Diabete gestationnel

Question 1

Infos sur le diabete gestationnel

Answer 1

• Il faut distinguer le diabète gestationnel, qui apparaît typiquement à partir de 24SA, et le diabète antérieur à la grossesse (diabète prégestationnel)
  => Dans ce cas, la grossesse doit être programmée (préparée, avec des objectifs à atteindre avant de l’autoriser médicalement)
• Parfois, le diabète prégestationnel est méconnu avant la grossesse : il s’agit généralement dans ce cas d’un diabète de type 2 (car initialement asymptomatique)
  => Cela justifie un dépistage en début de grossesse chez les femmes à risque.
• Les hyperglycémies découvertes pendant la grossesse recouvrent de ce fait à la fois le diabète gestationnel et les diabètes avérés découverts pendant la grossesse.

Question 2

Quelle est l’explication physiopathologique au diabete gestationnel ?

Answer 2

• Après une phase d’anabolisme facilité en début de grossesse avec diminution des glycémies, il existe de manière physiologique en seconde partie de grossesse une insulinorésistance favorisée par les hormones placentaires et l’augmentation des hormones maternelles de contre-régulation glycémique, dont le cortisol. La finalité de cette insulinorésistance est de router les nutriments vers le fœtus pour faciliter son développement en seconde partie de grossesse.
• En situation physiologique, l’euglycémie est maintenue grâce à un hyperinsulinisme réactionnel.
  -> Si la fonction pancréatique est déficiente, l’insulinosécrétion est insuffisante pour compenser l’insulinorésistance, en particulier en période postprandiale, ce qui conduit à l’apparition d’un diabète gestationnel (donc typiquement en seconde partie de grossesse).
• Le glucose, les corps cétoniques, les acides gras libres et les acides aminés passent la barrière hématoplacentaire, contrairement à l’insuline.
• Il existe en parallèle une diminution physiologique du seuil rénal de filtration du glucose, d’où l’absence d’intérêt de surveiller la glycosurie pendant la grossesse

Question 3

Quels sont les risques possibles du DG ?

Answer 3

1- risques pour le foetus

Il existe un lien continu entre des taux d’HbA1c élevés à la conception et le risque de malformations fœtales et d’avortements spontanés précoces (souvent secondaires).

En outre, un contrôle glycémique insuffisant durant la grossesse est associé à un risque accru de macrosomie fœtale (hyperglycémie maternelle responsable d’un hyperinsulinisme fœtal, stockage fœtal sous forme de tissu adipeux) et de mortalité périnatale
-> en debut de grossesse
-> au cours du deuxieme trimestre
-> au cours du 3T
-> autour de l’accouchement

2- risques chez la mere diabetique
La grossesse aggrave les complications microvasculaires

-> rétinopathie
-> néphropathie
-> coronaropathie
-> neuropathie
-> risque infectieux
-> HTA et préeclampsie
-> dysthyroidies auto-immune

Question 4

Quels sont les risques du DG pour le foetus en début de grossesse ?

Answer 4

• malformations congénitales et fausses couches spontanées

Elles sont plus fréquentes (incidence multipliée par 3 à 4)

Elles sont directement liées à l’équilibre glycémique en début de grossesse et se constituent au moment de l’organogenèse (c’est-à-dire pendant les 8 premières semaines de la grossesse) : absence de surrisque avec un contrôle glycémique optimal avant la conception et durant les premières semaines, et risque exponentiellement croissant avec l’élévation de l’HbA1c péri-conceptionnelle (20 % si HbA1c > 10 %).

Les conséquences de ces malformations sont les suivantes :

• fausses couches spontanées accrues 
• mortalité fœtale et néonatale 
• malformations chez le nouveau-né

Question 5

Quels sont les risques du foetus en cas de DG au cours du 2eme trimestre ? (periode de dvmpt foetal)

Answer 5

L’hyperglycémie maternelle entraîne un HYPERINSULINISME fœtal qui déclenche un hyperanabolisme fœtal avec les conséquences suivantes :

• MACROSOMIE, avec augmentation du périmètre abdominal principalement 
• HYPOXIE tissulaire d’où la production excessive d’érythropoïétine, qui peut provoquer une polyglobulie et une hyperbilirubinémie 
• RETARD de la maturation PULMONAIRE
• HYPERTROPHIE CARDIAQUE septale

Question 6

Quelles sont les malformations congénitales possibles en cas de DG ?

Answer 6

Voici quelques caractéristiques de ces malformations :

• malformations CARDIAQUES (le plus souvent) :
  – persistance du canal artériel 
  – communication interventriculaire 
  – coarctation aortique 
• malformations NEUROLOGIQUES :
  – spina bifida 
  – hydrocéphalie 
  – anencéphalie 
• malformations RÉNALES :
• syndrome de REGRESSION CAUDALE, exceptionnel.

Question 7

Quels sont les risques du DG pour le foetus au 3eme trimestre de grossesse ?

Answer 7

Il existe un risque de mort fœtale multiplié par 2 à 3, surtout en fin de grossesse, en lien avec la macrosomie, les anomalies du rythme cardiaque fœtal, le retard de maturation pulmonaire mais surtout des anomalies de la vascularisation placentaire

Question 8

Quels sont les risques du DG pour le foetus à la période autour de l’accouchement ?

Answer 8

Le diabète prégestationnel est associé à une augmentation de la prématurité et des césariennes . On redoutera :

• un TRAUAMTISME fœtal secondaire à la MACROSOMIE (dystocie des épaules) 
• une HYPOGLYCEMIE sévère du nouveau-né (nouveau-né hyperinsulinique avec disparition de l’apport de glucose maternel) 
• une HYPOCALCEMIE (carence brutale des apports maternels chez ces enfants en hyperanabolisme) 
• une HYPERBILIRUBINEMIE/POLYGLOBULIE (secondaire à l’hypoxie) 
• une DETRESSE RESPIRATOIRE transitoire par retard de résorption du liquide amniotique 
• une MALADIE des MEMBRANES HYALINES

Question 9

Chez quel type de femme apparait la complication de retinopathie ? Quand doit-elle etre depisté ?

Answer 9

• La rétinopathie peut être aggravée par la grossesse
  => Elle apparaît rarement sur une rétine normale!!!!!!!
• Elle doit être dépistée avant la grossesse ou au tout début, puis tous les trimestres en l’absence d’anomalie, tous les mois en cas de rétinopathie
• Il convient également de rechercher un œdème maculaire.

Question 10

Comment se fait le dépistage de la complication de nephropathie en cas de DG? Quels en sont les facteurs de risques ?

Answer 10

• Le dépistage se fait par le dosage de la créatininémie et du rapport albuminurie/créatininurie (A/C)
• La néphropathie peut apparaître ou s’aggraver pendant la grossesse mais, en général, l’aggravation est transitoire si la fonction rénale est préalablement normale
• Les facteurs de risque sont les suivants :
• HTA 
• mauvais équilibre glycémique 
• rétinopathie évoluée au départ 
• ancienneté du diabète (donc plus fréquemment en cas de diabète de type 1)

Question 11

Quand et comment dépister la complication maternelle de coronaropathie en cas de DG ? Une femme peut elle envisager une grossesse ?

Answer 11

• Elle est exceptionnelle, mais GRAVISSIME = elle reste une contre-indication ABSOLUE à la grossesse car il existe un risque vital pour la mère!!!!!
• Elle doit être dépistée en cas de diabète ancien avec des complications microvasculaires : ECG de repos systématique et recherche d’ischémie myocardique (épreuve d’effort ou autre examen) au moindre doute

Question 12

Quelles sont les infos concernant la neuropathie comme complication maternelle du DG ?

Answer 12

Aucune donnée n’est disponible concernant l’évolution d’une neuropathie périphérique ou autonome pendant la grossesse

Question 13

Quels risques infectieux peut venir compliquer un DG ?

Answer 13

Le risque d’infection urinaire est majoré, avec risque de pyélonéphrite et de décompensation diabétique (acidocétose pour le diabète de type 1), justifiant une recherche d’infection urinaire et une prise en charge rapide au cours de la grossesse

Question 14

Quelle est la prévalence de l’HTA et préeclampsie au cours d’une grossesse diabetique ?

Answer 14

Elle survient dans 25 à 30 % des grossesses diabétiques

Question 15

Chez quel type de femme la complication de dysthyroidie auto-immune survient le + ?

Answer 15

La femme diabétique de type 1 est plus exposée au risque de dysfonction thyroïdienne
=> à dépister systématiquement en préconceptionnel et en début de grossesse

Question 16

Quelle est la PEC de la patiente diabétique pendant la grossesse?

Answer 16

1° Alimentation
L’apport calorique ne doit pas être inférieur à 1 600 kcal par jour aux deuxième et troisième trimestres. L’alimentation est répartie le plus souvent en trois repas avec éventuellement des collations si besoin (fractionnement alimentaire).

2° Surveillance régulière des complications et des comorbidités

• Poids
• Pression artérielle
• Fond d’œil ou rétinographie tous les 3 mois (ou une fois par mois en cas de rétinopathie avérée).
• Bandelette urinaire (pour recherche d’acétone et d’albumine) ou recherche de cétonémie notamment si la glycémie est ≥ 2 g/l.

3° Surveillance obstétricale

Question 17

Comment se passe la surveillance d’une femme diabétique (1 ou 2) lors d’une grossesse ? (= surveillance obstetricale)

Answer 17

1) Début de la grossesse

Diabétologue :
– Fond d’œil
– HbA1c, autosurveillance glycémique (carnet)
Obstétricien :
– Échographie à 12–14 SA : donne le terme

2) Suivi de la grossesse

D :
– Consultation présentielle, au moins 1 fois par mois :
* poids, PA
* bandelette urinaire
* HbA1c tous les 2 à 3 mois
* fond d’œil au moins 1 fois par trimestre voire 1 fois par mois si rétinopathie

O:
– Échographie à 22–24 SA : morphologie + échographie cardiaque
– Échographie à 32–34 SA :
* biométrie (croissance)
* structure placentaire
* liquide amniotique
* recherche d’une cardiomyopathie hypertrophique
– Surveillance du rythme cardiaque fœtal à partir de 32 SA

3) Accouchement

D:
– Adaptation de l’insulinothérapie (IVSE si besoin)
– Surveillance spécifique de l’enfant en post-partum : dépistage et traitement des hypoglycémies néonatales avec surveillance de la glycémie capillaire de l’enfant pendant 48 heures
– Traitement du diabète après l’accouchement :
* diabète de type 1 : besoin en insuline diminué (50 % de la dose de fin de grossesse) ;
* diabète de type 2 : si allaitement, poursuivre l’insuline si les objectifs ne sont pas atteints par diététique seule ; si pas d’allaitement, reprise des hypoglycémiants oraux à posologie antérieure à la grossesse

O:
– Césarienne non systématique
– Accouchement déclenché le plus souvent en raison du risque de souffrance fœtale en fin de grossesse (mortalité fœtale in utero augmentée)

Question 18

Quelle est la définition des hyperglycémies decouvertes pendant la grossesse ?

Answer 18

• Les hyperglycémies découvertes pendant la grossesse sont des troubles de la tolérance glucidique de sévérité variable, débutant ou diagnostiqués pour la première fois pendant la grossesse, quels que soient le ttt et l’évolution dans le post-partum.
• Ces hyperglycémies regroupent le diabète gestationnel (lié uniquement à la grossesse) et un diabète se déclarant pendant la grossesse ou un diabète préexistant mais méconnu (diabète avéré découvert pendant la grossesse)
  => Les critères en faveur d’un diabète avéré sont des glycémies lors de la charge en glucose définissant le diabète en dehors de la grossesse pendant la grossesse et/ou en post-partum.
• La prévalence des diabètes gestationnels pris en charge est actuellement d’environ 10 % de l’ensemble des grossesses en France

Question 19

Quels sont les risques des hypoglycémies pendant la grossesse ?

Answer 19

• Si le diabète n’est lié qu’à la grossesse, il apparaît classiquement en seconde partie de grossesse (période d’insulinorésistance « physiologique ») et n’entraîne donc pas de risque de malformations fœtales car la glycémie était normale au moment de l’organogenèse.
• Les données disponibles sur les complications maternelles des hyperglycémies découvertes pendant la grossesse indiquent essentiellement des risques de prééclampsie et de césarienne qui sont corrélés de façon positive et linéaire au degré de l’hyperglycémie maternelle. Le surpoids et l’obésité sont des facteurs de risque de prééclampsie et de césarienne , indépendamment de l’hyperglycémie maternelle.
• En revanche, les risques de complications fœtales et néonatales liées à l’hyperinsulinisme réactionnel du fœtus sont les mêmes que dans le diabète prégestationnel, avec en particulier la macrosomie, également favorisée par le statut pondéral maternel, la prise de poids pendant la grossesse et la multiparité.
  => En effet, il existe une relation linéaire et continue entre le poids de naissance et le niveau de glycémie maternelle. Cette macrosomie est le facteur explicatif de la plupart des complications rapportées en fin de grossesse en cas de diabète gestationnel

Question 20

Qui dépister du DG ?

Answer 20

En France, il est recommandé de réaliser un dépistage sélectif (et non systématique) et donc de rechercher un diabète gestationnel chez les patientes qui ont au moins un facteur de risque parmi les suivants :

• âge supérieur ou égal à 35 ans 
• index de masse corporelle supérieur ou égal à 25 kg/m 2 en début de grossesse 
• ATCD de diabète gestationnel 
• ATCD d’enfant macrosome 
• ATCD de diabète de type 2 chez un ou plusieurs apparentés du premier degré (père, mère, frères, sœurs).

NB : Le diabète de type 1 chez les apparentés n’est pas un facteur de risque de diabète gestationnel ; le premier degré désigne habituellement père, mère et enfants

Question 21

Quand et comment dépister un DG ?

Answer 21

1° En début de grossesse
Le dépistage en début de grossesse, avant que l’insulinorésistance augmente, a pour objectif de ne pas méconnaître un diabète de type 2 préexistant à la grossesse mais méconnu, qui est associé à une morbidité maternofœtale importante.

Un dosage de glycémie à jeun est préconisé :

• une glycémie à jeun entre 0,92 et 1,25 g/l fait poser le diagnostic de « diabète gestationnel précoce » 
• une glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l définit un « diabète avéré découvert pendant la grossesse » (supposé correspondre à un diabète de type 2 méconnu avant la grossesse).
  Un diabète gestationnel précoce ou un diabète avéré découvert pendant la grossesse conduit à une prise en charge immédiate, sans nécessité d’un nouveau dépistage après 24 SA.

2° Entre 24 et 28 SA
L’insulinorésistance augmente à ce terme et justifie un nouveau dépistage chez une femme présentant au moins un facteur de risque, si la glycémie à jeun initiale était < 0,92 g/l (ou non réalisée). Il convient de réaliser une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) à 75 g de glucose avec mesure de la glycémie à jeun, à 1 heure et à 2 heures.

Les seuils pour poser le diagnostic de diabète gestationnel après HGPO 75 g sont les suivants :

• glycémie à jeun entre 0,92 g/l et 1,25 g/l [entre 5,1 mmol/l et 6,9 mmol/l] 
• et/ou glycémie à 1 heure ≥ 1,80 g/l [≥ 10,0 mmol/l] 
• et/ou glycémie à 2 heures entre 1,53 g/l et 1,99 g/l [entre 8,5 mmol/l et 11 mmol/l]

Une seule valeur supérieure ou égale à ces normes suffit pour poser le diagnostic de « diabète gestationnel ».

Si la glycémie est ≥ 1,26 g/l à jeun et/ou ≥ 2,0 g/l 2 heures après la charge, il s’agit d’un « diabète avéré découvert pendant la grossesse ».

3° Plus tardivement
Un nouveau dépistage peut être réalisé si une hyperglycémie non identifiée auparavant est suspectée devant une macrosomie ou un hydramnios.

Question 22

Comment se passe en pratique le dépistage du DG ?

Answer 22

• En début de grossesse et en présence de facteurs de risque, le diagnostic de diabète gestationnel est posé si la glycémie à jeun est ≥ 0,92 g/l. Dans cette situation, il convient de débuter d’emblée la prise en charge thérapeutique. Il n’est pas nécessaire de réaliser une HGPO entre 24 et 28 SA.
• Entre 24 et 28 SA, chez une patiente avec facteur de risque chez qui la glycémie à jeun en début de grossesse était < 0,92 g/l ou en l’absence de glycémie à jeun réalisée, il convient d’effectuer une HGPO. Les seuils retenus pour poser le diagnostic de diabète gestationnel sont les seuils précédemment cités

Question 23

Quels sont les ttt du DG ?

Answer 23

• La prise en charge intensive du diabète gestationnel découvert après 24 SA permet de réduire les complications maternelles, fœtales et néonatales.

1° Diététique
Les recommandations existantes conseillent un apport calorique quotidien de :
* 30 à 35 kcal/kg de poids chez la femme de poids normal 
* 25 kcal/kg de poids chez la femme en surpoids ou obèse.
=> Dans tous les cas, il ne faut pas descendre en dessous de 1 600 kcal par jour.
- Le fractionnement de l’alimentation en trois repas et deux à trois collations a pour but de répartir l’apport glucidique dans la journée pour contrôler la glycémie postprandiale tout en maintenant un apport nutritionnel satisfaisant.

Le pourcentage de glucides recommandé dans l’apport calorique total se situe entre 40 et 50 %. Il n’y a pas de consensus pour la proportion de lipides et protides. Toutefois, une restriction protéique n’est pas souhaitable au cours de la grossesse.

2° Activité physique
Une activité physique modérée et régulière (30 minutes trois à cinq fois par semaine) est recommandée en dehors de contre-indications obstétricales.

3° Autosurveillance glycémique
L’autosurveillance glycémique pluriquotidienne à domicile est recommandée : initialement six fois par jour (trois glycémies préprandiales et trois glycémies postprandiales) ; puis au minimum 4 fois par jour : le matin à jeun et après chacun des trois repas.

Il est recommandé d’avoir une glycémie < 0,95 g/l avant les repas, < 1,20 g/l en postprandial (2 heures après le début des repas).

Il n’est pas recommandé de mesurer l’HbA1c au cours du diabète gestationnel.

4° Insuline
L’insuline est indiquée dès que les objectifs glycémiques ne sont pas atteints grâce aux mesures hygiéno-diététiques. Tous les autres hypoglycémiants oraux sont contre-indiqués en France.

L’insulinothérapie est adaptée aux profils glycémiques : analogue de l’insuline rapide avant les repas pour lesquels les glycémies postprandiales restent élevées, insuline semi-lente (NPH) ou analogue d’action prolongée si les glycémies préprandiales sont élevées

Question 24

Comment se passe la PEC d’un DG en post-partum ?

Answer 24

• L’insuline est arrêtée et les glycémies sont surveillées pendant une journée pour s’assurer qu’un diabète antérieur à la grossesse n’a pas été méconnu.
• Un dépistage d’une anomalie de la glycorégulation est recommandé avant la consultation postnatale afin d’identifier les femmes diabétiques de type 2 ou présentant un prédiabète (hyperglycémie modérée à jeun et/ou intolérance au glucose). Une mesure de la glycémie à jeun est l’option la plus pratique bien que moins sensible que la réalisation d’une charge en glucose.
• En cas de diabète, une prise en charge spécifique sera débutée. En cas de prédiabète, les mesures de prévention du diabète seront renforcées

Question 25

Comment se passe la PEC d’un DG en apres l’accouchement au long terme ?

Answer 25

• Pour les femmes ayant présenté une hyperglycémie découverte pendant la grossesse, le risque de développer une hyperglycémie (prédiabète ou diabète) à 10 ans est de 50 %, le risque de diabète de type 2 étant d’environ 10 %.
• Le risque augmente avec l’âge et un dépistage par mesure de la glycémie à jeun est préconisé tous les 1 à 3 ans suivant le niveau de risque
• Pour ses descendants, il existe un risque augmenté :
  – d’obésité dans l’enfance et l’adolescence 
  – de diabète de type 2 
  – et d’HTA dès l’adolescence.

Question 26

lire points cles p 388