Ménopause et andropause Flashcards
def de ménopause ? a quoi est-elle associée ? a quoi sont dues ces symptomes ?
- La ménopause est un phénomène naturel défini par la disparition des règles (aménorrhée) depuis au moins un an.
- Elle est associée dans 50 à 70 % des cas à un syndrome climatérique (bouffées vasomotrices, sécheresse vaginale , douleurs articulaires…).
- La majorité des symptômes sont liés à une carence œstrogénique qui est secondaire à l’épuisement du capital folliculaire ovarien.
-> La ménopause survient en moyenne vers l’âge de 51 ans, et en moyenne un an plus tôt chez les femmes fumeuses
Par quoi est precedée la ménopause ?
Elle est précédée d’une phase dite de préménopause qui est caractérisée par une irrégularité des cycles, d’abord raccourcis puis allongés, une dysovulation puis une anovulation, qui s’installe environ 5 ans avant l’interruption définitive des règles, et parfois déjà quelques bouffées de chaleur.
quelles sont les caractéristiques biologiques de la ménopause ?
Biologiquement, la ménopause se caractérise par une diminution de l’œstradiol plasmatique, associée à une élévation des gonadotrophines, en particulier de la FSH, par perte du rétrocontrôle négatif de l’œstradiol sur l’axe hypothalamo-hypophysaire
Qu’est ce que la préménopause ?
Il s’agit d’un état transitoire chez la femme de 40 à 50 ans, où la fonction exocrine de l’ovaire diminue progressivement, avec raréfaction des ovulations précédant leur disparition totale, tandis que persiste de façon incomplète et dissociée sa fonction endocrine. La préménopause peut elle-même être divisée en trois phases
- 1ere phase ‘folliculaire courte”
- 2eme phase “corps jaune inadéquat”
- 3eme phase
qu’est ce que la première phase de la préménopause ?
- Cette phase s’installe vers l’âge de 41 à 43 ans.
- Le premier signe clinique de l’installation de la préménopause est un RACCOURCISSMENT de la durée des cycles par raccourcissement de la phase folliculaire.
- Les taux plasmatiques de FSH commencent à s’élever, alors que les taux plasmatiques d’œstradiol et de LH, le pic ovulatoire de gonadotrophines et la sécrétion de progestérone sont encore normaux. Cette période correspond à une nette réduction de la fertilité
qu’est ce que la deuxieme phase de la préménopause ?
- Elle est caractérisée par l’appauvrissement progressif du capital folliculaire en nombre et en qualité, et par l’inefficacité croissante de la FSH.
- Les cycles sont longs, les ovulations tardives, la phase lutéale raccourcie et le taux de progestérone diminué.
- Il existe souvent une hyperœstrogénie relative. Le déséquilibre, aux dépens de la progestérone, favorise œdème (syndrome prémenstruel) et hyperplasie.
- L’irrégularité des cycles peut être corrigée par l’administration séquentielle d’un progestatif à titre substitutif, du 16 e au 25 e jour du cycle
qu’est ce que la 3eme phase de la préménopause ?
- Elle se traduit par une anovulation
- Elle est le témoin de l’épuisement folliculaire. Les concentrations plasmatiques de FSH approchent des valeurs observées après la ménopause.
- Les fluctuations imprévisibles du taux d’œstradiol aboutissent à des hémorragies de privation irrégulières et espacées
- L’administration d’un progestatif 10 jours par mois permet de régulariser les « règles ».
Comment fait-on le diagnostic de la ménopause ?
- Le diagnostic est clinique : aménorrhée (avec bouffées de chaleur) de plus d’1 an chez une femme de plus de 50 ans
- Pour faire le diagnostic sans attendre systématiquement un an d’aménorrhée, on peut proposer un traitement par progestatif , administré seul, sans œstrogène, 10 jours par mois pendant 3 mois consécutifs = l’absence de saignement à l’arrêt du progestatif signe dans ce contexte l’hypo-œstrogénie et donc la ménopause.
Quels bilan biologique est à faire pour diagnostiquer la ménopause ?
- Aucune exploration biologique ne doit être réalisée pour affirmer le diagnostic, sauf en cas d’hystérectomie, où la femme est obligatoirement aménorrhéique —> il faut alors doser simultanément l’œstradiolémie (< 20 pg/ml) et la FSH (élevée, > 40 UI/l)
Quel dosage doit etre sytématique chez une femme avant 50ans qui est en aménorrhée ?
- Avant l’âge de 45 ans de façon systématique et entre 45 et 50 ans en l’absence de présentation clinique typique, le dosage de FSH chez une femme en aménorrhée est systématique pour ne pas méconnaître une autre étiologie de l’aménorrhée
- La survenue de l’aménorrhée avec un taux de FSH élevé avant l’âge de 40 ans est pathologique et rentre dans le cadre d’une (IOP), nécessitant des explorations spécialisées
- Le terme de ménopause précoce ne doit plus être utilisé et doit être remplacé par celui d’IOP.
Quelles sont les conséquences à court terme de la ménopause ? (due à la carence ostrogénique)
– Bouffées de chaleur
– Asthénie, dépression
– Sécheresse cutanéomuqueuse
– Troubles fonctionnels urinaires
– Douleurs ostéoarticulaires
La carence œstrogénique explique le syndrome climatérique , qui associe :
- des manifestations VASOMOTRICES, souvent au premier plan, telles que bouffées de chaleur, crises sudorales, en particulier nocturnes, parfois très gênantes, entraînant ou majorant des troubles du sommeil
- des troubles du SOMMEIL et de l’HUMEUR, qui sont inconstants, à type d’irritabilité, d’anxiété, d’insomnie et parfois à l’origine d’une authentique dépression
- une ATROPHIE de la muqueuse vulvovaginale et une diminution des sécrétions vaginales qui peuvent entraîner une dyspareunie (rapports sexuels douloureux)
- des altérations de l’état CUTANE, avec en particulier un amincissement et une perte de l’élasticité de la peau par raréfaction des fibres élastiques et du collagène
- une TACHYCARDIE
=> La durée de ces symptômes (en particulier des bouffées de chaleur) après le début de la ménopause est très variable d’une femme à l’autre mais, le plus souvent, les bouffées de chaleur s’atténuent spontanément après quelques années d’évolution. Parmi les femmes ménopausées, 20 % des femmes ne souffrent jamais de bouffées de chaleur et 20 % les trouvent supportables.
Quelles sont les conséquences à moyen terme de l’ostéoporose?
- La ménopause s’accompagne de douleurs ostéoarticulaires fréquentes (environ 40 %), en particulier au niveau des POIGNETS, qui sont liées à la diminution des œstrogènes.
- Au niveau du squelette, le déficit œstrogénique aboutit à une accélération rapide de la perte osseuse, qui peut atteindre 4 % par an après la ménopause.
- Le degré d’ostéopénie, voire d’ ostéoporose, constaté après la ménopause dépend de facteurs de risque associés
- La perte osseuse au cours de la ménopause se surajoute à la perte physiologique de la masse osseuse liée au vieillissement. L’ostéoporose post-ménopausique, liée à la carence œstrogénique, touche surtout l’os trabéculaire, spongieux (vertèbres et poignets), alors que l’ostéoporose sénile atteint surtout l’os cortical (os longs).
-> L’ ostéodensitométrie est l’examen de référence pour évaluer le risque fracturaire
Quels sont les FR dont va dépendre le degré d’osteopenie voire osteoporose à la ménopause ?
1* ATCD d’IOP spontanée ou iatrogène
2* ATCD de fractures non traumatiques à l’âge adulte chez la femme ou chez un parent au premier degré
3* masse adipeuse faible, ATCD d’anorexie
4* prise de certains TTT (glucocorticoïdes de synthèse)
5* consommation de tabac et d’alcool
6* déficit en calcium et en vitamine D
7* certaines affections potentiellement inductrices d’ostéoporose (hypogonadisme quelle qu’en soit l’étiologie, hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie)
Quelles sont les conséquences au long terme de l’ostéoporose ?
– Augmentation du risque cardiovasculaire = l’incidence des accidents cardiovasculaires, infarctus ou AVC, augmente chez les femmes après la ménopause, lorsque la « protection » cardiovasculaire des femmes tend à s’annuler.
Ce risque chez la femme ménopausée rejoint celui observé chez l’homme.
Cette protection cardiovasculaire en préménopause chez la femme semble liée aux œstrogènes plutôt qu’à un effet de l’âge, puisque l’ovariectomie chez une femme jeune est associée à une augmentation du risque cardiovasculaire
– Déminéralisation osseuse, risque de fractures
- Ménopause et SNC = certains troubles liés au climatère, tels que la baisse de la libido, les troubles de l’humeur, l’irritabilité, le syndrome dépressif, semblent en rapport avec une hypo-œstrogénie au niveau du système nerveux central.
Cependant, il n’existe pas actuellement de preuves formelles liant carence œstrogénique et troubles cognitifs ou prévalence de maladie d’Alzheimer
Qu’est ce que le THM? Qu’est ce que le THS ? Quelle précaution prendre lors de sa prescription chez les non hystérectomisées ?
- Le THM consiste à administrer des œstrogènes chez une femme ménopausée dans le but de contrebalancer les effets de la carence œstrogénique
- Il doit être distingué du THS donné chez une femme jeune pour compenser un déficit œstrogénique (hypogonadismes, qu’ils soient hypergonadotrophiques ou hypogonadotrophiques) et ramener aux taux physiologiques par rapport à une femme de même âge, son taux d’œstradiol.
- Un traitement progestatif est associé à l’œstrogénothérapie pour contrecarrer l’effet prolifératif des œstrogènes au niveau endométrial et éviter la survenue d’un cancer de l’endomètre.
=> L’association de progestérone ou d’un progestatif avec les œstrogènes est impérative chez les femmes non hystérectomisées
Quelles sont les bénéfices à court terme du THM ?
– Suppression des bouffées de chaleur
– Sensation de confort physique et psychique
– Amélioration de la vie sexuelle
– Récupération du dynamisme
Les effets du THM sur les bouffées de chaleur, l’atrophie de la muqueuse vaginale et la sexualité sont bien démontrés
Les effets du THM sur la qualité de vie ont été pendant longtemps un argument majeur de prescription. Les effets du traitement sur la qualité de vie sont en fait surtout nets chez les femmes qui sont très gênées par leurs bouffées de chaleur, c’est-à-dire surtout dans les 5 à 10 ans suivant la ménopause.
Quelles sont les bénéfices à moyen terme du THM ?
protection contre l’atrophie cutanéo-muqueuse
Quelles sont les bénéfices au long terme du THM ?
1 Prévention de l’ostéoporose
Les œstrogènes entraînent :
* une diminution de la résorption osseuse : de nombreuses études ont montré une moindre diminution de la perte osseuse chez les femmes ménopausées traitées par les œstrogènes (augmentation de 2 à 5 % de la densité minérale osseuse dans les premières années de traitement) ;
* une diminution de l’incidence des fractures ostéoporotiques (diminution de 40 % des fractures du rachis, du poignet et du col fémoral après 5 ans de traitement).
Cependant, cet effet protecteur au niveau de l’os ne dure que pendant l’utilisation du THM : dans les années qui suivent son interruption, une dégradation rapide de la masse osseuse se produit.
2 Prévention du cancer du côlon
Certaines études, ont montré une réduction de 20 à 30 % de l’incidence du cancer du côlon chez les femmes sous THM par rapport aux femmes sous placebo.
3 Prévention cardiovasculaire
Un objectif longtemps revendiqué du THM était la prévention des événements cardiovasculaires, mais il n’est pas formellement démontré à ce jour.
4 Prévention des troubles cognitifs
L’effet bénéfique du THM n’est pas démontré sur la fonction cognitive chez les femmes de plus de 65 ans.
-> À plus long terme, l’effet bénéfique des œstrogènes sur le tractus urogénital pourrait jouer un rôle dans la prévention de l’apparition de prolapsus et/ou d’incontinence chez la femme ménopausée.
Quels sont les risques du THM ?
1 Cancer du sein
Son risque de survenue est corrélé à la durée du traitement et à la dose :
- il augmente après 5 ans de traitement
- il est d’autant plus important que les femmes sont âgées
- il est en moyenne augmenté de 20 à 30 % par le THM après 10 ans d’utilisation.
En chiffres absolus, à l’échelon individuel, le risque de cancer du sein reste minime. Sur 10 000 femmes sans traitement de ménopause, 450 présenteront un cancer du sein entre 50 et 70 ans, alors que sous THM pendant 5 ans, le nombre de cas supplémentaires pour 10 000 femmes est de 8. Ce risque n’est présent que chez les utilisatrices en cours de traitement. Il disparaît après l’arrêt du THM, en 2 ans. Le risque de cancer du sein est légèrement supérieur chez les femmes prenant une association d’œstrogènes et de progestatifs que chez celles prenant des œstrogènes seuls.
2 Accidents veineux thromboemboliques (AVTE)
Le risque d’AVTE (phlébite et/ou embolie pulmonaire ) est multiplié par 2 sous THM. En chiffres absolus, le risque reste néanmoins minime : ainsi, sur 5 années et pour 1 000 femmes non traitées par THM, 3 feront un AVTE entre 50 et 59 ans et 11 en feront un entre 60 et 69 ans, si elles sont traitées par THM, ces chiffres passent à 7 chez les femmes de 50 à 59 ans (4 AVTE en plus) et à 20 (9 AVTE en plus) chez les femmes de 60 à 69 ans.
-> Lorsque les œstrogènes sont administrés par voie transcutanée, ils ne semblent pas être associés à un risque supérieur d’AVTE.
3 Accidents vasculaires cérébraux (AVC)
Le risque d’AVC pourrait être augmenté de 30 % dans certaines études. Il s’agit d’une augmentation du risque des AVC ischémiques, mais non des accidents hémorragiques, possiblement en rapport avec l’effet prothrombotique des œstrogènes oraux.
4 Lithiases biliaires
Le risque des lithiases biliaires serait augmenté de 50 % environ par le THM.
Quelles sont les 2 compositions possibles du THM ?
- oestrogènes
- progestatif ou progesterone
Quelle est l’oestrogene utilisé dans les THM ? Quelles sont les modes d’administration ?
- En France, l’œstrogène utilisé est surtout l’œstrogène naturel, appelé 17β-œstradiol
- Il peut être administré par voie orale, par voie percutanée (gel) ou par voie transdermique (patch).
- Les œstrogènes administrés par voie percutanée ou transdermique ont l’avantage d’éviter le premier passage hépatique. Cette voie limite l’augmentation des facteurs de la coagulation, ce qui explique peut-être l’absence de surrisque d’accidents veineux thromboemboliques, alors que la voie orale est associée à un excès de risque.
- Les gels sont appliqués sur les cuisses et/ou le ventre mais jamais les seins
Quelles sont les doses d’administration d’oestrogene dans le THM ? Combien de temps par mois?
- La dose quotidienne de 17β-œstradiol permettant une prévention de l’ostéoporose est de 1 à 2 mg per os ou de 50 à 100 μg par voie transdermique.
- Le 17β-œstradiol est habituellement administré au minimum 25 jours par mois, généralement associé à de la progestérone ou à un progestatif, au moins les 12 derniers jours, parfois en continu.
Le traitement continu permet de ne pas induire de saignements de privation. - En l’absence d’utérus (hystérectomie), le traitement œstrogénique peut être administré seul. Au contraire en présence d’un utérus, l’association à de la progestérone ou un progestatif est obligatoire afin de prévenir le risque d’hyperplasie de l’endomètre et donc de cancer de l’endomètre
Quelles sont les signes de sur- et sous-dosage d’oestrogene ? Comment evalue-t-on ces signes ?
- L’adaptation de la dose d’œstrogène se fait sur la CLINIQUE et non sur des dosages hormonaux!!!!
- Les signes de sous-dosage en œstrogène sont essentiellement la persistance des bouffées de chaleur, les signes de surdosage sont la tension mammaire
Quels sont les signes de sous dosage d’oestrogene ?
– Persistance ou réapparition des bouffées de chaleur
– Fatigue
– Céphalées
– Manque de tonus, état dépressif
– Douleurs articulaires
– Troubles urinaires
– Sécheresse vaginale
