Aménorrhée Flashcards

Question

Quels sont les dosages hormonaux de premiere intention en cas d'amenorrhée secondaire

Answer 1

Les premiers examens complémentaires auront pour but : * d'écarter une grossesse méconnue : hCG ; * puis de rechercher les causes les plus fréquentes ( fig. 3.4 ), par dosages de prolactine, œstradiol (E2 ), FSH, LH ± testostérone totale => ces dosage donnent 4 profils diagnostiques

Answer 2

1° HYPERPROLACTINEMIE : – prolactinémie élevée – E2 bas – LH basse – FSH basse ou « normale » 2° SOPK : – E2 comme dans un début de phase folliculaire : par ex, E2 entre 30 et 70 pg/ml (valeurs seulement indicatives) – LH normale ou augmentée – FSH un peu basse ou normale – testostérone totale normale ou un peu augmentée 3° DEFICIT GONADOTROPE : – E2 bas – concentrations de LH et de FSH basses ou non élevées (c'est-à-dire « dans les normes » mais non cycliques, inadaptées) 4° INSUFFISANCE OVARIENNE : – E2 bas – concentrations élevées de LH et surtout de FSH (FSH >> LH) => Ces pathologies reconnaissables par leur profil hormonal représentent la grande majorité des causes d'aménorrhée secondaire

Answer 3

1) Aménorrhées avec carence œstrogénique secondaire à un déficit gonadotrope d'origine organique ou fonctionnelle = hypotalamique avec prolactine normale, organique hypotalamique, hypotalamo-hypophysaire secondaire à une hyperprolactinémie, par déficits gonadotropes d'origine hypophysaire 2) Insuffisances ovariennes primitives = genetique 3) Aménorrhées secondaires associées à une hyperandrogénie = SOPK, tumorale ov, patho surrénale 4) Aménorrhées par anomalie utérine

Answer 4

-> Œstradiol bas, gonadotrophines « normales » ou basses Synonymes : hypogonadisme hypogonadotrophique, dénommé aussi hypogonadisme central.

Answer 5

- La cause la plus fréquente d'aménorrhée hypothalamique est l'aménorrhée hypothalamique fonctionnelle secondaire à une RESTRICTION CALORIQUE associée ou non à une ACT PHYSIQUE INTENSE (+++) : incapacité de l'hypothalamus à libérer la GnRH avec une pulsatilité de fréquence et d'amplitude compatibles avec la physiologie de la reproduction. Bien que très souvent classées comme psychogènes, elles semblent très souvent en rapport avec un apport calorique insuffisant et/ou une activité physique excessive et associées à des perturbations des paramètres reflétant l'état nutritionnel et des troubles du comportement alimentaire - Dans les cas extrêmes, des pertes de poids importantes (moins de 66 % du poids idéal ou IMC < 16 kg/m 2 ) sont associées à un déficit gonadotrope profond. C'est le cas de l'anorexie mentale - Le tableau le plus fréquent d'aménorrhée hypothalamique fonctionnelle, plus difficile à diagnostiquer, est observé chez des femmes jeunes apparemment de poids normal consultant pour un arrêt des règles mais dont les apports nutritionnels, en particulier en lipides, sont insuffisants par rapport à leur dépense énergétique. => Ces patientes ont une diminution significative de leur masse grasse qui participe probablement à la genèse du déficit gonadotrope fonctionnel. - Une IRM de la région hypothalamo-hypophysaire est utile pour écarter une éventuelle tumeur ou infiltration. => Le diagnostic d'aménorrhée hypothalamique fonctionnelle doit être établi après avoir éliminé une cause organique.

Answer 6

- Elles dominent les préoccupations diagnostiques et une IRM doit être réalisée devant toute aménorrhée hypothalamique, même en l'absence de stigmates cliniques ou biologiques d'atteinte des autres fonctions antéhypophysaires ou posthypophysaires!!!!! - La radiothérapie encéphalique ou de la base du crâne entraîne également une atteinte hypothalamique. - Les tumeurs en cause sont essentiellement les craniopharyngiomes (+++). Les processus infiltratifs les plus fréquentes sont la sarcoïdose, les infundibulo-hypophysites et l'histiocytose

Answer 7

- Sur le plan diagnostique, il faut simplement insister sur le fait qu'elles sont responsables de près de 20 % des aménorrhées par déficit gonadotrope, il s'agit donc d'une cause majeure d'aménorrhée, qu'elle soit accompagnée de galactorrhée ou non. - En l'absence de prise de MEDICAMENTS hyperprolactinémiants, les hyperprolactinémies résultent le plus souvent de l'existence de TUMEURS, comme des adénomes à prolactine surtout et des tumeurs de la région hypothalamo-hypophysaire comme des macroadénomes hypophysaires, des craniopharyngiomes ou des méningiomes qui peuvent induire une hyperprolactinémie de déconnexion - Sur le plan symptomatique, l'hyperprolactinémie peut débuter par des irrégularités menstruelles puis se compléter par une aménorrhée qui traduit alors simplement une atteinte gonadotrope plus profonde. - Bien que les causes d'hyperprolactinémies se situent fréquemment à l'étage hypophysaire, l'effet antigonadotrope de la prolactine s'exerce de façon prédominante, sinon exclusive, au niveau hypothalamique par diminution de la sécrétion hypothalamique de GnRH.

Answer 8

Ces déficits d'origine hypophysaire sont beaucoup plus rares que les atteintes hypothalamiques! - le très rare syndrome de SHEEHAN résulte classiquement d'une nécrose hypophysaire du post-partum à la suite d'un accouchement hémorragique avec collapsus vasculaire. Le tableau clinique associe une aménorrhée du post-partum et une absence de montée laiteuse. => Les déficits gonadotrope et lactotrope en sont la cause chez ces patientes qui présentent, en majorité, une insuffisance antéhypophysaire globale. - une grande majorité des aménorrhées par déficit gonadotrope du post-partum est due à une atteinte auto-immune de l'hypophyse. Ces HYPOPHYSITES LYMPHOCYTAIRES (++) peuvent, comme la nécrose hypophysaire , se révéler par une absence de montée laiteuse et une aménorrhée du post-partum , mais il manque la notion étiologique d'accouchement hémorragique. L'IRM hypophysaire permet de suspecter le diagnostic en montrant une grosse hypophyse en hypersignal spontané, parfois d'allure pseudotumorale (photo p40), ou, inversement, une selle turcique vide -> De même, l'existence d'une insuffisance antéhypophysaire dissociée est en faveur de ce diagnostic

Answer 9

- Les IOP regroupent différentes affections ovariennes ayant comme dénominateur commun une atteinte de la FOLLICULOGENESE. - La signature biologique constante est l'élévation de la FSH, ce qui correspond donc à un hypogonadisme hypergonadotrope. - Si l'épuisement du capital folliculaire se complète avant l'âge de la puberté, la présentation clinique sera celle d'une absence complète de développement mammaire avec une aménorrhée primaire. Lorsque la disparition des follicules ovariens a lieu pendant ou après la puberté, on observera un développement variable des seins avec une aménorrhée primaire, primo-secondaire ou secondaire, avec ou sans bouffées de chaleur, dyspareunie. Les dosages hormonaux mettent en évidence une élévation des concentrations des gonadotrophines, surtout de FSH, avec des taux plasmatiques d'œstradiol souvent bas traduisant l'épuisement complet du capital folliculaire. - Devant toute IOP ne pouvant être expliquée par une atteinte CHIRURGICALE, une CHIMIO ou une RADIOTHERAPIE, il est nécessaire de rechercher en premier lieu une anomalie du CARYTOTYPE (syndrome de Turner et autres anomalies caryotypiques associées à une insuffisance ovarienne primitive), une anomalie du gène FMR1 (Fragile X Mental Retardation), responsable du syndrome de l'X fragile (, et une atteinte AUTO-IMMUNE.

Answer 10

- La recherche de pré-mutation de FMR1 chez toute femme avec IOP de moins de 40 ans doit donc être systématique. - Une cause fréquente et mal connue d'insuffisance ovarienne primitive (IOP) est la pré-mutation X fragile. Le diagnostic de cette cause d'IOP est essentiel étant donné les risques potentiels pour la descendance, en particulier de sexe masculin, transmission par la mere - Le syndrome de l'X fragile est la cause la plus fréquente de retard mental héréditaire - Il existe une relation entre la survenue d'une IOP et la présence de la pré-mutation X fragile. La prévalence de la pré-mutation est de 0,8 à 7,5 % chez les femmes présentant une IOP sporadique et de 13 % chez celles ayant une forme familiale (+++). suite de l'encadré à lire p 41

Answer 11

- Dans l'immense majorité des cas, il s'agit d'un syndrome des ovaires polymicrokystiques (SOPK) (+++). - Ces anovulations se caractérisent par l'absence de pic cyclique de LH et de sécrétion de progestérone. La sécrétion d'œstradiol persiste mais elle est alors non cyclique, contrairement à une femme normale. - La clinique est dominée par les anomalies du cycle menstruel : aménorrhée, spanioménorrhée depuis les premières règles, ces troubles peuvent alterner chez une même patiente. - Ces troubles du cycle menstruel découlent directement de l'absence de transformation cyclique de l'endomètre hyperplasique en endomètre sécrétoire, apte à la nidation => SOPK, tumeur ovarienne, par pathologie de la surrénale

Answer 12

anovulations chroniques avec signes d'hyperandrogénie : SOPK - Par sa fréquence (5 à 10 % des femmes en âge de procréer), cette maladie constitue une cause majeure d'anovulation - Sur le plan clinique, l'histoire est caractéristique si elle associe, depuis la puberté, des IRREGULARITES menstruelles suivies d'AMENORRHEE avec ACNE et HIRSUTISME (photos p42), le SURPOIDS est présent dans près de 50 % des cas. L'INSULINORESISTANCE est présente dans environ 50 % des cas. Rarement, il existe un acanthosis nigricans, qui témoigne d'une résistance à l'insuline importante -> ce signe clinique est péjoratif au plan du pronostic métabolique = risque de diabète gestationnel et de diabète de type 2

Answer 13

D'après les critères de Rotterdam établis en 2002, sont en faveur d'un SOPK les éléments suivants (+++) : * deux des éléments sur les trois ci-dessous, suffisants pour établir le diagnostic (+++) : 1) hyperandrogénie clinique : séborrhée , acné, hirsutisme, et/ou hyperandrogénie biologique (testostérone circulante élevée ) 2) oligo-/anovulation chronique 3) hypertrophie ovarienne à l'échographie (volume supérieur à 10 ml), multifolliculaire (classiquement, d'après le consensus de Rotterdam, le seuil en faveur du SOPK est de plus de 20 follicules par ovaire : CFA > 20/ovaire — avec les nouveaux appareils d'échographie) * après exclusion (+++) d'autres causes plus rares d'hyperandrogénie (bloc en 21-hydroxylase modéré dit « non classique » ou « à révélation tardive », tumeur de l'ovaire sécrétant des androgènes, syndrome de Cushing) et d'anovulations secondaires (notamment à une hyperprolactinémie)

Answer 14

- Toute hyperandrogénie sévère peut être responsable d'une aménorrhée. - Lorsque l'origine est tumorale, il existe souvent en plus de l'hirsutisme des signes de virilisation importants, d'apparition récente : hypertrophie clitoridienne et des masses musculaires, alopécie androgénétique et changement du timbre de la voix qui devient plus grave. - Si la concentration plasmatique de testostérone dépasse 2 à 3 fois la concentration normale, il faut réaliser impérativement une imagerie ovarienne pour détecter une tumeur sécrétant des androgènes

Answer 15

- Le syndrome de Cushing , quelle que soit sa cause, est une étiologie classique d'aménorrhée, qui peut être associée à une hyperandrogénie . Ce diagnostic doit être évoqué devant des signes d'hypercortisolisme (prise de poids, classique obésité faciotronculaire, vergetures pourpres , amyotrophie , etc.) - Les hyperandrogénies surrénaliennes d'origine tumorale responsables d'aménorrhée s'accompagnent très souvent d'une virilisation d'évolution rapide, avec ou sans hypercortisolisme. => Une fois évoqué, le diagnostic de tumeur de la surrénale sera facilement confirmé par un SCANNER des surrénales car ces tumeurs sont dans la majorité des cas volumineuses. - Un déficit enzymatique de la surrénale en 21-hydroxylase modéré peut se dévoiler par une aménorrhée ou une oligo-/spanioménorrhée accompagnée, comme le SOPK, de signes d'hyperandrogénie. => Les formes à révélation tardive de déficits en 21-hydroxylase sont le principal diagnostic différentiel du SOPK. -> Ce diagnostic sera envisagé d'autant plus que le taux basal prélevé le matin (à distance d'un ttt par les corticoïdes) de 17-hydroxyprogestérone dans le sérum est supérieur à 10 ng/ml. => Le diagnostic sera confirmé au plan génétique par le séquençage du gène codant la 21-hydroxylase ( CYP21A2 ) , ce qui est essentiel pour le conseil génétique de cette maladie.

Answer 16

=> Les formes à révélation tardive de déficits en 21-hydroxylase sont le principal diagnostic différentiel du SOPK.

Answer 17

- Les anomalies congénitales du tractus génital pouvant être responsables d'une aménorrhée primaire ne sont pas exceptionnelles. Les signes d'accompagnement seront fonction du siège et du degré de la malformation (voir photo p44). Une imperforation hyménéale ou une malformation vaginale seront suspectées chez une jeune fille ayant un développement pubertaire normal et des douleurs pelviennes cycliques. Elles seront confirmées par l'examen gynécologique complété par l'imagerie voire une endoscopie des organes génitaux. Une agénésie de l'utérus sera évoquée devant un tableau similaire sans douleurs. Le principal problème diagnostique est de faire la différence entre une agénésie müllérienne isolée (avec caryotype 46,XX) et des anomalies sévères de la biosynthèse ou de la réceptivité aux androgènes (avec caryotype 46,XY). => On pourra trancher grâce à la mesure de la testostérone plasmatique (concentrations masculines adultes en cas d'insensibilité aux androgènes) et de ses précurseurs qui, anormaux, feront pratiquer un caryotype qui montrera une formule 46,XY et déclencher les analyses moléculaires adaptées. - Les aménorrhées secondaires d'origine utérine sont la conséquence de synéchies utérines secondaires à des gestes traumatiques sur l'utérus (curetages répétés, IVG, chirurgie pour myomes ou césarienne). Plus rarement en France, il peut s'agir d'une tuberculose utérine.