrhée ou d’oligoaménorrhée, toute infertilité justifient donc un dosage plasmatique de la prolactine !!!
Quels sont les signes amenant à chercher une hyperprolactinémie chez l’homme ?
- L’hyperprolactinémie peut, rarement, provoquer une galactorrhée ou une gynécomastie (la glande mammaire a besoin d’œstrogènes pour se développer)
- Plus fréquemment, elle est à l’origine de TROUBLES SEXUELS : baisse de la libido, voire troubles de l’érection.
-> En fait, ces signes sont souvent inavoués ou négligés par le patient ou son médecin et, si c’est une tumeur volumineuse qui est à l’origine de l’hyperprolactinémie, c’est plus souvent un syndrome tumoral (troubles visuels par compression du chiasma optique, céphalées, etc.) ou encore un panhypopituitarisme qui amènent à suspecter le diagnostic. - Quoi qu’il en soit, l’exploration d’un hypogonadisme chez l’homme impose un dosage de prolactine (+++)
Quels sont les signes amenant à chercher une hyperprolactinémie dans les 2 sexes ?
À long terme, la persistance d’une hyperprolactinémie, du fait des conséquences de l’hypogonadisme , est responsable d’une déminéralisation osseuse et d’un risque d’ostéoporose
Quelles sont les 3 étapes de la démarche diagnostique devant une hyperprolactinémie ? voir strategie p222+++
L’hyperprolactinémie, lorsqu’elle dépasse 20 ng/ml chez l’homme comme chez la femme, impose une stratégie diagnostique assez stéréotypée
1) Vérifier la réalité de l’hyperprolactinémie
2) Éliminer les hyperprolactinémies de causes générales et médicamenteuses
3) Trouver la lésion hypothalamo-hypophysaire responsable
A quoi sert la premiere etape de la demarche diag de l’hyperprolactinémie ?
- Un contrôle de la prolactinémie dans un laboratoire d’hormonologie spécialisé est indispensable
=> en effet, des fausses hyperprolactinémies sont souvent observées, liées aux kits de dosage utilisés dans certains laboratoires non spécialisés
Que rechercher à l’etape 2 de la demarche diag de l’hyperprolactinémie? Quelles sont les causes générales de l’hyperprolactinémie ? voir schema p223
- La grossesse (marqueur hCG)
- l’hypothyroïdie périphérique (marqueur TSH, cause classique mais très rare d’hyperprolactinémie)
- l’insuffisance rénale chronique sont facilement écartées.
Un interrogatoire soigneux permet enfin de s’assurer de l’absence de - prise médicamenteuse susceptible d’élever la prolactinémie
Quelle est la physiopathologie des différentes étiologies de l’hyperprolactinemie ?
A. La grossesse et les fortes doses d’œstrogènes d’une part, freinent la sécrétion de dopamine et, d’autre part, stimulent directement la production de PRL par la cellule lactotrope normale.
B. Les antagonistes du récepteur de la dopamine (neuroleptiques +++) s’opposent aux effets de la dopamine sur la cellule lactotrope normale, ce qui défreine la production de PRL.
C. L’hyperprolactinémie de déconnexion est liée à une interruption du trafic de la dopamine dans la tige pituitaire (section de la tige pituitaire ou compression par une tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire) : la cellule lactotrope normale est défreinée, ce qui augmente la production de PRL.
D. Le prolactinome est une tumeur développée aux dépens des cellules lactotropes , qui s’accompagne d’une production excessive de PRL
=> CORRESPONDANCE SCHEMA P223
Quelles sont les principales causes medicamenteuses d’hyperprolactinemie ?
1– Neuroleptiques (phénothiazines, halopéridol, sulpiride)
2– Antidépresseurs (tricycliques et IMAO)
3– Métoclopramide, dompéridone (anti-emetique antagoniste dopamine)
4– Œstrogènes
5– Morphiniques
6– Vérapamil (inh Ca)
7– Méthyldopa
Fait essentiel, l’hyperprolactinémie secondaire est généralement < 150 ng/ml et n’atteint des valeurs très élevées (200 voire 350 ng/ml) qu’en cas de ttt par neuroleptiques et antiémétiques (dompéridone, sulpiride)
Quels examens permet de répondre à l’etape 3 de la demarche diag d’une hyperprolactinémie ? (etape 3 = trouver la lésion hypothalamique ou hypophysaire responsable)
- Lorsque les causes médicamenteuses ou générales sont éliminées, il faut envisager la possibilité d’une tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire
=> Pour cela, une IRM est indiquée pour identifier des lésions tumorales, de taille très variable
-> Lorsque l’IRM n’est pas disponible ou contre-indiquée, on peut se contenter d’un scanner hypophysaire.
1) Il peut s’agir d’un MICROADENOME intrasellaire (diamètre < 10 mm) souvent intra-hypophysaire, la prolactinémie est alors modérément augmentée, entre 30 et 100 ng/ml.
2) À l’opposé, l’examen neuroradiologique peut révéler une volumineuse TUMEUR de la région hypophysaire, comprimant parfois le chiasma optique (et imposant alors la réalisation urgente d’un examen du champ visuel et la mesure de l’acuité visuelle)
Cette volumineuse tumeur peut correspondre à :
- un macroadénome à prolactine, ou macroprolactinome
- une tumeur d’une autre origine, non prolactinique (à point de départ hypophysaire ou hypothalamique), associée à une hyperprolactinémie de déconnexion hypothalamo-hypophysaire
=> La distinction entre ces deux étiologies est difficile.
En cas de tumeur non prolactinique avec hyperprolactinémie de déconnexion, la prolactinémie est très rarement supérieure à 150–200 ng/ml.
- En cas de prolactinome , la prolactine est fonction de la masse tumorale si > 150–200 ng/ml, il s’agit quasi obligatoirement d’un prolactinome, mais si < 150–200 ng/ml, ce peut être un prolactinome peu sécrétant mais c’est plus généralement une tumeur non prolactinique
=> L’évaluation des autres fonctions hypophysaires est indispensable en cas de lésion hypophysaire tumorale !!!!
Quel syndrome est observé en cas d’acromegalie ? Comment fait-on son diagnostic ? photo p225
- un syndrome DYSMORPHIQUE:
Le syndrome dysmorphique de l’acromégalie peut amener à évoquer le diagnostic
- Les extrémités (mains, pieds) sont élargies, les doigts sont élargis, épaissis, boudinés et la peau de la paume des mains et de la plante des pieds est épaissie
- Le patient a dû faire élargir bague ou alliance et a changé de pointure.
- Le visage est caractéristique : le nez est élargi, épaissi, les pommettes sont saillantes, le front bombé, les lèvres épaisses, les rides sont marquées.
- Il existe une tendance au prognathisme.
- La comparaison avec des photographies antérieures met en évidence la transformation LENTE, iINSIDIEUSE sur plusieurs années (à l’anamnèse, les premiers troubles de la maladie remontent généralement à 5 à 10 ans auparavant), ce qui explique que l’entourage ou le médecin traitant n’aient rien remarqué.
- Si l’acromégalie est ancienne, les déformations peuvent aussi toucher le reste du squelette : cyphose dorsale, sternum projeté en avant, voire aspect exceptionnel du polichinelle!!!!
Quels sont les 6 signes fonctionnels et généraux de l’acromégalie?
Au syndrome dysmorphique s’associent des signes fonctionnels et généraux, tels que :
1* SUEURS, surtout nocturnes, malodorantes
2* CEPHALEES (que l’adénome hypophysaire en cause soit volumineux ou non)
3* PARETHESIES des mains, voire authentique syndrome du canal carpien
4* douleurs ARTICULAIRES pouvant conduire à consulter
5* ASTHENIE fréquente, parfois syndrome dépressif
6* une HTA, trouvée chez près d’un acromégale sur deux
Le patient (ou surtout son entourage) se plaint parfois d’un RONFLEMENT nocturne et l’interrogatoire de l’entourage amène parfois à évoquer un authentique syndrome d’apnées du sommeil, avec pauses respiratoires nocturnes et endormissement diurne, qu’il faut authentifier par une polysomnographie
- Ces symptômes sont non spécifiques et leur progression lente explique le retard au diagnostic classique.
-> Il faut donc envisager le diagnostic et faire un dépistage biologique lorsqu’un patient présente au moins 2 comorbidités telles qu’asthénie, prise pondérale, sueurs, ronflement (SAS), syndrome du canal carpien, diabète de type 2, arthralgies diffuses
Avec quelle autre pathologie l’acromégalie peut-elle etre confondue et notamment en raison du temoignage de l’entourage ?
Le patient (ou surtout son entourage) se plaint parfois d’un RONFLEMENT nocturne et l’interrogatoire de l’entourage amène parfois à évoquer un authentique syndrome d’APNEES du SOMMEIL, avec pauses respiratoires nocturnes et endormissement diurne, qu’il faut authentifier par une polysomnographie
A partir de quand faut-il évoquer l’acromégalie et faire un dépistage biologique ?
Les symptômes sont non spécifiques et leur progression lente explique le retard au diagnostic classique
-> Il faut donc envisager le diagnostic et faire un dépistage biologique lorsqu’un patient présente au moins 2 comorbidités telles que
- l’asthénie, sueurs, ronflement (SAS), syndrome canal carpien
- la prise pondérale
- diabète de type 2
- arthralgies diffuses
