Obstetricia Flashcards
Diagnóstico de gravidez
1) onde se da a fecundação? Quando se da o início da gravidez? Qual nome quando nida?
2) quais os critérios Dx?e os sinais? Os de certeza quando podem ser sentidos?
3) quando ocorre o pico do HCG? Quais os marcos de visualização no USG?
4) quais as alterações no corpo materno em relação aos principais sistemas? E suas implicações clinicas?
5) Em relação as suplementações quando fazer? Quando aumentar dose do ácido fólico? Quais vacinas são liberadas?
6)
Fecundação acontece na trompa, 98% gravidez ectopica é tubária, quem marca o início é a nidação // blastocisto
2) clinicos;
—> presunção, possibilidade, enjoos, polaciúria, mastalgia, atraso (mãe refere), cloasma - filtro solar 2 x ao dia, Tuberculo de Montgomery, Sinal de Hunter (2 areola mal definida).
—> probabilidade/uterinos, vagina, vulva = mais provável
Hegar —> encontro da mão de fora com mãode dentro - istmhegar
Piskacek —> pica-pau assimetria uterina
Nobile-budin —> preenchimento de fundo de saco nobre budao utero gordo
Jaquemier - meato e vulva roxos
—> Certeza = Puzos —> Após 14 semana consegue perceber rechaço fetal // Impulzos
Movimentação —> SENTIDA PELO MÉDICO —> 18 - 20 s — cicatriz umbilical
Ausculta —> sonar 10 semanas / pinard - 10 s
Pico do HCG —> 8 a 10 s // TIG urina - hcg como todo // exame de sangue vê fração B // alfa = comum LH, FSH, TSH // falso negativo tb
B- HCG > 100
4 s saco gestacional - 5 s vesícula vitelínica - 6/7 s Embrião/ BCF
SG>25mm - embrião
USG 6 - 12 s - CCN - idade gestacional mais fiel erra em 5 dias apenas
Osteoarticulares —> marcha anserina, aumento da lordose, progesterona - relaxamento ligamentar
Urinárias —> Filtra por 2 - TFG (aumento 50%), ureia e cr queda em 50%, glicosuria fisiológica, compressão uretral a direita (dilatação leve)
Respiratório —> respira por 2 - hiperventilação - expansão tórax + expiração aumenta, proteger feto de acidose - alcalose respiratória compensada
Hematológicas —> aumento de 50% de volume plasmático, anemia fisiológica, aumento 20% massa eritrocitaria, leucocitose fisiológica sem bastões, tendência pro-coagulante, pos parto - resolver a estase.
Metabólica - hipoglicemia jejum, hiperglicemia pos prandial, passagem por difusão facilitada
CDV -> PA = RVP x DC —> DC aumenta em 30% entre 20 a 24 semanas, resistência continua caindo após 2 tri, queda continua
Edema mmii -> hiperaldo 2rio, baixa pressão coloidosmotica, útero comprime cava inferior
Gastrointetinais —> progesterona relaxa EEI - refluxo, relaxa estômago, tempo esvaziamento gástrico retardado - broncoaspira, aumenta chance de cálculo, melhor período por vídeo é no 2 trimestre, diminuição peristalse, reduz secreção ácida- reduz úlcera péptica — procinetico invés do antiácido.
1 - 1 tri // 2 no 2 tri // 3 no 3 tri —> mínimo de 6 semanas
Recomendações —> vitaminas: Ferro e ácido fólico
Fe profilático Hb> 11 a partir de 20 s ou 2 tri, até 3 meses pós parto, não lactente // 40 / 60 mg Fe elementar
Acido fólico- 0,4 mg 3 m antes e 3 m depois
Filho anterior acometido / anticonvulsivante =4 mg 4 a 5
Exercício físico - normal // atividade sexual - normal
DPP: soma 7 no dia somar 9 ao mês ou diminui 3
Quantos pre natal no gemelar? Quantos parto?
Vacinações permitidas —> inativos - dT / dTpa > 20s mínimo prevenção coqueluche bebe/ Hep b A /influenza
Atenuados - tríplice viral, Sabin, Varicela, BCG e febre amarela esperar um mês // nunca vacinada —> 3 doses dT, dT, dTpa
Ts, Rh, Hemog, glicemia, VDRL, HIV, HBsAg, EAS, urocultura, toxoplasmose // n ler diabetes. Tipagem e Rh (coombs ind) Eas e urocultura Sexuais ( HIV, HBsAg e VDRL) Toxoplasmose Anemia (hemograma) e açúcar Repetir - RESA 2016 - eletroforese de hemoglobina
IgG e IgM - —> sem imunidade pedir 3/3m
G + e M -
G - e M + —>
G + e M + —> apenas tem mais ou menos de 4 meses // se idade gestacional > 4 meses trata igual! —> espiramicina 1 g 8/8 h para mãe e rastrear o feto com amniocentese —> infecção fetal —> intercalo com PAS - pirimetamina, sulfadiazina e ac folinico //
USG —> 11 e 14 - TN <2,5, osso nasal, ducto venoso // USG 20 - 24 s - morfológico 2 tri
Rastreio GBS - n e rotina no ministério mas e recomendado // SWAB VAGINAL E RETAL entre 35 e 37 s — todos!! Só não precisa —> bacteriuria atual p/ GBS no EAS mesmo com urocultura - depois ou filho anterior teve GBS — profilaxia é sempre intraparto!! Quem mais —> SWAB +, sem rastreio c/ risco (TPP, RPMO + 18 horas, febre intra parto)
Ampicilina IV 2g ataque e 1 g 4/4 h manut
Penicillina cristalina 5.000.000 A + 2.500.000 4/4 h de escolha*
Não fazer —> SWAB - tem validade por 5 semanas, cesariana eletiva, sem rastreio s/ risco
Parto
1) Quando inibir, quando assistir, quando induzir? No geral.
2) Quais os FR para TPP? Qual teste atualmente é utilizado? Qual característica dele é importante?
3) Quais os 4 tocoliticos e suas CI? Além do corticoide o que mais faço rm pacientes com menos de 32 s?
4) Qual o padrão ouro para amniorrexe prematura? Quais outros métodos posso utilizar?
5) Defina corioamnionite. Qual conduta eu realizo? Depende do que?
6) Qual nome do índice que eu utilizo para indução? Quais as CI do miso? Alem dele qual outro método posso utilizar?
7) Quais os 5 parâmetros da estática fetal?
8) As manobras de leopold definem o que em cada tempo? Mnemonico.
9) Qual a conjugata que importa pro obstetra? Como encontrala?
Condutas?
Pré-termo ( >20 < 37s) —> FR = prematuro anterior ** morre de medo, anemia, desnutrição, polidramnia + gemelar ( sobredistensao uterina), infecção(bacteriuria assintomática) , drogas, tabagismo (risco de muitas condições)
—> PREDIÇÃO = 1 — fibronectina fetal (alto VPN) fibronectina baixa posso liberar - dúvida se franco trabalho de parto
2 — USG (20 e 24 s) colo cur/to < 20 mm —> progesterona vaginal —> colo curto OU prematuro anterior
—> Conduta trabalho de parto // IDADE GESTACIONAL —> > 34 < 37 -> avaliar profilaxia p/ GBS // 24 - 34 —> betametasona (2 x 12mg IM 24/24 h) - prevenir enterocolite necrosante e hemorragia periventricular + tocólise —> PARA UTILIZAR O CORTICOIDE // CI -> Sofrimento fetal aguda + qual não utilizar? B agonistas (terbutalina, bricanil) = cardiopatia, DM (próprio corticoide já altera glicemia) OU indometacina (fecha ducto arterioso > 32 semanas) OU nifedipina (cardiopatia ICC, hipotensão) OU Atosiban (antagonista específico ocitocina) //
Neuroproteção = Sulfato de Mg nos partos < 32 sem + penicilina cristalina até clampear cordão.
Tônus uterino adequado —> importante para DPP
Entender FR TPP-> amniorrexe prematura // rompeu a bolsa antes TP
—> AMNIORREXE PREMATURA = Exame especular ( P. Ouro)
— Teste de Nitrazina (aumento Ph - vaginose também)
— Teste da cristalização (cristaliza com estrógeno - RPMO volta cristalisar) // pesquisa elementos fetais // Amnisure (alfamicroglobulina placentaria), USG (oligodramnio)
—> Corioamnionite = Febre + 2 ( leucocitose, aumento FC, aumento BCF, DOR UTERINA, LÍQUIDO FÉTIDO) - se não tiver? - IG? > 32 conduta ativa, bota pra nascer - parto - // 24 - 32 s ( CORTICOIDE + ATB -aumenta tempo de latência e diminui chance de corioamnionite), não indica tocolise pra quem não contrai. Parto é sempre via vaginal, não espalhar infecção
—> Indução = >= 42 semanas, corioamnionite, RPMO > 32/34
BISHOP —> OCITOCINA > = 9 PADRÃO A // Apagado + Amolecido + Anterior + Aberto + Altura > 0 ( cabeça força o colo)
Desfavorável —> misoprostol // CI = Cicatriz uterina // Krause - preparo com sonda de foley - 24 horas - sai sozinho -> ocitocina
Quando assistir?
Estática —> 1- Atitude é pessoal, partes fetais entre si
2- Situação - é o S, eixo fetal com eixo uterino
3- Posição- dorso fetal c/ abdome
4- Apresentação, primeira estrutura que aparece, feto transverso apresentação córmica
5- Flexão x Deflexão- Fletida - Lambda e sultura sagital
Defletido 1 - Bregma
Defletido 2 - Frontal - referência glabela - pior prognóstico- ficar em 2 lugar é o pior
Defletido 3 - Face - Mento
- Melhor prognóstico—> fletida - apresenta o menor D - subocciptobregmatico
6- Variedade de Posição- ponto de referência entre apresentação fetal e pelve
*** estática e partograma
—> Manobras de Leopold
1: DEFINE A SITUAÇÃO- tem ou não tem, descendo
2: DEFINE A POSIÇÃO- Pra direita ou esquerda?Empurra um lado e aperta o outro
3: DEFINE A APRESENTAÇÃO- Compara com o 1 tempo qual é mais liso?
4: DEFINE A ALTURA DA APRESENTAÇÃO// INSINUAÇÃO = dedos entraram com facilidade // SPAA
TRAJETO = ESTREITO SUPERIOR
1) obstétrica -> borda interna da sínfise púbica até promontório
2) Conjugata diagonalis -> PARTE INFERIOR DA SÍNFISE PÚBICA tira 1,5 cm
ESTREITO MÉDIO
1) plano 0 de De-lee, INSINUAÇÃO — plano das espinhas isquiáticas - 10 cm // ponto de referência para nervo pudendo
ESTREITO INFERIOR
1) Conj exitus aumenta com a retropulsão coccígea
2) Ang subpúbico —> maior de 90 graus
1) Quais os quatro períodos do parto?
2) Como faço o diagnóstico de trabalho de parto?
3) Prescrição clássica do período de dilatação
4) O que fazer na prescrição e de quanto em quanto tempo no próximo período?
5) Quais as diferenças entre as duas episiotomias?
6) quais os dois métodos de saida de placenta? Qual conduta após sair o bebe?
Dilatação (1)
Expulsivo (2)
Secundamento(3)
4 periodo - 1 hora após saída placenta
Primeira fase = Dilatação = Início —> colo útero 3/4 cm com D progressiva + Contrações 2/3 p/ 10 min, rítmicas e regulares
Termino —> D total
Conduta = 1) DIETA : Liquido claro sem resíduos (água, chás)
2) DECÚBITO : Deambulação LIVRE, evitar decúbito dorsal, vira do lado do coração sua
3) TRICOTOMIA : Não de rotina, aumenta
4) AMNIOTOMIA : Não de rotina! Se ta indo tudo bem deixa a bolsa integra
5) Tocar de 2/2 horas — até 7 cm
6) BCF // ausculta intermitente —> 30 em 30 -> antes / durante / após contração
7) Qual a posição ideal? Melhor levemente inclinada
Dilatação é melhor na agua //
—> EXPULSIVO :
1) Ausculta BCF DE BAIXO RISCO —> 15/15min // ALTO RISCO 5/5m
2) Episiotomia —> Feto grande + Fórcipe (Avaliar) // vacuoextrator não precisa de forceps
—> Mediana : menos dor, menos sangramento, menos lesão muscular, maior chance de reto
—> Médio-lateral = distância entre vagina e anus > lesão muscular
3) Manobra de ritgen modificada (proteção perineal) - controla deflexão
// hands off
4) clampeamento de cordão 60-180
—> SECUNDAMENTO (< 30 min) mecanismos de Schultze(fetal) - placenta antes do sangramento x Duncan (materna) sai junto com
—> Conduta é SEMPRE ATIVA : - saiu criança ( pós expulsão fetal) 10 U OCITOCINA IM // Tração controlada de cordão
- Manobra de Fabre ou pescador, avalia se já descolou, coloca mão no fundo uterino e da um leve puxão // jacob dublin
—> 4 período = Definição 1 hr após secundamento
-> hemostasia —> miotamponagem
Qual mecanismo utilizado para registrar a fase ativa do parto, quando inicia-lo? Utilizo o triângulo para que? E a bolinha eu utilizo quando?
Como represento as contrações?
Qual o nome das duas linhas?
Qual a definição da primeira patologia diagnosticada pelo partograma? E da segunda? Quais as principais etiologias? Qual a definição de parada secundária da descida? Em quantos toques seguidos eu diagnóstico? Qual o tempo de toque?
Qual outro nome dado ao parto precipitado? Qual sua definição? Quais seus riscos? Tenho que ficar esperto com o que nesses tipos de questão?
Partograma - registro da fase ativa do parto!!
Só preocupo com a cabeça (bolinha) depois que ficar 10 cm
Contração fraca e moderada —> Ocitocina
Alerta triangulo
1) Fase ativa prolongada = dilatação progride, menos de 1cm/hora em um intervalo de 2 horas - o próprio toque é de 2 em 2 hrs -
2) Parada secundária da dilatação = não progride nada // DCP CESARIANA OU FALTA DE MOTOR OCITOCINA
3) parada secundaria da descida = altura mantida por 1 hora
4) Período pélvico prolongado = Descida é lenta mas n parou, primipara, analgesia e
5) Parto precipitado (Taquitocito) = D, descida, expulsão < 4 horas
—> Risco de laceração // risco de atonia uterina
ocitocina —> amniotomia
—> Se tem os dois marca os dois, ver dilatação e descida
—> Ficar esperto para diagnóstico errado
DPP
Quais os fatores de risco? Como é a fisiopatologia? Qual a palavra chave? E o quadro clínico? Sempre existe sangramento? Como é o dx? Do que depende a conduta? Quando posso realizar parto vaginal? Qual conduta unicamente na DPP É mandatória? Quais as possíveis complicações? Explique a fisiopatologia. Qual a conduta?
Descolamento prematuro de placenta, após 20 sem
Fatores de risco -> IDADE >35 a, gemelaridade e tabagismo (tanto dpp para pp), HAS, trauma, polidramnio, drogas (cocaína)
Hematoma em espaço retroplacentario irrita o útero que causa contração intensa e dor (taquissistolia>5 contrações em 10 min- 5 silabas) QC-> Dor, Taquissistolia, Hipertonia** (útero lenhoso), sofrimento fetal agudo, hemoamnio e sangramento com coágulo, escuro (NÃO É OBRIGATÓRIO) - 20% DPP sangramento oculto!! NÃO VINCULAR COM SANGRAMENTO VAGINAL!
O diagnóstico é CLÍNICO!! Conduta -> DEPENDE SEMPRE DO FETO
SE VIVO -> retiro o mais rápido possível, nem sempre cesariana, parto vaginal iminente (condições para fórceps - 1) dilatação total
SE MORTO -> DPP grave -> se demorar (colo 1-2 dedos) -> cesariana
DPP diagnosticado -> AMNIOTOMIA SEMPRE
Complicações -> Útero Couvelaire -> apoplexia uteroplacentária -> sangue entra no miometrio e desorganiza fibras musculares, a conduta em questão inicialmente é massagem e ocitocina, não deu certo misoprostol, se ainda não deu certo -> Sutura B- Lynch ->Lig hipogástrica / uterina -> HISTERECTOMIA subtotal - deixa colo.
Placenta prévia, defina prévio na obstetrícia. Até quando ocorre a migração placentária? Quais os tipos? Quais os FR? Qual o QC? A pp é um motivo clássico de eu nunca fazer o toque antes… Como eu confirmo o dx? Quais os dois pontos uteis para definir a conduta? Quais as complicações? Defina os tipos de acretismo placentário. Quais as pacientes de risco para tal condição? Quais as condutas?
Lembrar que é o oposto do DPP, tudo que se encontra entre o orifício interno do colo e o bebe é prévio
Placenta próxima ou sobre orifício interno do colo, CONFIRMADA APÓS 28 SEMANAS
CLASSIFICAÇÃO se divide em marginal parcial (não é indicação absoluta de cesariana) e total (indicação absoluta, MESMO MORTO)
FR -> Cesárea e curetagem (cicatriz), multiparidade, Idade >35, tabagismo, gemelar (massa placentária maior)
Quadro clínico -> PREVIA
PROGRESSIVO -> sangrou pouco hoje, mais amanhã
REPETIÇÃO // ESPONTÂNEO// VERMELHO VIVO // INDOLOR // Ausência de hipertonia e sof fetal
Conduta frente ao quadro -> exame especular ** NUNCA FAZER TOQUE ANTES DE EXAME ESPECULAR!!! -> PEDIR USG para confirmar e classificar —> USGTV, A conduta na pp depende de 2 pontos, idade gestacional e sangramento
Gestante a termo, sangramento -> Interrupção da gestação // Pré - termo -> Depende do sangramento, caso intenso, interrupção, se discreto, conservadora (corticoide).
Complicações -> Prematuridade, Apresentação anômala, hemorragia pós-parto (restos e atonia), infecção puerperal(restos), acretismo placentário -> o que mais cai é como fazer diagnóstico no pré natal, fazemos isso com o USG ou ressonância, paciente típica é a que tem duas ou mais cesáreas anteriores e essa gestação Placenta Prévia - chance de acretismo é de 50%, após parto -> Dificuldade extração
Classificação -> Acreta (endométrio) -> tentar conservador, padrão histerectomia // Increta (miométrio) -> invade - histerectomia TOTAL// Percreta - perfura -> serosa - histerectomia TOTAL
O que é a rotura de seio marginal? Onde ele se localiza? Qual quadro é quase igual? Defina rotura de vasa prévia, porque ela é tão grave? Quais os dois critérios para diagnóstico? Quais os dois sinais clássicos da rotura uterina? Qual paciente que preciso tomar cuidado? Quais os sinais quando acontece rotura CONSUMADA?
Rotura seio marginal - extrema periferia do espaço interviloso - pontinha da placenta // sangramento indolor, espontâneo, vermelho vivo, rutilante, tônus normal, sem sofrimento fetal -> EXATAMENTE É IGUAL PP, o diagnóstico definitivo é histopatológico, conduta não muda, o diagnóstico de presunção é o suficiente
Rotura de vasa prévia - vasos desprotegidos entre a apresentação e o colo QC -> sangramento após amniorrexe + sofrimento fetal agudo - ÚNICA HEMORRAGIA DE ORIGEM FETAL, conduta é cesariana
Rotura uterina -> Sinal de Bandl - anel que separa o corpo do segmento (AB), ligamento redondo vem para FRENTE do útero - FROMMEL -RF
ABRF ** cuidado com paciente que está com muita dor e subitamente para. -> Rotura Consumada -> SINAL DE CLARK - CREPITAÇÃO - enfisema subcutâneo - SINAL DE REASENS - MENINO SUBIU, aumento do De Lee (-1 p/ -3)
Iminência -> Cesariana // Consumada -> Histerorrafia ou Histerectomia
Doença hemolítica por incompatibilidade Rh, qual outro nome dado ao fator Rh? Qual outro antígeno? O primeiro parto serve para? Quando é feito o coombs indireto? E se positivou faço a imunoglobulina? Qual a próxima conduta? Qual próxima conduta? DACM - qual o ponto de corte? Qual o padrão ouro e tratamento? Quando faço a imunoglobulina? Para que serve o coombs indireto pos parto? Dle positiva porque?
Sensibilização -> MAE Rh + DU - // com PAI Rh + ou Feto Rh+ (Rh ou D)
MÃE - com variante DU + seria um rh + fraco.
O primeiro parto serve para sensibilizar -> a cada nova gravidez a doença vai ficando cada vez mais grave, o objetivo é dar imunoglobulina para impedir a sensibilização
Coombs indireto negativo -> 28, 32, 36, 40 // se coombs positivou, foi sensibilizada (não faz imunoglobulina) -> acompanhar gravidade (titulação) <= 1:8 mensal -> sem tem >1:8 investigação anemia fetal
Realizo Doppler da artéria cerebral média - Vmax do Pico sistólica > 1.5 // hipercinético então confirmo com cordocentese -> Padrão ouro (diagnóstico e tratamento) - mortalidade 3% - Hematimetria + acesso para Transfusão
Ponto mais importante da aula é quando fazer imunoglobulina anti D** -> se sangramento, exame invasivo fetal ou após parto de Rn Rh+ OU 28 semanas de ROTINA se mãe Rh - e pai + // se após o parto o coombs indireto der negativo faço de novo, porque após aplicar ela fica positivo, atualmente eu repito após o nascimento de qualquer jeito.
Explique a fisiopatologia da pré-eclâmpsia? Quais os órgãos acometidos? Qual lesão renal? Existe pré-eclampsia sem proteinúria? Quando? Quais alterações? Quais os FR? Como eu diferencio uma pre eclampsia e has previa na prática? Como eu classifico? Qual a frase da pre eclampsia (DM)? Quando é grave? Qual a conduta? Qual o tratamento? Sempre uso anti hipertensivo? Quais eu uso em crise e em manutenção? Qual meta pressórica porquê? O que na prova eu NUNCA posso esquecer de colocar? Qual é a droga mandatória dessa complicação? Quais os três esquemas? Quais os 3 R do risco de risco de intoxicação? E os dois de intoxicação? Qual a conduta frente as duas? Qual a conduta frente a leve e a grave? Qual data de corte? NAS PERGUNTAS DE PROVA SEMPRE ESTABILIZAÇÃO ANTES (Sulfato Mg) // Defina hipertensão gestacional, a pre e eclampsia melhora no?
—> Na SAAF como é feito a profilaxia? Até quando? E na pre eclampsia? Quando faz? Como faz?
—> Aumento tromboxano A2 diminuição prostaciclina + Agregação plaquetária - dosar plaqueta - intensidade pre eclampsia - Lesão em órgãos alvo - Rim - Endoteliose capilar glomerular - pode apresentar em pacientes saudáveis (não patognomônico) - Proteinúria >= 300 mg/24 horas
—> EXISTE SIM PRÉ- ECLÂMPSIA SEM PROTEINURIA! - APENAS SE hipertensão > 20 semanas + plaquetopenia (<100.000), Cr> 1,1 // EAP // aumento 2 x transaminases // sintomas cerebrais ou visuais
—> FR = 1)Pré-eclampsia anterior (pessoal - alto risco - familiar - risco)
2) Primeira gravidez, ou gemelar,molar
3) Vasculopatia(HAS, DM, DOENÇA RENAL, reumato) - proteinuria de 24 hrs primeiro tri! - novo episódio ou HAS prévia
—> Classificação = 1) Leve = não é grave - TODA PRE ECLAMPSIA É GRAVE ATÉ QUE SE PROVE O CONTRÁRIO // 2) Grave = PAS >160 OU PAD > 110 // Proteinúria >=5 g/urina 24 h (questionavel) - não é um bom marcador isolado de gravidade // EAP // Oligúria // HELLP 1) hemólise - LDH >600;esquizócitos; BT >=1,2 // 2) AST >=70 // 3) Plaqueta <=100.000 // iminência de eclâmpsia = Cefaleia, escotomas, epigastralgia, hiperreflexia
CD —> grave -> INTERNAR
1) Anti-hipertensivo = NÃO FAZ CASO PA <160x110 mmHg // META = Manter 140-155 PAS E PAD 90-100
—> Manutenção = Metildopa VO, Hidralazina VO, Pindolol VO
—> Crise = HIDRALAZINA IV, Labetolol IV, NIFEDIPINA VO
** RESPONDER SEMPRE A VIA DE ADMNISTRACAO
—> EVITAR DIU, IECA, PROPRANOLOL (associado a RCIU)
2) Sulfato de Mg ataque e manutenção (prevenção e tratamento)
—> Pritchard = A= 4g IV +10 g IM M = 5g IM 4/4h - sem bomba de infusão - muito líquido no músculo (4-10-5-4)
—> Zuspan = A= 4g IV M = 1-2g/h IV BI
—> Sibai = 6g IV M = 2-3g/h IV BI - sobe a dose
—> Risco de intoxicação- 3 R’s = Reflexo patelar + diminuido ta ok; Respiração- >16; Rins = Diurese (Obs= Oliguria <=25 não é sinal de intoxicação é de risco - Só ajustar dose
—> Intoxicação = REFLEXO PATELAR AUSENTE OU FR<16 // Suspender Mg e aplicar gluconato de Ca 10ml a 10% 1g
Tratamento -> INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO?
1) Leve = Expectante até o termo, ESTÁ LEVE EU LEVO
2) Grave = Parto = Quando? <34 S —> AVALIAR BEM ESTAR P/ corticoide //>=34 S -> Parto!!
Qual via? - Pode ser Vaginal!! Depende das condições maternas (gravidade, BISHOP), e fetais - SEMPRE APÓS ESTABILIZAÇÃO CD imediata - sulfato de Mg
—> Pré eclampsia + convulsões = eclâmpsia// PA>= 140x90:antes de 20 s - rastreio de proteinuria no 1 tri // Hip gestacional = PA>=140x90 após 20 s sem critérios p/ pré-eclampsia e que MELHORA NO PUERPÉRIO
—> incisura bilateral protodiastolica, hx familiar ou obstetrica de pre eclampsia, hipertensas cronicas e DM 100 mg AAS 16 semanas de gravidez e até o parto
—> SAF = pacientes de médio risco (abortos anteriores) = AAS 100 mg + Enoxaparina 20 mg - AAS duas semanas antes do parto e enoxaparina 24 horas antes // alto risco (TVP,TEP) = enoxa 40 mg e muito alto risco = (IAM, AVC ou títulos de anticardiolipina >100) = aas 100 + enoxa 80 // até 6 semanas do puerpério
Defina DM gestacional, quando aumentam os hormônios contrainsulinicos? Defina p diagnóstico. Qual a diferença para o ministério da saúde? O que quer dizer DM tipo A,B, D // Qual a conduta frente a DM GESTACIONAL? Em quanto tempo eu marco o retorno? Quais drogas que provaram ser seguras? Porque eu não utilizo ainda? Em relação a insulina como controlo as doses? Quando indico cesárea? A macrossomia esta relacionada com qual aspecto fetal? E a polidramnia? Qual a malformação mais específica DA HIPERGLICEMIA? Como eu a previno? A DM gestacional aumenta risco de malformação? Defina bacteriuria assintomática. Quais os ATB que eu uso? Sempre fazer o quê após tratamento? Se giordano e febre o que fazer? Na cistite qual a conduta?
Intolerância a CHO que iniciou na gestação
2 metade da gravidez aumenta hormônios contrainsulinico (lactogenio placentário) - Marcador para DM tipo 2
1 consulta (1 tri) = Glicemia de jejum <92 -> TOTG 75g (24-28s)
GJ entre 92-125 —> DM gestacional
GJ >= 126 —> DM prévio // Glicemia s/ jejum >200 - DM prévio
Hb glicada >=6,5 —> DM prévio
TOTG 75g (24-28 S) Jejum >92 // 1 hora >=180 // 2 horas >=153 (1 valor)
** ministério da saúde não usa glicemia aleatoria e glicada e o TOTG = jejum 92-120 // após 1 hr >= 180 // Após 2 hrs >=153 - 200, se >200 DM PRÉVIO
Classificação (Priscila White) NÃO LER TABELA - A - Gestacional - Adquirido gravidez- A1 = sem insulina // A2 = com insulina // B - before, já era DM // D - Dça vascular
CD —> DM GESTACIONAL = 1 - Dieta fracionada + atv física (controle 2 semanas) -> Insulina
—> DM PRÉVIO = trabalhos atuais mostram metformina e glibenclamida podem ser utilizados. Porém —> INSULINA = 1 tri (náusea) / pos parto = diminuem dose // 2 e 3 tri aumentam dose insulina
Parto -> Feto/mãe bem -> indicação obstetríca // macrossomia, sof fetal agudo -> Cesárea
Complicações = macrossomia - Hiperinsulinemia fetal -, distocia de espáduas, polidramnia - hiperglicemia fetal - diurese hiperosmolar e malformação fetal - + típica = Regresão caudal (+ específica) - Prevenção = engravidar com glicada <7 - mais comum em DM PRÉVIO
—> GESTACIONAL NÃO AUMENTA MALFORMAÇÃO
Infecção urinária = E.coli // Tem de ser rastreada com UROCULTURA = >10 elevado a 5 potencia UFC em pacientes assintomáticos (10.000) - Sempre tratar gestante + UROCULTURA de controle sempre
ATB = amoxicilina, nitrofurantoina, fosfamicina
Cistite = disuria, hematuria e polaciuria = colher urina e cultura com tto empírico
Pielonefrite = Febre + giordano = INTERNA SEMPRE + ATB PARENTERAL + URINA UROCULTURA mesmo sem toxemia e de controle
Diferencie gemelares em relação a zigose, corionicidade, cavidades amnióticas // qual o dado mais importante para complicações? Quais FR? Único FR para monozigose? Quais os sinais de cada um? Qual sinal está relacionado com a complicação mais grave?(T) Quais as características do feto doador e do receptor? Qual o principal achado para suspeição? Qual tratamento? Leve e grave.
N ovos fertilizados = Monozigoticos =mesmo ovo // dizigoticos = ovos diferentes
N placentas = Monocorionica x dicorionica (DADO MAIS IMPORTANTE PRA COMPLICAÇÕES - monocorionica)
N cavidades amnióticas = monoamniotico = uma cavidade (mais risco) // Diamniotico = cavidade diferente
FR = História familiar, idade avançada, raça negra —> Dz // Técnica de fertilização —> Mz e Dz
Dx = Monocorionica diamniotica —> Sinal do T // Dicorionica - Sinal do Y /lambda
Sinal do T// Monocorionica = Síndrome da Transfusão Feto-fetal = especialmente Monocorionica diamniotica - 1 feto doador = Pálido, oligodramnio, RCIU 2 - Feto receptor = Polidramnio, hidropsia
Tratamento = amniocentese seriada(leves), fotocoagulação com laser (graves) ** principal achado numa Monocorionica diamniotica - 1 com oligo outro com polidramnia
Qual o sobrenome do sofrimento fetal? Quais as características destes? Como se da o dx de RCIU? Quais os passos? Qual o rastreio na população em geral para RCIU? Qual o primeiro sinal que aparece na RCIU? O que pode cursar com RCIU simétrico? Tipo ?
Qual exame é o mais utilizado? Quais artérias são analisadas? Como avalio circulação materna? A circulação placentária? Quais as alterações possíveis, elas são por imagem? E a circulação fetal? Quais os órgãos priorizados? O que é a centralização? Ela significa o que? Em menores de 32 semanas eu preciso avaliar o? A onda A precisa estar? DMG faz RCIU? 32 semanas nunca esquecer o?
Agudo = Súbita diminuição de O2, Durante trabalho de parto, alterações BCF, perfil biofísico fetal Crônico = progressiva diminuição O2, manifesta durante pre natal, RCIU, ALT DOPPLER, OLIGODRAMNIA
—> RCIU = 1) CHECAR idade gestacional correta (USG 1 tri - 6-12 semanas) // 2) rastreio = Altura fundo uterino 18-30 sem - 3cm abaixo na IG = suspeita! // 3) USG = ILA<5 = oligodramnio (normal = 8 - 18) + Peso inferior ao percentil 10 para IG = RCIU, pode ser um pig // indicador + sensível RCIU (primeiro que aparece) = diminuição circunferência abdominal - assimétrico, —> porém tem um RCIU simétrico!! 5-10% dos casos agressão no INICIO da gravidez - trissomias, drogas (propranolol), infecções 1 trim - TIPO 1 é da PRIMEIRA metade da gravidez
—> Assimétrico = 80% dos casos // TIPO II - SEGUNDA metade gravidez - Insuficiência placentária (HAS, DM) // —> TIPO III - misto = raro // assimétrico precoce - cromssomopatias
—> Rastreio = Dopplerfluxometria
—> Artéria uterina = Circulação Materna - persistência incisura bilateral protodiastolica > 26 semanas fator de risco para RCIU - marcador de pre eclâmpsia.
—> Umbilical = CIRCULAÇÃO PLACENTÁRIA = Normal = baixa resistência - alto fluxo // alterada = alta resistência, diástole zero ou reversa —> Diástole afundando —> Estudar a próxima
—> Cerebral média = Circulação FETAL = Normal = vaso de alta resistência - vaso pequeno o problema é quando vasodilata para priorizar órgãos nobres = CEREBRO, CORAÇÃO, ADRENAL - rim não é órgão nobre!! - oligodramnio // CENTRALIZAÇÃO = S/D umbilical/ S/D cerebral >= 1 - não significa parto imediato!! // <32 semanas = avaliar última alteração = DUCTO VENOSO- avaliar coração fetal direito (veia umbilical- cava inferior) = NORMAL = onda A (vale) positiva - discutir corticoide, onda A negativa = risco iminente de morte // sangue volta para cava! —> DIABETES GESTACIONAL NÃO FAZ RCIU!
Gráficos RCIU = vem bonito e de repente sai da curva
—> TODA VEZ QUE INTERROMPER GRAVIDEZ COM MENOS DE 32 semanas = NEUROPROTEÇÃO COM SULFATO MG
Sofrimento fetal agudo
Como investigar um sofrimento fetal agudo? mmac
Quanto é considerado um movimentação abaixo da média? O que fazer? Qual padrão ouro? pH de? Qual a periodicidade da ausculta intermitente no baixo risco? E no alto? O que o cardiotoco avalia? Quais os valores? As acelerações transitórias são necessárias? Descreva as DIPS // conduta frente a DIP 2? Quais os DIP 3 são desfavoráveis? Qual o cardiotoco categoria 3? Quais os 5 componentes do PBF? Qual primeiro e o último que se altera?
1) Movimentação = ANORMAL (< 5 mov / 1 h) = investigar - DLE + comer - não se mostrou eficaz em diminuir mortalidade - sono? Drogas? Hipoxia?
2) Microanálise sangue = PADRÃO OURO = pH < 7,2 dilatação = hipóxia em desuso
3) Ausculta cardíaca INTERMITENTE = mais importante é a periodicidade = Baixo risco = 30/30 dilatação 15/15 expulsão
Alto risco = 15/15 dilatação 5/5 min expulsão
4) Cardiotocografia = BCF x CONTRAÇÃO UTERINA X MOV FETAL
MUITO SENSÍVEL - muito boa // não faz em baixo risco
Ante natal - pacientes de alto risco
—> Linha de base - BCF médio em 10min - taquicardia >160 bradi <110
—> Variabilidade -> A diferença entre maior e menor sem picos e vales
—> aumentada >25 // 2) Moderada 6-25 ideal // 3) mínima - algum depressor SNC (medicação) 4) ausente - terminal
—> Acelerações transitórias - aumento 15 bpm por 15 seg - 2 x / 20min
—> Desacelerações = - DIP 1 ou precoce ou cefálico - coincide com contração - compressão cefálica -> benigno
- DIP 2 ou DIP tardio = após a contração - menino descompensa com contração - asfixia - sofrimento fetal agudo - repetição - parto ou reanimação intrauterina = O2, DLE, suspender ocitocina, corrigir queda PA e PARTO
- DIP 3 ou DIP VARIÁVEL - Compressão de cordão - não é sofrimento fetal se for com recuperação lenta, sem retorno a linha de base ou bifásico (em W) são desfavoráveis!
—> CATEGORIA 1 - tudo que não pode ser desfavorável ACELERAÇÕES PRESENTES OU AUSENTES!
—> CATEGORIA 2 - fica entre um e dois
—> CATEGORIA 3 - NÃO TEM VARIABILIDADE + DIP 2 ou 3 de repetição ou bradicardia mantida
Perfil biofísico = CTG + 4 parâmetros de USG = 1) Liq amniótico + mov fetal + mov resp fetal + tônus fetal (oque compõem, qual primeiro e último que altera?) - primeiro CTG BCF - último - diminuição do VLA - contração crônica - posso ver apenas as duas pontas
Qual forcipes serve para qualquer variedade? Exceto? Qual fórcipes é utilizado para cabeça derradeira? E qual serve para rotação? Qual a pegada ideal do fórcipe? Quais condições para APLICAR o forcipes?
O puerpério imediato vai até? E o tardio? Quando volta a ovulação? Qual o caminho do útero? E o colo? Defina crise vaginal, o lóquios rubro fica até qual dia e depois do 10 dia?
O que significa febre persistente do 2-10 dia? Quais os FR? DARC // Qual tto? quais os 4t da hemorragia? CILADA, como previno atonia?
Defina os passos do tratamento?
Simpson - qualquer variedade exceto transverso
Piper - pelvico - cabeça derradeira // Kielland - Variedade transversa - ROTAÇÃO ex OET
PEGADA IDEAL = BIPARIETOMALONOMENTONIANA não pegar olho e boca
Condições p/ aplicar = Ausência de colo + Pelve proporcional + Livre canal de parto + Insinuação- 0 em diante + Conhecer variedade + Amniotomia + Reto / bexiga vazio (bexiga hoje em dia)
—> Fórcipes rotação —> ODT -
—> puerpério imediato = 1 ao 10 dia // Tardio 11 a 45 dia
—> 1 dia colostro - até 3 dia apojadura (descida)
—> Ovário - Ovulação em 6-8 semanas - contracepção
—> Útero - cicatriz umbilical após parto + intrapelvico em 2 semanas (não palpa por via abdominal) + colo fechado em 1 semana + Vagina -> “crise vaginal” - atrofia + Lóquios -> até 4 dia avermelhado / >10 dia esbranquiçado// 2 semana e saindo sangue? - Odor fétido, febre e pus = infecção
Puerpério Patológico = 1)ENDOMETRITE = FEBRE PERSISTENTE DO 2 ao 10 dia
—> FR = CESARIANA**, anemia, desnutrição, RPMO
—> Etiologia = Polimicrobiana // —> Dx = Febre, lóquios fétidos, útero amolecido, subinvoluido e doloroso // —> Tratamento = CLINDA + GENTA EV ATÉ 72 h AFEBRIL E ASSINTOMÁTICO
2) HEMORRAGIA = 4 Ts = Tonus =
Trauma =
Tecido =
Trombo =
Atonia uterina = gemelar, aumento ILA, corioamnionite, trab de parto rápido ou lento - CILADA
- Prevenção = 10 UI Ocitocina IM 3 período
- Tratamento = Massagem uterina + ocitocina ev —> misoprostol retal —> manobra de hamilton —> Rafia de B- Lynch —> Rafia vascular —> Embolização uterina —> Histerectomia (último) - MORREU
