Obstruction intestinale Flashcards
La … est l’une des trois principales fonctions du système digestif
la motilité
Quel est l’impact d’une obstruction du tube?
Des perturbations intraluminales qui auront des répercussions au-delà du système digestif jusqu’à menacer la vie
Qu’est-ce que l’inappétence?
Perte d’appétit
La nausée est une sensation …
d’envie de vomir (décrite comme mal au coeur ou mal de mer)
Le vomissement est le résultat de …
contractions anti-péristaltiques
Le réflexe du vomissement est coordonné par et à quel moment?
Le plexus neural intrinsèque, parfois par des conditions locales (toxicité alimentaire, obstruction) ou initié par le système nerveux central (hypertension intra-crânienne, mal des transports, psychogénique)
Quelle est la différence entre la régurgitation et le vomissement?
La régurgitation se fait sans effort, ni réflexe en soi. C’est un retour dans la bouche ou l’oropharynx d’aliment, par reflux, sans douleur, sans nausée.
Quel est le centre de contrôle des nausées et vomissements?
Le bulbe du tronc central
Qu’est-ce qui stimule le centre de contrôle dans une situation de distension ou douleur au niveau des viscères?
L’afférence du nerf vague X
Qu’est-ce qui stimule le centre de contrôle lors d’un mal de mer?
Le nerf vestibulaire (VIII)
Dans quelles situations le cerveau peut directement stimuler le centre de contrôle?
- Hypertension intracrânienne
- Émotions
- Conditionnement
- Toxicité médicamenteuse
- Chimiothérapie
- Opium
- Emesis gravidarum (vomissement pendant la grossesse)
Quelles sont les traitements antiémétifs (qui réduisent le vomissement)
1) Résoudre la cause (enlever obstruction par exemple)
2) Pharmacologique (anti-émétiques)
Vrai ou faux: les antiémétiques sont souvent administrés par voie orale
Faux, au contraire, par voie intra-rectale, sous-cutanée ou intraveineuse, car voie orale serait vomie
Quelle est la définition d’une obstruction?
Engorgement pathologique d’un conduit organique
Quel est le synonyme d’une obstruction qui désigne plus spécifiquement une obstruction intestinale?
Iléus
Quelles sont les deux types d’obstruction intestinale?
- Mécanique (synonyme = dynamique, obstructif, méconial)
- Paralytique (non-mécanique, post-opératoire, atonie intestinale)
Qu’est-ce qui est important à connaître afin de mieux interpréter les manifestations cliniques, le diagnostic différentiel, le choix des investigations et le traitement?
Il faut connaître les manifestations clinique selon le site d’obstruction afin d’identifier le site d’obstruction plus facilement
Quelles sont les différentes étiologies d’une obstruction mécanique du grêle?
Intrinsèque:
- Cancers
- Polypes
- Invagination
- Maladie de Crohn
- Sténose post-radiothérapie
- Sténose post-ischémie
Extrinsèque:
- Adhérences
- Hernies
- Volvulus
- Abcès
- Carcinomatose
Endoluminale:
- Phytobezoar
- Iléus biliaire
- Baryum
- Corps étranger
La présence d’une … dans la lumière intestinale peut créer une obstruction … en occupant graduellement toute la lumière ou par …. intestinale
lésion proliférative (polype ou cancer)
mécanique
invagination
Comment est-ce que la maladie de Crohn peut induire une obstruction?
L’inflammation transmurale épaissit la paroi et diminue le diamètre de la lumière
Qu’est-ce qu’on remarque lors d’une étude radiologique du transit du grêle chez un patient ayant une maladie de Crohn?
Un signe de ficelle au niveau de l’iléon terminal, ce qui démontre une réduction de la lumière : des résidus alimentaires peuvent alors obstruer cette lumière
Quelle est la définition d’une hernie?
Excroissance en dehors de son lieu anatomique
Qu’est-ce qu’occasionne une hernie et qu’est-ce que ça veut dire?
Une anse borne
C’est-à-dire une incarcération de l’anse intestinale dans l’orifice herniaire ce qui comprime les deux extrémités de l’anse créant ainsi deux obstructions (voir image 129)
Quelles sont les deux types d’hernie?
Externe (identifiable à l’examen par simple visualisation ou palpation): inguinale, fémorale, ombilicale
Interne (non palpable puisque masquée par la distension de l’abdomen) : adhérence par exemple
Vrai ou faux: l’adhérence est la seconde cause la plus fréquente d’obstruction du grêle après la maladie de Crohn?
Faux, c’est la plus fréquente
Les adhérences sont des … qui se forment après une …
cicatrices
chirurgie
voir page 130
Comment est-ce que des adhérences peuvent causer une obstruction?
- En comprimant le tube digestif
- En causant un volvulus d’une anse intestinale autour d’une adhérence
- En créant une hernie interne (anse et son mésentère encerclés par un anneau d’adhérence, dit alors anse borgne)
Vrai ou faux: une adhérence qui comprime le tube digestif, une adhérence qui crée un volvulus ou une adhérence qui crée une hernie interne sont des à risque de souffrir d’ischémie?
Faux, seulement anse borgne (hernie) et anse touchée par un volvulus sont à risque d’ischémie
Comment est-ce qu’un abcès peut créer une obstruction?
Par obstruction par compression locale et inflammation de la paroi du grêle. En plus d’une diminution de la motilité du segment intestinal ce qui ralentit le transit et contribue à l’obstruction par paralysie
Comment une carcinomatose péritonéale peut créer une obstruction?
Par envahissement tumoral
Quand est-ce que les corps étrangers se coince dans le grêle pour créer une obstruction?
Lorsque le corps étranger à un diamètre égale à celui du grêle
Vrai ou faux: les corps étrangers ont tendance à se bloquer au niveau du duodénum.
Faux, car le duodénum a un plus grand diamètre. Le diamètre diminue plus on progresse dans l’intestin
Comment est-ce qu’un iléus biliaire peut créer une obstruction intestinale?
Des calculs biliaires (dépôts solides qui se forment dans la vésicule) peuvent obstruer le grêle si ils sont de grande taille (les calculs atteignent le grêle grâce au fistule cholecysto-duodénale)
Qu’est-ce que le phytobézoard?
Agglomération de matières végétales non digestibles pouvant créer un bouchon dans la lumière de l’estomac et du grêle
Quelle est la différence au niveau des étiologies des iléus mécanique au niveau du côlon?
Il n’y a pas d’obstruction causés par des adhérences ou des hernies au niveau du côlon
Quelle est la cause la plus fréquente d’obstruction colique?
Cancer colique
Quand est-ce qu’une diverticulite peut entraîner une obstruction?
Pendant sa guérison, elle peut entraîner une fibrose et sténose qui peuvent donner une obstruction
Nommer un exemple d’étiologie extrinsèque d’obstruction colique?
Volvulus du sigmoïde ou du coecum : torsion du côlon autour de son mésentère.
Pourquoi est-ce que le volvulus sigmoïde ou du caecum est une urgence chirurgicale?
Étant donné que la vascularisation est à risque
Quelles sont les points pertinents à l’anamnèse pour l’obstruction mécanique (intestinal ou colique)
- Dernier repas
- Distension abdominale (pentalon détaché)
- Douleurs abdominales crampiformes (péristaltisme ++ = début, diminue avec le temps, si aucun alors signe nécrose ou de paralysie)
- Douleur constante ou localisé à un quadrant
- Heure de la dernière flatulence (arrêt du passage des gaz et des selles signifie que l’obstruction est complète)
Quelle est l’évolution des douleurs abdominales crampiformes?
Les douleurs augmentent graduellement et deviennent sévères, mais parfois diminuent à mesure que la paroi se distend tellement que le péristaltisme cesse. La douleur devient constante
Qu’est-ce qu’on doit suspecter si la douleur est constante ou localisée à un quadrant?
Une ischémie de l’anse distendu (hernie interne, volvulus)
Qu’est-ce qui est un indicateur important pour situer le site de l’obstruction?
La couleur des vomissements
Nommer les différentes couleurs de vomissements et leurs significations ?
- Blanchâtre : obstruction au pylore, au-dessus de la papille de Vater, donc sans bile (jaune, brun, vert)
- Jaune, vert: obstruction sous la papille de Vater; la bile jaune qui stagne prend une couleur verdâtre
- Brun et goût de selles: obstruction colique ou du grêle distal (les bactéries transforment la bile en stercobilinogène (couleur brunâtre)
Quelles sont les signes à l’examen physique d’une obstruction mécanique?
- Signe de déshydratation (tachycardie, hypotension, pli cutané persistant)
- Respiration : hypopnée vs tachypnée
- Fièvre: suggère une ischémie ou nécrose
- Abdomen: regarder, écouter, palper
Qu’est-ce qu’il faut regarder, palper et écouter à l’examen physique au niveau de l’abdomen?
- Cicatrice
- Position du patient
- Motilité
- Iléus paralytique peut se présenter par un abdomen silencieux
- Douleur localisée (ischémie ou nécrose)
- Distension abdominale : accumulation de gaz et liquide dans l’intestin gonflé proximal à l’obstruction
- Masse abdominale : anse gonflée
- Orifice herniaire
Quand est-ce que le péristaltisme est augmenté en situation d’obstruction?
Au début de l’obstruction alors que l’intestin continue d’assumer sa fonction propulsive
Quand est-ce que le péristaltisme est diminué en situation d’obstruction?
Un péristaltisme diminué suggère une aggravation de l’obstruction alors qu’un abdomen silencieux par arrêt du péristaltisme doit faire craindre une nécrose
Pourquoi il faut faire un toucher rectal à l’examen physique?
Afin d’éliminer un cancer du rectum, une carcinomateuse péritonéale, un fécalome
Quelles sont les étapes de la pathophysiologie de désordre électrolytiques suite à une obstruction?
1) Volumes sécrétés dépassent les capacités d’absorptions (accumulation de salive, sécrétions gastriques, biliaires et pancréatiques)
2) Digestion des derniers aliments ingérés par ces sécrétions augmente osmolalité luminale et crée un appel d’eau vers la lumière intestinal (gonfle intestin)
3) Quantités importantes de liquide s’accumulent dans intestin dans un 3ème espace (ni intra ni extra cellulaire), ils sont donc inutilisables par l’organisme. (Contribue à la déshydratation et au choc hypovolémique ce qui favorise insuffisance rénale pré rénale)
4) Stase intestinale favorise pullulation bactérienne et formation de gaz dans intestin ce qui gonfle intestin
5) La distension de l’intestin par les 3 phénomènes plus haut (eau, sécrétions, gaz) stimule le bulbe du tronc soit le centre de vomissement
6) Les vomissement entraînent la perte de volume, de H+, de CL- et de K+ ce qui cause une hypokaliémie et une alcalose métabolique
Quelles sont les étapes de la pathophysiologie de désordre septique suite à une obstruction?
1) Distention des anses intestinales
2) Pression intra-luminale devient plus grande que pression veineuse, ce qui entrave l’irrigation adéquate et cause l’ischémie de la muqueuse. Une translocation bactérienne survient à la suite de l’ischémie puisque la paroi perd son intégrité et sa fonction barrière.
3) Ischémie de la muqueuse progresse à la nécrose
4) Perforation de la paroi affaiblie par nécrose et déversement des liquides infectés dans cavité péritonéales ce qui cause une péritonite
5) Infection se répand et un choc septique s’ajoute
Qu’est-ce qu’une obstruction borgne?
Une obstruction où le segment concerné de l’intestin commence et termine par une obstruction
Qu’est-ce qu’implique une obstruction borgne?
Son contenu ne peut pas être évacué par vomissement
Quelles sont les différents signes cliniques d’une obstruction borne (hernie inclue mésentère du segment en question qui souffre alors de compression du mésentère)?
1) Congestion lymphatique = oedème
2) Congestion veineuse = oedème augmente encore davantage
3) Sécrétion luminale importante qui ne peut être réabsorbée = distension
4) Mène à l’irréductibilité : hernie dite irréductible ou incarcérée
5) Mène à nécrose = hernie étranglée
La valvule iléocaecale est habituellement une valve …
unidirectionnelle, c’est à dire qu’elle laisse passer les liquides, matières digérés et gaz de l’intestin grêle vers le côlon sous l’impulsion du péristaltisme, mais elle ne permet pas le passage du côlon au grêle.
Une valve compétente est une ..
valve qui fonctionne de façon unidirectionnelle
Qu’est-ce qui se produit lorsque la pression dans le côlon augmente suite à une obstruction et que celui-ci se distend en amont de l’obstruction si la valve est compétente?
Le syndrome de l’anse borgne:
La distension survient entre le site de l’obstruction et la valvule iléo-caecale. Il y a donc distension du côlon au caecum et un risque de nécrose est de perforation si l’obstruction n’est pas levée rapidement
Qu’est-ce qu’on voit à la radiographie lorsqu’il y a une obstruction du côlon et que la valvule est compétente?
Le côlon est dilaté à la radiographie, contrairement au grêle, qui continue à pousser son chyme dans le côlon par péristaltisme
Qu’est-ce qui se passe lors que la valvule est incompétente et que le site d’obstruction est au niveau du côlon?
Le liquide et la pression du caecum peut s’échapper à rebours dans le grêle, ce qui permet de limiter la distension du côlon et d’éviter la perforation du caecum.
Quelle sera la couleur des vomissements dans une situation d’obstruction colique avec valvule incompétente et pourquoi?
Vomissement brunâtre, car les bactéries du côlon auront colonisé le grêle
Vrai ou faux: dans une situation d’obstruction colique avec valvule incompétente, le côlon et le grêle sont dilatés
Vrai
Vrai ou faux: dans une situation d’obstruction du grêle, l’apparence en aval (après) de l’obstruction est normal à la radiographie?
Vrai
Quelles sont les signes au laboratoire d’une obstruction?
- Hémoconcentration : signe de déshydratation
- Leucocytose : signe d’ischémie ou de nécrose
- Hypokaliémie, hyponatrémie, hypochlorémie : secondaire au vomissement prolongée à la déshydration
- Urée augmentée: signe de déshydratation
- Alcalose métabolique : secondaire aux vomissements prolongés qui entraînent une perte d’ions H+
- Acidose métabolique : par accumulation d’acide lactique à la suite de l’ischémie ou de la nécrose et au choc hypovolémique et ensuite septique
Quelles sont les différents tests à l’imagerie qu’on peut faire dans le cas d’une obstruction ?
- Radiographie abdominale
- TDM abdominale et pelvienne avec contraste oral et rectal
- Lavement baryté
- Coloscopie
- Transit digestif
Quelles sont les types de vue d’une radiographie abdominale ?
Plan simple
Si possible: 3 vues de l’abdomen : debout, couché et coupoles
Qu’est-ce qui sera visible lorsque l’intestin est distendu?
Des niveaux aériques (images obtenue lors de l’accumulation de gaz et/ou de liquide dans une cavité)
Vrai ou faux la radiographie abdominale permet d’évaluer le site d’obstruction (grêle ou côlon) et si l’obstruction est complète ou partielle
Vrai
Comment évaluer le site de l’obstruction ?
1) Si le grêle est distendu et le côlon est aéré normalement, mais non distendu: obstruction sur le grêle
2) Si le côlon est distendu mais les grêle est non-aérée: obstruction sur le côlon avec valvule iléo-caecale compétente
3) Si le côlon et le grêle sont distendus: obstruction dans le côlon avec valvule iléo-caecale incompétente.
Comment évaluer le type d’obstruction (complète ou non) ?
Partielle = présence de gaz en quantité normal en aval de l’obstruction
Complète = aucun gaz en aval
Qu’est-ce que révélera le TDM abdominale et pelvien avec contraste oral et rectal?
- Grêle ou côlon
- Partielle ou imcomplète
- Présence d’hernie interne
- Identifie parfois la cause (tumeur, carcinomateuse, phytobezoar, etc.) ce qui permet de mieux guider l’approche clinique
Qu’est-ce que permet le lavement baryté?
Localiser une obstruction sur le côlon grâce à des radiographies qui seront prises à la suite de l’injection de baryum dans le côlon via l’anus. Cette modalité est utile pour confirmer un cancer du côlon ou une sténose et confirmera l’indication de chirurgie
Quel est l’approche clinique d’une obstruction ?
1) La préoccupation numéro 1 est la correction volémique et électrolytique
2) Tube nasogastrique pour décomprimer les anses intestinales, ce qui diminue le risque de perforation ou d’aspiration bronchique et diminue l’inconfort du patient
Quel est le traitement si l’obstruction est au grêle et partielle et que la cause est réversible selon le diagnostic différentiel?
Traitement médical
Nommer des exemples de cause réversibles?
Maladie de Crohn
Adhérence
Entérite radique
Dans quelle situation il faut planifier d’emblée un traitement chirurgical?
Si l’obstruction est au grêle, sans antécédents de chirurgie abdominale.
Dans quelle situation on parle de chirurgie urgente?
- Obstruction au côlon complète ou non réversible
- Obstruction complète
- Signe d’irritation péritonéale (suggère perforation et péritonite)
- Hernie incarcérée ou irréductible
- Anse borgne (vue au TACO)
- Détérioration du patient qu’on aurait choisi de traiter médicalement (augmentation douleur, arrêt des gaz et selles, fièvre)
QSJ: Atteinte fonctionnelle qui entraîne une perturbation de transit digestif par arrêt du péristaltisme (atonie, paralysie), sans qu’il n’y ait d’obstruction mécanique
Iléus paralytique
Qu’est-ce qui s’accumule dans la lumière lors d’un iléus paralytique ?
Le bol alimentaire, les gaz et les sécrétions
Quelles sont les différentes étiologies d’un iléus paralytique ?
- État post-opératoire fréquent : iléus post-op (fréquemment après chirurgie abdominale, dure environ 1 à 7 jours, moindre durée si chirurgie laparoscopie)
- Septicémie
- Désordre électrolytique (hypokaliémie, hypercalcémie)
- Médicaments : psychotropes ou opiacés
- Coliques néphrétiques
- Fracture de la colonne vertébrale
- Infarctus
- Pneumonie
Comment faire l’investigation d’un iléus paralytique?
Par radiographie et en excluant la possibilité d’une cause mécanique
Quelles sont les signes à la radiographie d’un iléus paralytique?
- Aération diffuse des anses grêles et coliques, mais pas de distension importante puisque pas de barrage mécanique; les anses intestinales atteignent leur diamètre maximal en absence de tonus
Quel est le traitement de l’iléus paralytique?
- Hydratation et correction des électrolytes
- Tube nasogastrique jusqu’à la reprise du péristaltisme
- Identifier et corriger la cause de l’iléus. Après quelques jours, celui-ci devrait rentrer dans l’ordre spontanément
Qu’est-ce que le syndrome d’Ogilvie?
Pathologie découverte en 1948 par Sir William Heanage Ogilvie. C’est une pseudo-obstruction du côlon
Pourquoi est-ce qu’on qualifie le syndrome d’Ogilvie de pseudo-obstruction?
Étant donné que les signes et symptômes de distension du côlon sont présents sans qu’il n’y ait de lésion occlusive (iléus paralytique)
Quelles sont les deux types d’étiologie du syndrome d’Ogilvie?
1) Pseudo-obstruction primaire
2) Pseudo-obstruction secondaire
Quelles sont les causes de pseudo-obstruction primaire?
- Désordre de la motilité familiale pouvant être causé par une myopathie viscérale familiale ou un désordre autonomique
Quelles sont les causes de pseudo-obstruction secondaire?
- Multiples maladies y sont associées. Celles-ci sont en lien avec un excès du système sympathique
Quel est le traitement d’une pseudo-obstruction secondaire?
Parasympathomimétiques ou de bloqueurs du sympathique
Quelles sont les manifestations cliniques (ressemble à obstruction intestinale)?
- Distension abdominale
- Grêle demeure actif, sans distension
- Abdomen tympanique et souple, car il n’y a pas d’ischémie
Comment faire l’investigation du syndrome d’Ogilvie et qu’est-ce que chaque méthode permet?
- Radiographie abdominale où on peut voir distension du côlon sans distension du grêle
- Lavement baryté : permet constater qu’il n’y a pas d’obstruction. Toutefois, injection contraste peut contribuer à la dilatation du côlon donc il faut faire attention
- Coloscopie : permet visualiser absence de colite ischémique, de colite pseudo-membraneuse ou de lésion occlusive. Le coloscope permet aussi d’aspirer le liquide et les gaz pour décomprimer le côlon.
Vrai ou faux: la colocospie est une méthode diagnostic et thérapeutique pour le syndrome d’Ogilvie ?
Vrai
Quels sont les traitements pour un syndrome d’Ogilvie ?
Traitement conservateur initialement :
- Hydratation, correction des électrolytes
- Tube nasogastrique jusqu’à la reprise du péristaltisme
- Décompression colique : par coloscopie si le caecum est dilaté à plus de 12 cm
- Répéter colocopise au besoin
Traitement chirurgicale : en urgence
Qu’est-ce qu’il faut faire avec l’usage du tube nasogastrique (syndrome d’Ogilvie) ?
- Suivie de la dilatation par des radiographies journalières
- Médicament pour favoriser le péristaltisme (parasympathomimétique)
Dans quelle situation on procède au traitement chirurgical en urgence pour un syndrome d’Ogilvie ?
- Perforation ou irritation péritonéale
Vrai ou faux: obstruction intestinale est une présentation relativement rare en salle d’urgence
Faux, fréquente
