ORDI GINE Flashcards
1
Q
Cuales son las pruebas básicas de tamizaje
A
-ca de mama
-ca de cervix
-ca colorrectal
-enfermedades de transimisón sexual
-trastornos metabólicos y cardiovasculares
2
Q
papanicolau
A
-cada 6 meses (idealmente, real es 1 año)
-no estar menstruando (idealmente 5 días post-menstruación)
-no haber tenido coito en 48 hrs
-conobiopsia en caso de lesion de lato grado
3
Q
a que edad es considerado una madre geriatras
A
> 35
4
Q
en que zona se hace la colposcopia
A
-en la zona de transformación
-son 2 soluciones: acido aceitico/hilsselbam y lugol
5
Q
que estudios le pido a una embarazada como medico de primer nivel
A
BH, QS, VDRL, EGO, papanicolau en 1 trimestre
6
Q
nuligesta
A
no embarazda y nunca lo ha estado
7
Q
grávida
A
esta o ha estado embarazada
8
Q
nulípara
A
no ha completado un embarazo de 20 SDG (cuenta que nunca haya estado embarazda)
9
Q
primipara
A
mujer que solo ha dado a luz una vez, vivos o muertos, con mas de 20 SDG
10
Q
multipara
A
que ha completado 2 o mas embarazos de mas de 20 SDG
11
Q
vigilancia prenatal
A
-Ruidos cardiacos fetales 10 SDG
-cromosomatopatias por USG 11-14 SDG
-altura de fondo uterino: 20-34 SDG
12
Q
dx embarazo
A
-prueba positiva para gonadotropina criónica humana hGC (la unidad b de la hCG)
-detectable 8 dias desp de la ovulación
-en imagen veo el saco vitelino cuando hay mas de 1500 mui/ml de hGC
12
Q
valor normal en no embarazdas de la hGC
A
< 5 mUI/ml
13
Q
sintomas embarazo
A
-generados por la progesterona
-amenorrea, aumento sensibilidad mamas, oscurecimiento línea alba
-incremento de la precarga, la fosfatasa alcalina y se eleva el diagrama 4 cm
14
Q
maniobras de leopold
“se pone preciosa y enojona”
A
son 4:
-situacion (manos el fondo uterino, en relacion al eje bebe-mama, longitudinal, oblicua o transversa)
-posiciones (para sentir de que lado esta el dorso del bebe, der o izq)
-presentacion (manos en la sinfisis del pubis, para ver si es cefálica o pélvica)
-encajamiento y actitud (si esta doblado o encajado)
15
Q
paciente femenino con >2,000 de GHC sin saco gestacion visible en utero
A
embarazo ectopico
16
Q
medidas del utero
A
-embarazo: 1, 100 g y 5 L de volumen
-no embarazo: 70 g y 10 ml e voumen
17
Q
etapas del parto
A
-borramiento y dilatación (0-10 cm)
-expulsivo (>10 cm hasta el nacimiento, 1-2 hrs)
-alumbramiento (salida de placneta y pinzamiento del cordon)
18
Q
etapa de borramiento y dilatación
A
2 fases
-latente: desde actividad uterina efectiva hasta 4 cm, dura de 8-14 hrs
-activa: de 4 a 10 cm
19
Q
tipos de contracciones
A
tipo A: no las siente
tipo B: 28-30 SDG, utero duro
tipo C: trabajo de parto, dolor
20
Q
4 t´s de hemorragia uterina
A
-tono (princiapl, solucion con axitócicos)
-truama
-tejido
-trombina
21
Q
Método indirecto para visualizar al feto donde se emiten frecuencias. Es el mas usado
A
monitorización electronica externa (doppler)
22
Q
tipos de pruebas de frecuencia cardiaca fetal
A
-prueba sin estres PSS (a partir de la semana 32 en px con grupo de riesgo)
-prueba con tolerancia a la oxitocina PTO (para ver si el bb tolera el ambiente de estres)
23
Q
que valora la prueba sin estres PCS
A
-linea basal (FC normal 110-160)
-variabilidad (normal de 5-25 lpm)
-movimientos fetales (registro por mama, de 3-5 por 20 min lo normal)
-aceleraciones sin presencia de desaceleraciones
*reactiva cuando todo esta normal
24
Prueba de tolerancia a la oxitocina: tipos de desaceleraciones
-temprana/ de categoria 1/ en espejo
-tardia (de categoria 2)
-categoria 3/ de W, es patologico, riesgo de perdida de bienestar fetal
25
trabajo de parto
actividad **uterina regular (3-5 contracciones cada 10 min)** y progresiva (en frecuencia, intensidad y duración) más presencia de modificaciones cervicales y fenómenos que culminan en la expulsión del feto y anexos por vía vaginal.
26
preparacion parto
-pelvis ideal: ginecoide
-posicion ideal de la mamá: litotomia dorsal
27
salida de la cabeza
-coronación (cada contraccion, la apertura vagina se dilata con la cabeza del bb)
-posicion del bb ideal: **occipital anterior**
-maniobra **ritgen modificada**: desde el perine se busca el menton del bb se alza para ayudar a expulsar la cabeza
28
que celulas secretan el factor surfactate y para que sirve
los neumocitos tipo 2, e impide que los alveolos colapsen y pueda haber un intercambio gaseoso
29
tipos de apneas
-primaria: falta de O con aumento de CO2, respiracion rapida y persistente
-secundaria: persistencia aun con estimulación, **urgencia**
30
escalas al nacimiento
APGAR: al 1 min y 5 min
capurro: edad gestacional
31
puerperio
Tiempo posterior al parto, donde los cambios anatómicos y fisiológicos del parto regresan a la normalidad. Duración de 42 días
32
periodos del puerperio
-inmediato < 24 hrs
-mediato 24 hrs-10 dias
-tardio 11-42 dias
33
que es el loquio
Secreción vaginal por desprendimiento del tejido residual durante el inicio del puerperio dura de 24-36días y tiene eritrocitos, células epiteliales y bacterias.
-primero es rojo, luego seroso y luego amarillo
34
lactancia materna
-calostro: amarillo, rico en IgA y proteinas, secrecion de 5 dias a 2 semanas
-leche: 600 ml/dia
-mastitis: primigestas con mala tecnica por lesion que se ifnecta
35
inmunizaciones en la mamá
Inmunoglobulina anti D:
- 1ra dosis: en amenza de aborto, o si hay sangrado o antes de la 38 SGD
-2da dosis: max 48 hrs desp del nacimeinto
36
NOM para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida
NOM-**007**-SSA2-**2016**
37
distocia
parto dificil, progresión lenta
38
cual es el marcapaso uterino ideal
cuerno izquierdo
39
contracciones normales
-presión uterina optima: 50-60 mmHg
-presión minima en cada contracción: 25 mmHg
-minimo 3 contracciones en 10 min
40
valores normales de la dinamica uterina/ contracciones
frecuencia:3-5 cada 10 min
duración: 30-90 seg
intensidad: 25-60 mmhg
tono: presion uterina en reposo: 8-12 mmhg
41
distocia hiperdinamica
-aumento de la contracción usalmente iatrogenica (primaria al incio del parto y secundaria luego de que inicio)
-tx quitar oxitocina o uteroinhibidores como ritodrina
42
sudivision de distocias hiperdinamicas
-hipersisitolia > 60 mmhg
-taquisistolia> 5 contracciones en 10 min
-polisistolia: > 2 picos o 2 contracciones superpuestas
43
distocias hipodinamicas
-Hiposistolia. <25-30 mmhg intensidad
- Brasistolia. <2 contracciones en 10 min
- Hipotonia. <8 mmhg tono basal
*tx oxitocina o misoprostol
44
disdinamia
-1°: causada por 1-2 marcapasos ectopicos
-2°: > 2 marcapasis uterinos
45
actitud en la presentación cefálica, se describen 4 modalidades:
-Vértice: cabeza flexionada
-Bregma: con actitud indiferente
-Frente: en actitud de deflexión pronunciada (como en extension)
-Cara: en deflexión máxima (hiperextension) --> posición cara anterior puede nacer por vía vaginal, pero cara posterior NO
46
presnetacion
-cefalica: normal
-pelvica: indicacion **abosluta** de cesarea (pelvica franca mas comun)
-compuesta: alguna extremidad junto con otra tipo, cefalica + brazo izq
47
distocias mecanicas: óseas
-del estrecho sup: **causa mas frec de cesarea (desproporcion peliva-cefalica)**
-del estrecho medio
-del estrecho inferior
48
tipos de pelvis Caldwell-Moloy
-ginecoide: ideal, 50% de las pelvis
-androide: la menos ideal
-antropoide: diametro anteroposterior mayor
-platipeloide: diametro anteropost corto
49
distocia de hombros
-**emergencia obstetrica**
-dificultad salida cabeza, signo de cuello de tortuga, dificultad expulsion hombro
-mas frec que el **hombro ant** se impacte en la sifisis del pubis
-tx: HELPERR (help, episiotomia, legs, pressure, enter, roll, remove)
50
maniobras
-1 nivel: Mcroberts, presion suprapubica
-2 nivel: sacacorchos, rubin
-3 nivel: zavanelli, fractura clavicular
51
enfermedades hipertensivas del embarazo
-**PA >140/90**
-HTA gestacional, preeclampsia, HTA cronica, y preecamplisa sobreagregada a HTA cronica
52
Preclampisa
- arriba de las 20 SDG, con proteinuira, con daño a órgano blanco
53
sintomas preclampsia
malestar generla, nauseas, vision borrosa, orina escasa
**triada**: HTA, proteinuria, edema
54
dx preeclampsia
HTA + 1 de:
-proteinura > 300mg/dia, en orina >0.3 o prueba reactiva 1+
-trombocitopenia <100 mil/ul
-creatinina > 1.1mg/dl
-transaminasas sericas dobles
55
datos de severidad de la preeclampsia
-HTA >160/110, plaquetas < 100,000, cefalea persistente, alteraciones visuales, proteinuria >600 mg, transaminasas al doble, creatinina >1.1, datos de vasoespamo, edema pulmonar
56
complicaciones enfermedades hipetesnivas
-ecamplsia
-sx de hellp
57
eclampsia
-Convulsiones generalizadas en px con preeclampsia y disfunción orgánica.
-tx: sulfato de magensio
58
sx de hellp
HEmolisis microangiopatica
ELevacion enzimas hepaticas
LP conteo plaquetario Low
elevacion de LDH
59
tx preeclampsia
-sin datos de severidad: **alfametildopa 250-500 mg + nifedipino**
-con datos de severidad: nifedipino + **esquema ZUSPAN** (neuroprotección) 4 gr IV en 30 min de sulfato de magensio + 1 gr x hr Iv de sulfato de magnesio
*interrupcion del embarazo aprtir de 37 SDG
60
hipertension cronica
HTA diagnosticada antes de la **20 SDG** con proteinuria y daño a organo
61
HTA gestacionla
HTA**despues de la 20 SDG**, sin proteinuria ni daño a organo blanco
62
preeclampsia sobreañadida a HTA cronica
Empeoramiento brusco de la HTA o aparición o empeoramiento de proteinuria o aparición de signos o síntomas de afectación multiorgánica en una paciente con HTA crónica.
-a psear de 2-3 farmacos sobreagregados sin control de presión
63
planos de hodge
1: cabeza **libre/rechazable**
2:cabeza **fija/abocado**
3: bebe **encajado**
4: **coronando**
64
amenaza de aborto
-presencia de sangrado transvaginal, ausencia de diltación cervical **antes de la 22 SDG**
-temprana < 14 SDG
-tardia 14-22 SDG
65
nivel de progesterona que confirma un embarazo
>25
*>1000 sospecha de tumor*
66
tipos de aborto
-diferido (**no hay dolor**): anembrionico o HMR (con embrion pero **sin latido**), sangrado **leve, sin dilatación**
-inminente (inevitable): **ruptura de membrana, sangrado y dolor intenso, SIN dilatación cervical**
-En evolución: **dilatación**
-incompleto: expulsión de restos
-completo: completamente limpio el utero
-recurrente >2
-septico: fiebre y leucositosis
67
tx aborto
-medico: < 9 SDG, misoprostol 800 mg c/3 en 3 dosis (prostaglandina E1)
-quirurgico: **legrado** >12 SDG y >2 cm de dilatación o **aspiración manual AMEU** < 12 SDG, < 2 cm de dilatación
68
enfermedad trofoblástica
-Tumor originado desde el trofoblasto, que rodea el blastocisto y se desarrolla en el corion y el amnios.
-dx: USG: signo de panal de abejas
69
FR para enfermedad trofoblastica
mola previa, aborto previo, embarazo previo de termino, mujeres >50 años
70
manifestaciones enfermedad trofoblastica
-hemorragia uterina anormal
-crecimiento/fondo uterino mayor al esperado para edad gestacional
-ausencia de FC fetal
-quistes tecaluteínicos
-hiperemesis gravídica HTA gestacional en las primeras 20 SDG
71
clasificación enfermedad trofoblastica
-neoplasia trofoblastica gestacional
-mola hidatiforme
72
neoplasia trofoblastica gestacional
-Mola invasiva: lesión localmente invasora
-Coriocarcinoma: tumor maligno del epitelio trofoblástica, puede haber metástasis a pulmón
-Tumor trofoblástico del sitio placentario
73
Mola hidatiforme
-Completa: la más frecuente, ausencia de tejido embrionario, usg copos de nieve, o panal de abeja, **no** vasos fetales
-Parcial: presencia de tejido embrionaria o fetal, hay vasos fetales
74
embarazo ectopico
-el blastocito se implanta por fuera del revestimiento endometrial de la cavidad uterina
-95% en la trompa (el 70-75% en la ampola)
75
manifesatciones de embarazo ectopico
-NO Roto: Amenorrea + Dolor leve + Sangrado escaso
-ROTO: Amenorrea + Abdomen agudo + Sangrado abundante
76
dx embarazo ectopico
-b-HCG >1500-1800
-utero en USG vacio: ausencia de saco, signo de dona, **anillo de fuego** en ecografía doppler
77
tx embarazo ectopico
-metotrexato si: no hay latido, esta hemodinamicamente estable, <5000 de b-hcg, saco gestacional <2.5cm
-quirurgico: laparoscopia, salpingectomia
78
placenta previa
-inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero
-**clinica**: hemorragia **indolora**, rojo brillante
-**DX**: no tacto, no espejo, USG transvaginal si
-tx conservador, finalizar embrazo >36 SDG
79
Desprendimiento prematuro de la placenta normoincerta
-Separación parcial o total de una placenta no previa de la decidua uterina, antes de la expulsión fetal.
-usualmente es iatrogenico
-**clinica**: dolor abdominal, sangrada o no, e hipertonia uterina
-tx: cesarea (hipertonia que no cede, taqui o bradi fetal, obitos) o parto si tiene >10 cm dilatación
80
perdida sanguínea normal en el parto
-vaginal 500 ml
-abdominal 1000 ml
81
hemorraiga en parto
-Pérdida >500ml en las primeras 24hrs o acompñado de signos y sintomas de hipovolemia
-en labs hay descenso de 10% del Hto
-dx: RM es GS
82
etilogia de hemorragia en parto
-principal causa de sangrado: **atonia uterina**: utero blando que no se ha retraido a pelvis menor (tx: oxitocina, masaje bimanual)
-princiapl causa de hemorragia: restos (comun en puerperio)
-trauma: desgarros
-inversión uterina: prolapso a traves del cervix
83
parto prematuro
-Parto pretérmino < 37 SDG
-Pretérmino extremo < 28 SDG
-Pretérmino moderado a tardío 32-37 SDG
84
4 causas directas del parto pretérmino
-inexplicable y espontaneo con membranas íntegras
-rotura prematura de membranas
-parto por indicaciones maternas o fetales
-gestacion multiple
85
biomarcadores parto pretermino
-fibronectina fetal (fFN)
-Proteína 1 enlazadora del factor de crecimiento como insulina fosforilada (phIGFBP 1)
-microglobulina placentaria alfa 1 (PAMG 1)
86
tx parto pretermino
-corticoesteroides (aceleran maduración pulmonar): betametasona 2 dosis de 12mg IM o dexametasona 4 dosis de 6 mg IM
-neuroprotección: sulfato de magensio <32 SDG
-tocoliticos: antagonsitas de oxitocina, agonsitas de receptores B adrenergicos (terbutalina), nifedipino, indometacina (<32 SDG)
-progesterona (profilaxisis) 200 mg
87
escala de gruber-baumgarten
*para calcular la probabilidad de detener o inhibir el trabajo de parto pretermino*
-hemorraiga
1: escasa a moderada
2: severa
-rupura de membranas
2: alta o sospehca
4: baja
-actividad uterina
1: irregular
2: regular
dilatación cervical
1: 1cm
2: 2cm
3: 3 cm
4: 4 o > cm
88
puntaje del indice tocolitico de gruber
puntaje-probabilidad
1: 100%
2: 90%
3: 84%
4: 38%
5: 11%
6: 7%
7: ninguna
89
ruptura prematura de membranas
-ruptura espontánea de las membranas fetales < 37 SDG, antes del comienzo de trabajo de parto
-causas: infecciones 1°, cambios moleculares, IMC bajo, diabetes, polihidramnios
90
tx ruptura prematura de membranas
-Penicilina 5 millones UI bolo
-Ampicilina 2 gr bolo IV seguido de 1 gr cada 4 hr (puede ser + eritro)
-Eritromicina 500 mg IV c/ 6 hrs
91
embarazo prolongado
>42 SDG o >294 días después del FUM
-**FR**: IMC<25, nulgigravidez, longitud cervical mas larga a mitad del embarazo, genetica
92
tx embrazo prolongado
-misoprostol desp de las 40 SDG
-induccion del parto desp de la 41 SDG
93
complicaciones fetales del embarazo prolongado
-mortalidad perinatal
-distrés respiratorio
-aspiración meconial
-APGAR bajo al nacer
-traumatismo obstétrico por macrosomía fetal
94
complicaciones materanas del embarazo prolongado
-Aumenta la incidencia de cesáreas
-Trauma vaginal
-Laceración de 3 y 4 grado
-Hemorragia por atonía uterina
-Infecciones posparto
-Infecciones de herida quirúrgica
-hospitalizaciones prolongadas
95
diabetes gestacional
-intolerancia a carbohidratos que se reconoce por primera vez durante el embarazo y puede o no resolverse despues
-**despues de la 13 SDG**
96
en la diabetes gestacional incrementa riesgo de macrosomía, polihidramnios, prematurez, preeclampsia-eclampsia, trauma obstétrico, cesárea y mortalidad perinatal.
*v o f*
verdadero
97
tipos/clases de diabetes gestacional
-A: D. quimica dx antes del embarazo, controlada con dieta
-B: tx con hipoglucemiantes antes del embarazo, inicio desp de 20 años y dura menos de 10 años
-C: inicio a los 10-20 años y dura 10-20 años
-D: inicio antes de los 10 años, dura > 20 años
-F: nefropatia diabetica con proteinuria
-H: arteriopatia
-R: retinopatia proliferativa
98
detección diabetes gestacional
*valoración de factores de riesgo en embarazdas sin DM*
-**Bajo riesgo**: <30 años, Peso normal antes del embarazo, Sin familiares con DM, nacido con peso normal, Sin óbitos, Sin productos macrosómicos, Sin polihidramnios
-**Alto riesgo**: Obesidad IMC >30.7 Familiares con DM2 Antecedente de DMG Intolerancia a la glucosa Glucosuria
99
tamizaje diabetes gestacional
-tes de O sullivan
-a la 24-28 SDG con 50 g de glucosa
-en px con FR se hace antes
-en ayuno y luego a la hr, si sale >140 mg/dk es **Sospecha**
100
dx diabetes gestacional
-curva de tolerancia a la glucosa (100 gr, 4 tomas, **2 alteradas ya es dx** con 100 gr, con 75 gr solo con 1 ya es dx)
-glucemia >126 en ayuno en 2 ocasiones
-gluceimia >200 casual
101
curva de tolerancia a la glucosa valores
*arriba de eso es dx*
-**100 gr**
ayuno >95
1 hr>180
2 hr >155
3 hrs >140
-**75 gr**
ayuno >95
1 hr >180
2 hr>155
102
tx diabetes gestacional
-objetivo: en ayuno <95
-acudir al medico por semana hasta la 34 SDG
-insulina de acción rapida (lispro + aspart) + insulina de acción intermedia (NPH)
-se valora inducción a la 38 SDG, **no llegar a la 40**
103
diabetes pregestacional
-diabetes dx antes del inicio del embarazo o < 13 SDG
104
dx diabetes pregestacional
-glucosa aleatoria >200mg/dl con signos y síntomas típicos
-glucosa en ayuno >126 mg/dl
-HbA1c en el primer trimestre > 6.5%
105
hipotiroidismo primario
-sx clinico resultante de deficiencia de hormonas tiroideas
-la madre provee al feto, a la **12 SDG** el feto empieza a producir la suya
-causas: **tiroiditis de hasimoto 1°**, enfermedad de graves, deficiencia de yodo, por farmaco o productos con yodo
-complicación: preeclampisa
106
manifestaciones hipotiroidismo primario
-fatiga
-estreñimiento
-intolerancia al frio
-calambres
-aumento de peso
-bocio
-piel seca
-perdida de cabello
-reflejos dimsinuidos
107
tx hipotiroidismo primario o subclinico
levotiroxina 1.6 a 2 mcg/kg/dia
108
indicaciones para inicio de tx en hipotiroidismo primario
-Mujer embarazada con TSH >2.5 mUI/L con T4L disminuida
-Mujer embarazada con TSH >10 mUI/L sin importar niveles de T4L
-Mujer que desea embarazarse con TSH >2.5 mUI/L
109
metas de tx hipotiroidismo primario
en la mujer embarazada (niveles de TSH):
-1er trimestre: 0.1-2.5 mUI/L
-2do trimestre: 0.2-3.0 mUI/L
-3er trimestre: 0.3-3.3 mUi/L
110
dx hipotiroidismo primario
-TSH alto y T4 baja
111
hipotiroidismo subclinico
TSH elevado, pero T4 **normal**
-TSH > 0.26 -5.6 ui/ml
112
niveles de T4 normales en emabrazda
-1 trimestre: 0.73-1.13
-2 trimestres: 0.54-1.09
-3 trimestres: 0.56-1.09
113
índice de Bishop
*determina la posibilidad de induccion del parto de acuerdo a la maduración cervical*
< 5 pts cervix inmaduro
= o > 5 pts cervix favorable inducción con oxitocina
altura de la presentación
0: 1 plano
1: 2 plano
2: 3 plano
3: 4 plano
borramiento
0: 0-30%
1: 40-50%
2: 60-70%
3: >80%
consistencia
0: dura
1: media
2: blanda
dilatación
0:0
1: 1-2 cm
2: 3-4 cm
3: 4-5 cm
posicion
0: posterior
1: media
2: anterior
114
restricción del crecimiento intrauterino
-peso fetal o circunferencia abdominal **menor al percetil 10**
-FR: malformaciones fetales, teratógenos, infecciones, mala alimentación
- se valora con USG **de 1 trimestre**, tras la semana 20 cada consulta debe valorar altura de crecimiento fetal
-tx:**interrupcion del embarazo >37 SDG**
115
tx RCIU
INTERRUPCION ANTES DE LA 37 sdg:
-precoz: < 32 SDG
-Lejos a término < 34 SDG (Cuando el vloumen y seguimiento fetal es normal)
-casi a termino, la FC fetal es normal so se planea parto normal
116
macrosomia
> 4 kg
-FR: obesidad, diabetes, multiparidad
**grande para la edad gestacional**: arriba del percentil 90
-dx: cribado, USG, AFU (24-38 SDG)
-tx: **cesarea en >4, 250 g**
117
tipos de embarazo gemelar
Monocigotico
-Monocigoto monoamniótico. (1 placenta y 1 saco) –> mortalidad próxima al 50%. **separación entre 9-13 dia**
-Monocorionico biamniótico (1 placenta y 2 sacos) –> síndrome de transfusión feto- fetal **separación entre 3-8 dia**
-Bicorionico-biaminiotico (2 placenta y 2 saco) **separación de 1 al 3 dia**
-Siameses (separación incompleta de los embriones) –> separación incompleta de los embriones **sepración despues de 13 dia**
Biciogoto (2 óvulos fecundados al mismo tiempo) –> más común
118
dx de tipos de embarazo gemelar
Signo de **lambda = Bi**corial biamniótica
La imagen es igual que la de un embarazo único durante los primeros días = Monocorial monoamniótica
No signo de lambda por la compresión de celoma por las dos bolsas y se observa una sola placenta, podría verse el signo de **T** = Monocorial biamniótica
119
tx para px con embarazo gemelar
-ambos en presentación cefálica –> Vaginal
-1er feto en cefálica y 2do en pélvica **>32sdg** o peso > 1500g –> vaginal
-1er feto en cefálica y 2do en pélvica < **32sdg** o peso < 1500g –> cesárea
-1er feto NO cefálico y 2do en OTRA presentación –> cesárea
