Ophtalmologie Flashcards
Quelle est l’approche thérapeutique lors de problèmes ophtalmologique?
- Dx
- Clinique (ex : ulcères) VS Étiologique (permet tx plus précis car connait la cause) - Gravité de la pathologie
- Tx locaux = moins de restriction de fréquence (moins risque toxique) = fréquence + adapté à la gravité de la situation - Tissus impliqués
- Autres tissus impliqués = tx additionnel - Effets secondaire ou contre-indications
- Participation du client
Que comprend le syndrome de l’oeil rouge
- Conjonctivite
- Anomalies palpébrales
- Kératite (ulcérative ou pas)
- Uvéite antérieure
- Glaucome / Exophtalmie (=extérieur) / Problème orbital (buftalmie = oeil plus gros)
- -> Cataractes à ne pas confondre avec sclérose nucléaire (chien >10ans)
- -> Décollement rétine rare + dx en référence
- -> Entropion et luxation cristallin = rare
En évaluant les yeux du patient quel proportion pouvons nous reconnaitre et tx?
- 70-80% pathologies du segment antérieur
- 10-20% pathologies du segment postérieur
DDX : Masse de chair apparue soudainement la veille, Cocker 4mois, chien garde oeil ouvert semble inconfortable
- Prolapsus de la nictitante = Glande fait déplacer le bord libre de la nictitante, se dessèche et peut ulcérer ***
- Perforation de la sclérotique : oeil crevé, on aurait Douleur
- Épisclérite nodulaire = inflammation épisclère (rare) = tissu entre conjonctive et sclère inflamme et peu faire un nodule = plus chez les adultes
- Éversion du cartilage de la nictitante = on verrait bordure repliée sur elle-même et non masse charnue
- Tumeur de la conjonctive = peu probable car jeune
Quelles sont les raisons de prolapse de nictitante?
1 = DOULEUR
- Maigre = yeux creux = prolapse
- Horner = prolapse
Entropion :
- Examen visuel
- Étiologie
- Indique quoi
- TX
- On ne voit pas la bordure palpébrale de l’OD paupière du bas
- Acquise chez le chat (héréditaire chien)
- Indique problème chronique = blépharospasme
- Tx CX = enlève de la peau sous la paupière et on referme
Quel est le premier indice lors de l’approche dx?
Le signalement
Qu’indique un écoulement comme de l’eau?
- Probablement pas infectieux (pas mucoide ni purulent)
Quelles sont les principales raisons de visite pour pathologie oculaire?
ADVET : Apparence Douleur Vision Écoulement (Exam = maladies sous-jacente peu causer uvéite antérieure) Traitement (trauma et tumeur)
Que nous indique la présence d’oedème focal peu sévère?
Uvéite antérieure ne serait pas primaire car ne fait pas d’oedème focal seule. Peut faire oedème diffus sévère
Oedème focal peut indiquer un ulcère
Quoi faire pour faciliter l’examen étant donné la douleur?
Anesthésique local oculaire (proparacaine)
–> Ne va pas enlever les douleur prodonde = permet de différencier étiologie de surface et profonde
Quelles sont les pathologies de surface et profonde?
SURFACES - Ulcère cornéen (peut être associé CÉ) - Anomalies palpébrales - Irritation conjonctivales sévères PROFONDES - Uvéite antérieure - Glaucome
Quels sont les approches dx?
- Test de Schirmer
- Anesthésie locale
- Test à la fluorescine
- Si bris épithéliale, colorant se diffuse dans la cornée qui contient un peu d’eau. Si on attend avant de regarder = diffuse dans le stroma de la cornée - Examen des paupières (inclue nictitante)
- Culture (tôt!) et cytologie
Ulcère cornéen :
TX
- -> On fait rarement des choses pour la guérison = prévient les complications
1. Élimine cause sous-jacente
2. Tx mx
3. Tx cx et mx
4. Protéger le globe oculaire A/B (limite inconfort, auto-trauma)
Quels sont les types d’ulcères cornéens?
- Ulcères cornéens simple :
- Superficiel ET Guérison moins d’une semaine - Ulcères cornéens compliqué (tx différent) :
- Avec atteinte stromale (perte stromale, pas juste oedème) OU Guérison plus d’une semaine
- Cause tjrs présente (pas tjrs ID)
- Infection présente
- Neutrophiles présents grand nombre = inflamm dégrade situation, stroma digéré par enzymes libérés
- Ulcère indolent (persistent) = patho épithéliale reste en surface
Ulcères simples :
Tx
- Antibiothérapie
- Pour contrôler la flore bactérienne et prévenir une infection
- Voie admin = locale
- Triples atb (évite classe supérieure), érythromycine, ocytétracycline
- TID ou QID dans les heures de réveil - Atropine 1% (dans cas sévère, si simple = juge)
- Car terminaisons nerveuses exposés = douleur et spasme a/n corps ciliaire et iris = myose. Donc atropine relâche les muscles et diminue les spasmes
- Mydriatique et cyclopégique
- Voie admin locale
- Goutte ou onguent : Fe tolère moins bien goutte (hypersalive car va bouche via canal lacrymal)
- BID ou TID au début et réduit au besoin (SID) selon sévérité et symptômes - Durée tx
- Jamais cesser tx avant ré-évaluation
- Selon le cas (taille de l’ulcère)
Ulcère indolent :
Caractéristiques
- Superficiel
- Persistant = guérit difficilement (pas une cause spéciale = dure à tx)
- Bordure épithéliale libre
- Néovascularisation
- Douloureux au début puis s’estompe
- Plus svt chez chien âgés
Ulcère indolent :
Tx
- Débridement (avec coton tige = enlever ce qui est faiblement adhérer : attn douleur)
- Kératotomie ponctiforme (Algerbrush) = changer nature du stroma pour faciliter adhérences des cell épithéliales qui migrent (attn : douleur)
- Cautérisation chimique +/- (phénol)
- ATB BID
- Atropine A/B
- Hyperosmotique NCl 5%, Muro 128 QID = attire eau pour garder cell épithéliales hydratées
- Collier Élizabet/verre de contact = prévient auto-trauma
- Pas même pathologie chez le chat : ulcère qui ne guérit pas chez le chat est svt herpétique
TECHNIQUES PLUS POUSSÉES :
- Colle tissulaire
- Pansement de la membrane nictitante (anes gen)
- Kératectomie (anes gen, $$$)
- Attn Fe = PAS DE KÉRATOTOMIE car surement herpèsvirus et les tx du chien vont faire enfoncer les particules virales dans le stroma
Ulcère cornéen stromal :
Approche dx
- Culture et atbgramme
- Revoir cause possible
- Considérer référer
Ulcère cornéen stromal :
Approche thérapeutique (non référé)
- ATB topique
- Selon culture et atbgramme, fréquence accrue (Q1h-2h selon sévérité)
- Considère de changer atb topique si apparence infection cornéenne (fluroquinolone ex : ciprofloxacin combine ou pas avec tobramyxine = élargie le spectre) - Atropine 1% = augmente fréquence QID
- Irrigation avec poviodone-iodée (50%-50%)
- Prévenir la dégradation stromale
- Acétylcystéine 5-10% dans les larmes artificielles aux heures ou 2heures = combattre activité enzymatique qui détruit stroma et cornée
- Auto-sérum aux heures ou deux heures (alpha-globulines) = aide à contrecarrer processus lytique
Ulcère cornéen stromal :
Approche thérapeutique (cas référé)
- Chirurgie
- Pansement de la nictitante
- Greffe conjonctivale, cornéenne, membrane amniotique, Acell-vet, Cross-linking (riboflavine + UV light)
- A. hyaluranique cross-linked (Remend USA) = goutte pour aider migration des cellules
- Colle tissulaire
- Cyclosporine (optimmune) +/ - - Suivis plus fréquents (3-4J) simple
Ulcères cornéens VS uvéite antérieure
TX
- Ulcère = localement (atb, atropine, sérum, autres)
- Uvéite antérieure = systémique (corticoS ou AINS)
- Envisage hospit (suivi de près)
Descematocèle :
TX
- Cx
2. Puis tx mx agressif
Lésions ulcères cornéens félins
Possible ulcère dendritique (terminaisons nerveuses) = virus (herpes+) suit terminaison nerveuses et se répliquent dans les cellules
Ulcères cornéens Fe :
Tx
- Idem Ca sauf si cause suspectée (ex: trauma)
HERPES : - Cidofovir 0,5% BID (préparatoire) autres antiviraux (ex: trifluorothymidine) 5-6x/J puis diminue = TOPIQUE
- Famciclovir 40-90 mg/kg BID/TID (jusqu’à amélioration des signes puis continue plus longtemps) = COMPRIMÉS (systémique)
- L-lysine orale 250mg/j +/-
- IFN-a 5 à 25 IU/J orale ou locale +/-
- Colle tissulaire
Ulcère cornéen :
PX
1. Selon sévérité Simple = favorable Compliqué ou stromal = Réservé Desmatocèle = Réservé 2. Selon espèce Ca plus de mélanine = cornée voilée Fe herpès (chronique = AI) = long à guérir (dépend de la participation du client) 3. Contrôle de la douleur au besoin (tramadol, gabapentin, AINS)
Ulcères cornéens :
Piège a éviter
- NON corticostéroides topiques
- Suivi brachy (sensibilité cornéenne moindre)
- Atropine VS effet secondaire Fe et Ca (peut diminuer filme de larme)
- Savoir quand référer (compliqué)
DDX : Épagneul 6ans, mâle castré, écoulement purulent avec néovascularisation superficielle, yeux rouges, améliore avec polysporin mais revient après, pas dérangeant
Schirmer OD 2mm/min OS 4mm/min (normal >15mm)
Tyndall négatif
Kératoconjonctivite sèche (non ulcérative)
Étiologies des KCS
- Immunitaire
- Infectieuse (ex : Distemper)
- Mx (ex : TMS)
- Neurologique (ex : atteinte oreille moyenne)
KCS :
Principes tx
GÉNÉRALES
1. Éliminer la cause primaire
- Cas neurogénique (rare) = utilise Pilocarpine systémique 2 gouttes 2% par 10kg BID dans la nourriture = augmente prod de larmes
2. Contrôler inflammation
- CS topique (pred ou dex) pour diminuer inflammation 2nd (***vérifier si ulcère)
3. Contrôler infection (cyclosporine = de choix)
- Module immunité
- Stimule production de larmes
- Appliquer Optimmune 0,2% BID à vie si répond au tx (ok jusqu’à 2%)
- Autres molécules =Tacrolimus 0,03%, bloqueurs de canaux Na épithéliaux, Ripamycin/liposome
- ATB locale utile au début pour contrôler flore bact combiné avec CS (Maxitrol, atb avecc hydrocortison)
SPÉCIFIQUES
1. Lubrifier l’oeil
- Gouttes ou onguents : I-drop, Systane, Hylo)
2. Favoriser la production de larmes
- Dernier recours = Transposition de canal parotidien = répond bien mais problèmes de dépôts minéraux ou surproduction de salive
KC non sèche :
DX, TX. Ex
- DX = même que KCS
- TX = même que KCS
- Pannus (kératite chronique superficielle du BA)
- Kératite pigmentaire des brachy
- Kératite d’exposition
- Kératite éosinophilique féline
Comment contrôler l’inflammation lors de kératite non-ulcérative?
- GC pour AI»_space;> AINS (prend plus de temps à guérir)
SC uvéite antérieure
- Oeil pfs fermé
- Dérange l’animal
- A-
- Caillot fibrine
- Hyperémie conjonctival
- Synéchie postérieure (déformation de la pupille car adhérence au cristallin)
- Précipités kératiques (inflammation intra-oculaire)
Uvéite antérieure ;
Étiologie
- Idiopathique (+fréquent)
- Infectieuse (bact, virale =herpes, fongique, protozoaire = toxoplasmose)
- Traumatique
- Immunitaire (cataracte se liquéfie = relâche AG (CÉ endogène) = uvéite antérieure sévère)
- CÉ (griffe lenticulaire lacère cornée jusqu’au cristallin)
- Néoplasme intraoculaire (cause uvéite secondaire)
Uvéite antérieure ;
Dx
- Test Schirmer 19mm = ok
- Test fluorescéine = négative
- P intra-oculaire plus basse que l’on souhaite
- Tyndall ++ : Suspension de protéines/cell dans la chambre antérieure = lumière réfléchie par particules en suspension = on peut suivre le trajet lumineux
- Aspiration intra-oculaire (rare en pratique G, réfère)
- H/B, sérologie, imagerie
Uvéite antérieure ;
Tx
- Élimine cause si connu
- ATB (svt non requis) : TOPIQUE = large spectre svt combiné avec AI (Maxitrol = atb+dex. Maxidex = juste dex). SYSTÉMIQUE = Amox, TMS, céphalo, clindamycine si suspecte toxoplasmose. - Tx inflammation (1er mx)
- Antifongique = rare au Qc
- CS (topique ou syst) : Topique = dex 0,1%, pred 1% (4-6x/j). Systémique = prednisolone (0,5-1 mg/kg BID). Sous-conjonctivale = triamcinolone (plus rare, diff à tx, injection 5-10mg)
- AINS (+GC) : Topique = Flurbiprofen, diclofénac, suprofen BID-QID. Systémique = méglumine flunixine, carprofen, autres
- Immunosuppression (+rare cas récalcittant aux tx usuels) = Azathiprine (syst) : faire suivi sanguin, 2mg/kg SID pour 3-5 jours puis diminue - Minimise douleur
- Tramadol, Gabapentin, AINS - Prévenir complications
- Discute avec proprio des effets secondaires et complications possibles (ex : infection fongiques vs admin CS systémique)
- Effets 2nd des GC = PU/PD, polyphagie
- Mydriatique/cycloplégiques (Atropine 1% topique) pour prévenir synéchies = 2-6x/J. Onguent chez le Fe. Contre-indication = PIO élevée (glaucome) car atropine dilate pupille et ferme un peu angle irrido-cornéen. Effet secondaire = prod de larmes
- Ré-évalue, ajuste tx, mieux plus long que trop court, plus agressive que plus douce, tx si glaucome 2nd
Uvéite antérieure ;
Piège a éviter
- Sous tx une uvéite peut conduire à des séquelles majeures
- Ne pas utiliser atropine car craint glaucome 2nd
- Ne pas chercher cause sous-jacente = SURTOUT SI BILATÉRALE car doit traiter maladie sous-jacente en plus de l’oeil
DDX : Perte vision soudaine, Buphtalmie, Tonométrie digitale (très dur), cécité (donc 2 yeux atteints), Mydriase, congestion épisclérale, léger oedème cornéen diffus, pupille fixé et dilatée
- Glaucome = 2 yeux atteints et perte de vision (tempo) quand pression augmente
- Uvéite (pupille serait contracté = myose)
- Sclérite (pas de mydriase)
- Cécité neurogénique (compression N.optique, atrophie rétine, mais pas de congestion épisclérale)
Rôle de l’angle irrido-cornéen
- Corps ciliaire produit humeur acqueuse activement et par ultrafiltration
- Plexus veineux scléral = sortie de l’humeur acqueuse
- Équilibre entre production et sortie de l’humeur acqueuse
- Glaucome = problème de sortie du liquide
Glaucome :
DX
- Test Schirmer normal
- Tonométrie 48mmHg
- Gonioscopie (+/- précis) = évalue angle irrido-cornée ouvert vs fermé compare les deux yeux
- Tyndall négatif
Glaucome :
Tx
- Établir cause primaire vx secondaire
- Diminue prod humeur acqueuse
- Favorise élimination humeur acqueuse
- Contrôle de la douleur au besoin (douleur sourde vs vive pour ulcères)
- Prévient complications de la Péleve sur les tissus oculaires
- Aigue vx chronique pour retour de la vision
Glaucome :
Notre rôle en clinique
- Identifier tôt le glaucome aigu (souvent le
deuxième oeil!) - Référer si vous n’avez pas accès aux médicaments
d’urgence - Faire le suivi local des cas de glaucome (prise de
pression, modulation des médicaments après
discussion avec le spécialiste) - Traitements coûteux (médicaments, suivi,
chirurgies)
Glaucome :
Tx crise aigue
- Mannitol IV (baisse ultrafiltration et volume du vitré)
- Hyperosmotique 1-2g/kg, sur 20 minutes
- Permettre à l’animal de sortir par la suite! - Parasympathomimétique (hausse sortie conventionnelle):
- Topique direct et indirect: 2% pilocarpine (direct) aux 5
minutes pour 30 minutes puis TID à QID = pour ouvrir angle irrido-cornéen
- Contre-indication: pas en présence d’un block
pupillaire (contact entre pupille et face antérieure du cristallin, gêne passage humeur acqueuse de la chambre postérieure vers antérieure) = complication rare - Adrénergiques topiques:
- A et B agonistes (baisse production, hausse sortie conventionnelle)
ex : Épinéphrine et Dipivéphrine (BID-TID)
- B-bloqueurs (baisse production) = effet vasoC
ex : Maleate de timolol (Timoptic), levobunolol (Betagan) BID à TID
- A-agonistes (baisse production, ?) = mécanismes non élucidés
ex : apraclonide 0.5% (Iopidine), Tartrate de brimonidine 0.2% (Alphagan) BID - Prostaglandines topique (hausse sortie uvéosclérale)
- Latanoprost 0.005% (Xalatan) = 1 goutte baisse pression (cause myiose)
- SID ou BID (quelques doses au début du TX)
- Pas lors d’uvéite antérieure - Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (baisse production)
- Systémique: méthazolamide 2.5 à 5mg/kg 2 à 3 fois par jour = retient H+ et élimine K+ = acidose métabolique et hypoK
- Topique: Chlorhydrate de dorzolamide 2% (Trusopt),
Brinzolamide 1% (Azopt) - Neuro-protection systémique:
- En développement: à suivre : Amlodipine et autres agents (résultats mitigés) - Combinaisons variées de traitement
- Solutions médicamenteuses déjà combinées
- Peut être avantageux pour le propriétaire pour
diminuer le nombre de gouttes à mettre
Ex.: Timolol 0.5% et dorzolamide 2% (Cosopt)
Pilocarpine 2% épinéphrine 1% (P2E1)
Glaucome :
Tx initial et moyen terme Px
Votre arsenal (4 1er = tx aigue)
- Pilocarpine 2%
- Latanoprost 0.005% (molécule de choix pour glaucome primaire aigü) ***** ABSOLUMENT
- Dorzolamide 2% (et/ou molécule systémique)
- Maléate de timolol (o,5%)
- Mannitol au besoin (si pas de réponse à traitement
aigü avec les molécules topiques)
- Principe: minimum de médicaments pour un contrôle
de la pression intra-oculaire.
1. Envisager la chirurgie:
- Laser, cyclodestruction, procédures de filtration (tubulure, sclérectomie, iridectomie, etc.)
2. Continuer le traitement médical au besoin
3. Pour glaucome absolu:
- Énucléation
- Prothèse intra-oculaire de silicone (ou intraorbitale)
- Médical rarement efficace, dispendieux et l’animal continue à souffrir inutilement (cécité permanente)
PX = réservé
Glaucome secondaire vs primaire
Secondaire est pire
DDX : Fe 3ans, enflure yeux, éternue svt, écoulement séro-muqueux abondant, hyperémie conjonctivale, chémose marquée, blépharospaseme
- Conjonctivite
- KC (ulcère ou pas)
- Uvéite antérieure
- Glaucome
- Processus orbital
- Cellulite orbital = Inflammation derrière globe oculaire = douloureux quand ouvre mâchoire = rare
- Épisclérite = surtout chien
Dx de conjonctivite
Dx d’exclusion
Étiologies de la conjonctivite féline
- Infectieuse (en bas âge) = Herpes, chlamydie, mycoplasme, calicivirus
- Trauma ou irritation externe (chimique)
- À med immun (surtout adulte)
- Allergique
Étiologies de la conjonctivite canine
- Infectieuse = bact (staph) svt simple et surtout jeunes, Dacryocystite (bcp récidives), Distemper
- Allergique
- Trauma
- KCS (svt sous-dx, test Schirmer) dès qu’on applique du liquide =aide symptome mais ne tx pas
- Début uvéite antérieure (PIO)
Conjonctivite :
TX général
- Diagnostic d ’exclusion
- Enlever la cause
- Traiter l’inflammation
- Traiter l’infection
- Lubrifier la surface oculaire: larmes artificielles ou
médicaments déjà appliqués - Traitement varie en fonction de:
- L’espèce: canin vs félin
Canin: triple atbs et corticostéroïdes topiques
Félin: Tétracycline ou chloramphénicol ou erythromycine, éviter les corticostéroïdes chez les jeunes animaux ou les premiers attaques sévères (suspecte pour herpès).
- L’âge: jeune vs adulte
Jeune plus infectieux
Adulte : plus à médiation immunitaire (allergique, post
infectieux)
- La cause probable sous-jacente: Herpès vs
chlamydophila felis
Conjonctivite Fe :
Tx et complications à prevenir
- Herpès voir traitement de Kératite
- Chlamydophila et mycoplasme: Tétracycline /chloramphénicol/ erythromycine
- Pas de corticostéroïdes chez les jeunes ou en phase initiale. Peuvent être utilisés chez lors de récurrences chroniques chez l’adulte (hydrocortisone à dexaméthasone ou prednisone)
- Parfois traitement systémique si les symptômes persistent ou il y a récidives.
COMPLICATIONS : chez jeune chat avec KC sévère = symblépharon (adhérence entre cornée et conjonctive ulcérés et pfs paupière)
Conjonctivite Ca :
TX
- Souvent triple antibiotiques avec hydrocortisone 10 à 15 jours
- Dans certains cas plus récalcitrants (ex.: infiltration lymphoplasmocytaire de la nictitante chez le berger allemand ou lors de conjonctivite folliculaire), même triple atbs mais aller à une cortisone plus forte
(dexaméthasone ou prednisolone)
Tx conjonctivite allergique Ca ou Fe
- Corticostéroïdes topiques
- AINS topique
- Antihistaminiques ou stabilisateurs des membranes cellulaires prévenant la dégradation des mastocytes et le relâchement des substances médiatrices de linflammation: ex. Cromoglycate sodique ( Opticrom), Lodoxamine (Alomide), Levacobastine (Livostin)
