Gineco Flashcards
Como se da a esteroidogenese? Qual a origem dos estrógenos e androgenios?
Quais seus papeis na prática clinica?
Qual a definição de menopausa precoce?
Em relação as globulinas de ligação quais hormônios se ligam mais a SHBG e o que controla ela?
Quais hormônios interferem nas gonadotrofinas? Na fase folicular como é a liberação do GnRH? E na fase lutea?
Qual animal trabalha como o folículo ovariano e porque? Quais células fazem o que no ovário? Qual o nome da teoria? Na menopausa cessa a produção de andrógenos?
Qual a duração do ciclo menstrual normal? Fluxo normal? Perda sanguinea? Fases ovarianas e uterinas? Qual processo determina a duração do ciclo? Nomeie os tipos de folículos e suas características. Quando é escolhido o folículo dominante?A quantidade de androgenios influencia o ciclo?
O estradiol é o principal estrogênio produzidos pelos ovários durante a menacme. Colesterol -> pregnenolona -> androstenediona e DHEA -> testosterona que pela aromatase vai ser transformada em estradiol. ( 50% vem periférico, 25 ovários e 25 suprarrenal), carreados pelo SHBG que diminui com androgênio e insulina e aumenta com estrogênio e h tireoidiano.
Menopausa precoce acontece quando a última menstruação ocorre antes dos 40 anos
Emoções, dopamina inibindo prolactina, TRH aumenta prolactina, endorfinas diminuem FSH e LH, subts P aumenta prolactina ( prolactina inibe gonadotrofinas), folicular - frequentes e fracos, lutea- longos, espaçados // leptina (magreza - diminuição - amenorreia)
O chopin pois o folículo dominante libera iniba B e aumenta seus receptores de FSH deixando apenas o mesmo crescer.
TECA -LH (andrógenos) FSH- GRANULOSA (aromatase), teoria sa dupla célula.
EXTRAS ( folículo para na profase da meiose I, menarca -> 300 a 400 mil folículos +- 400 menstruações.
Não pois, sem inibina e estradiol o FSH aumenta ->marcadores de reserva folicular) estimulando células do estroma ovariano a produzir androstenediona e testosterona.
21 a 35 dias, 2 a 6 dias de 20 a 60 mls, folicular e lutea // proliferativa, secretora // fase folicular -> sinal para recrutamento folicular se inicia na fase lutea (inibina, progesterona e estradiol) // Folículo primordial (oócito prófase meiose I), Folículo primário (teca int e externa), folículo secundário ( zona pelúcida e corona radiata -coroa fica por cima), folículo antral (aumento líquido folicular rico em estrogênio se FSH presente)folículo pré-ovulatório (oocito prossegue com a meiose gerando o folículo de Graaf) // em muito altas quantidades matam o folículo //
Em relação a fase ovulatoria, qual sua principal característica? E a fase lútea?
Quais as fases uterinas? Quais são as camadas do endométrio? Quando ele fica com a anatomia propicia?
Em relação ao muco cervical quais suas características?
Ativação plasmina, bradicinina, histamina -> digestão do colágeno, aumento PGE2, óxido nítrico -> vasodilatação // Ovulação vai ocorrer de 32 a 36 horas após inicio do aumento do LH, 12 hrs após pico + retomada meiose. Aumento da vascularização -> colesterol aumentando a progesterona -> ovulação até menstruação.
Ou iniciam com menstruação - proliferativa - secretiva ou sem menstruação. Camada funcional e basal // ao final da fase proliferativa // receptores estrogenicos aumentam na fase proliferativa e os de progesterona atingem pico na ovulação (induzidos por estrógenos)
** Lembrar que a mulher é mais inteligente -> ela vai se preparando na fase anterior.
Filancia - mais fino, fluido com estrógenos, cristalização típica cristalizado com estrógenos. Cristal ta legal.
Contracepção 1) Diferença de efetividade e eficácia?
2) Quais os tipos no geral de métodos anticoncepcionais?
3) como se faz a tabelinha? Método térmico e muco? Contraindicação mais importante do espermicida?
4) Ef colaterais do DIU de Cu? Benefícios? O DIU de progesterona atua como? Benefícios? Quais as intercorrências e o que fazer se gravidez? Posso colocar após o parto? E quais pre requisitos? E contraindicações?
5) Nos hormonais o estrógenos atuam onde e os progestogenos? Quais as principais contra indicações dos estrógenos? Quais os efeitos colaterais? E quando posso iniciar se não tiver amamentando? Injetável trimestral é combinado? Como aplicar? Quais os efeitos colaterais e contraindicações?
Eficácia é virtual enquanto efetividade é real.
Reversíveis: comportamentais, barreira, DIU, hormonais, lactação amenorreia // Definitivos: Laqueadura e Vasectomia.
Usado apenas quando a diferença entre maior e menor ciclo for menor que 10 -> menor -18 maior - 11 = intervalo de abstinência, temperatura corpórea ( varia, n prevê ovulação), Muco -> percepção muco até 4 dia depois do período de máxima umidade.HIV.
Sangramento e dismenorreia. Retirando ele pode-se engravidar na hora, não hormonal,sem efeito de primeira passagem, eficazes, até 10 anos de contracepção. // Tornando muco espesso, inibindo motilidade, efeito snti estrogênico, causam spotting porém melhoram dismenorreia e sangramento, continuam ovulando mesmo em amenorreia, contracepção imediata // DIP? Prenhez ectópica (risco relativo é maior), dismenorreia e sangramento // se fios visíveis apenas retirar, se não acompanhar apenas // até as 48 horas pode sim e exame determinando ausência de gravidez, infecção, má formação. // Gravidez, infeccao puerperal e DIP, sangramento sem investigação, CA colo, Ca mama - mirena, CA ovário...
Cada um so seu estrogênio -FSH // progesterona - LH // TROGENO - TROMBO + tabagismo >35 anos + CA mama ativo + CDV ( PA > 160x100) + AVC + enxaqueca aura + Cirrose. Estrógenos = cefaleia, nausea, tontura, edema. Progestsgenos = depressão, alt libido, amenorréia, acne e ganho de peso. Apenas após 3 semanas. // não trimestral e progesterona, aplicar nos 5 primeiros dias do ciclo, pode causar depressao queda de cabelo, ganho de peso, acne, alt libido, spotting // tu hepatico, FR p DCV, Ca mama atual, DM por mais de 20 anos, enxaqueca com aura (exclui tabagismo, Hx tvp, pos parto,
Amenorreia) -1) O que e necessário para menstruar?
2) Quais os dois ductos e qual faz mulher? Quais partes da genitalia ele e responsável por fazer? E a outra parte?
3) Qual a 1 pergunta de se fazer diante de uma amenorreia? Quanto tempo eu espero na primaria e secundária?
4) Descreva o passo a passo da amenorreia secundaria. No que consiste o 2 passo?Qual o tratamento do 2 passo? Quais outras causas? Qual hormônio e dado primeiro? E depois? Qual pergunta sempre fazer?
5) Primária -> Tem ou não tem características sexuais 2rias? De quem e a culpa? Como descobrir? Se tem 2rios -> avaliação uterovaginal // Como se da o nome da menstruação não exteriorizada? Quais as causas centrais?
6) Defina falência ovariana precoce. Quais os FR? Qual o ddx? Causa primária mais comum com infantilismo? Quais as síndromes mais comuns? Qual não tem pelo?
SOP) 1) Qual outro nome? Qual e a etiologia? Qual o mnemonico das 3 letras? Tenho que fazer todo o caminho da amenorreia? Quais os critérios para diagnóstico? E o tratamento?? Onde tenho que focar? E se for refratário? Quais informações dar para mae?
Estrogênio + progesterona + anatomia
Genitália interna - Útero
Ducto Muller - paramesonefrico // Ducto Wolff - mesonefrico Genitália interna - parte cima (2/3 superiores da vagina, útero, trompas
Muller faz mulher // anti- mulleriano cresce Wolff
Externa —> Depende da ação androgênica da dihidrotestosterona
Defeito no receptor androgênico
Já menstruava?
Ausência de menstruação // primária —> 16 anos ou 14 anos sem características secundárias
2 anos da telarca pra menarca
Secundária —> Sem noção - 6 meses ou 3 ciclos
1) excluir gestação - bHCG quantitativo
2) TSH + prolactina - hipotireodismo ou hiperprolactinemia
Se os 2 presentes - traria hipo sempre
3) Medicamentosa? Prolactinoma?? Diagnóstico é RM // Tratamento é clínico! Agonista dopaminergico - cabergolina (menos efeito colateral) utilizada no pos parto imediato de HIV +e bromocriptina)
Plasil, neurolepticos, triciclicos, ranitidina, ACO.
Outras - Gestação // estresse // estimulação mamária.
4) Teste da progesterona para avaliar estrogênio e trato de saída
Medroxiprogesterona 10mg por 5-10 dias
Houve sangranento -> Anovulação
Sem sangramento -> baixo estrogênio? Lesão endometrial? Obstrução de fluxo?
5) Teste do estrogênio —> os dois hormônios para testar a anatomia dessa mulher (estrogênio 21 D + 5 progesterona)
Houve sangramento - comp 2 (ovário) 3 (hipófise) ou 4 (hipotálamo)?
Sem sangramento - comp 1 (anatomia)
6) dosagem FSH
Normal é de 5 a 20 // maior que 20 causa ovariana
< 5 = hipófise ou hipotálamo e ai?
6) Teste do GnRH —> Administra —> aumenta LH e FSH - hipotalamica x nao aumenta - Hipófise. SEMPRE PERGUNTAR ONDE O HORMÔNIO E PRODUZIDO.
B) Amenorreia primária -
1) Características sexuais 2rias? Se não tem? Culpa do ovário ou central? FSH ou LH? Chega estímulo e n responde —> Cariótipo (disgenesia gonadal) se alto // se baixo hipófise ou hipotálamo? Teste GnRH
Tem carácteres sexuais secundários-> Avaliação Uterovaginal (compartimento 1).
** criptomenorreia - menstruação sem exteriorizar
Craniofaringioma — Sd de Kallman ( amenorreia primária + anosmia + cegueira cores) — calmaa — Estresse, Anorexia, exercícios.
Tu- Prolactinoma // Síndrome de Sheehan (necrose pos parto) - não amamenta!! Agalactia
Falência Ovariana Precoce (FOP) < 40 anos —> Quem tem doença autoimune! Diferencial é Savage = Síndrome climatérica com folículo resistentes a gonadotrofinas (primária ou secundária!!) folículos são selvagens!
Só com biopsia ovariana, não faz // Disgenesia gonadal (causa primária com infantilismo -maior causa) Turner 45XO ( pescoço alado, torax em escudo, baixa estatura // disgenesia gonadal com Y retirar gônada!!
Sindrome de Roktansky — Malformações mullerianas 46 XX
Síndrome de Asherman - Sinequias — Histeroscopia - é Dx e terapêutica.
Hiperplasia Adrenal Congênita- genitália ambígua na menina deficiência de 21- hidroxilase - manifestação precoce diferente de manifestação tardia = SOP, 17 OH progesterona e androgênios.
Útero bicorno, didelfo, septado, unicorno
Agenesia mulleriana tem pelo!! — In
Sd de morris(SIA) = Defeito do receptor androgênico // sem pelos porém testiculo funciona — antimulleriano. — testiculos parecem hernia!!
Anovulação crônica hiperandrogenica — endocrinopatia ginecologica mais comum da mulher
SHBG diminuida causasa por —> resistência a insulina (candidata a DM)
Hiperandrogenismo e anovulação ( destrói foliculos)
Tríade - tres letras - resist insulina ( acantose nigrans - axila, pescoço) + hiperandrogenismo — Acne, alopecia e hirsutismo ( pelo grosso distribuição masculina mulher) Ferriman > 7 + Anovulação (infertilidade,
SOP É DX DE EXCLUSÃO! —> TSH, prolactina, 17-hidroxiprogesterona, cortisol outras causas hiperandrogenismo (cushing)
S-DHEA E SUPRARRENAL e ta alto + FSH BAIXO E SHBG BAIXO // resto sobe androgênio, estrogênio + AVALIAR SÍNDROME METABÓLICA.
Dx —> Ovários Policísticos USG (20% falso +) não é necessário
Preciso de 2 dos 3 critérios —> Roterdã // não avalia a resistência a insulina.
TTO —> mudança no estilo de vida!! Dieta + Ex + perda peso isso é tratar SOP. quer engravidar —> maioria consegue sozinha. Se não deu certo clomifeno se não funciona metformina —>
Nao quer —> ACO + cosméticos + antiandrogenico -ciproterona - aumento chance TVP ou espironolactona
I
Sangramento uterino anormal
Diferencie menorragia de metrorragia? Na prova tem importância?
Quais as causas mais comuns?
Qual a primeira pergunta chave? 1 mnemonico (PP)
Qual a segunda pergunta? Qual a tríade? Terceira? Quarta?
quando eu faço o Bhcg? E se a paciente referir ser virgem?qual?
Sempre mioma é causa? Quais são? Quais exames escolher? Quando trata? O que utilizar para definir tratamento? Existe alguma droga que diminui o Tu? Quais os 3 tipos de degeneração? Qual a perigosa? Qual o aviso?
Qual o principal ddx como diferencia-los? Como fazer seu dx? Qual o padrão ouro? E tratamento?
Qual o outro ddx mais falado? Qual a tríade clínica e etiologica? Qual local mais comum? Como fazer dx? Qual padrão ouro? Para que usa o CA-125? Como é o tratamento?
Qual a definição de casal infértil? Quais os três fatores?
Quando inicio investigação imediata? O que orientar? Qual os exames de rotina?
Qual a conduta se azoospermia?
Quando eu doso a progesterona? Qual dosagem ideal? E o FSH?
Qual a função da USGTV seriada? Quando faço a histerossalpingografia e se vier negativo?
O que fazer se fator masculino alterado? Mnemonico(CSI) fator uterino? Fator ovariano? Quando faço FIV direto?
Menorragia - regular, aumento duração/fluxo
Metrorragia - Irregular
Menometrorragia - Irregular, aumento duração e fluxo
Hipermenorreia - Regular e aumento fluxo
NÃO É DIAGNÓSTICO diferente de SG DISFUNCIONAL - excluiu causa orgânica (gestação, mioma, adenomiose, pólipo, trauma, câncer) —> EXCLUSÃO - impossível na prova
Perguntas - chave
1) Qual a origem do sangramento —> exame especular - Pólipo (sangramento pós coito)
2) Idade -> Neonatal -> privação hormonal (estrogênio materno)
-> Infância -> Infecção Inespecifica - erro higiene / corpo estranho também da corrimento —> ABUSO SEXUAL -> Vagina - sarcoma botroide, Tu Ovário - Puberdade precoce
-> DISFUNCIONAL : Até 2 anos da menarca: imaturidade do eixo hipotálamo hipófise ovariana —> Gestação/ Infecção/ Coagulopatia
Sangra regularmente + Transfusão —>
-> Adulta -> Anormalidades gestação + infecção + Neoplasia
-> Pós - menopausa -> Atrofia + terapia hormonal + CA ENDOMÉTRIO
3) Sexualmente ativa -> Gestação, DST (como ela usa)
4) Momento do sangramento -> Sinusorragia (pós coito) -> Trauma, DST, CA DE COLO
5) Doença sistêmica -> Doenças tireoide, Hepatopatia
Exames complementares
1) sexualmente ativa, ou “refere ser virgem”-> BHCG quantitativo
2) USGTV -> avaliação inicial uterina
3) Histeroscopia -> Padrão-ouro para avaliar cavidade uterina
4) Hemograma + coagulograma - dependendo da clinica
-> MIOMA - NEM SEMPRE ACHAR MIOMA É CAUSA SANGRAMENTO - maioria dos miomas é assintomático/ raros <20 a
1) Subseroso - assintomático (SS - sem sintoma) - compressão / dor
2) Intramural - sangramento / infertilidade?
3) Submucoso - sangramento / infertilidade?
Dx -> USG -> histerossonografia (com soro)
Tto -> Submucoso -> retirar por histeroscopia
-> ASSINTOMÁTICO -> NÃO TRATAR
-> SINTOMÁTICO -> avaliar queixa clínica com o que ela tem
—> leve/ mod / pequeno = expectante clínico / anticoncepcional
—> Intenso e nulípara = Miomectomia
—> Intenso / Multipara = Histerectomia // Submucoso - miomectomia histroscopica (dóis mais) Droga no preparo —> Análogo GnRH, diminui tumor, diminui anemia (sintomas menopausa) 3-6 M + ferro
Degeneração -> 1) Hialina - + comum
2) Rubra // Necrose asséptica - dor na gestação
3) Sarcomatosa - <0,5 % ninguem opera mioma para prevenir CA, ele te avisa (cresce após a menopausa)
Ddx -> Sangramento + Dismenorreia 2 ria - anos sem ter cólica e inicia e vai piorando // 1ria desde menarca // Cólica -> Adenomiose
Endométrio
Exame -> USG (forçando a barra) // ressonância - zona junção mioendometrial > 12mm (solicito medida zona…) // padrão ouro é histopatologia // é no tratamento —> HISTERECTOMIA // opções- DIU progesterona, ablação endometrial
Endometriose —> Dismenorreia + Infertilidade (não pode ser sangramento) + Dispareunia + dor pélvica crônica, famoso endométrio fora do útero
Etiologia -> Menstruação retrógrada = disseminada pelas trompas (90% mulheres tem isso) não basta só
-> Imunológica = endométrio escapa do sistema imune
-> Metaplasica = células totipotentes viram endométrio (homens tem)
—> local mais comum é no OVÁRIO-> endometrioma
—> Dx é clínico + Ressonância- ruim p/ implante + USG endometrioma
—> Laparoscopia —> Padrão ouro -> não existe relação direta entre intensidade de dor e extensão de lesões
—> CA-125 não define doença!! Pouco sensível - acompanhamento pós tto
Tto —> inicialmente clínico —> Dor = pílula combinada, progesterona, análogo GnRH, inibidores da aromatase
—> Endometrioma -> Melhor cistectomia
—> Clínico não resolve -> leve - laparo severa -> FIV
CASAL INFERTIL -> ausência gravidez após 1 ano
—> Fator masculino —> Fator tuboperitoneal —> Anovulação
Investigação :
1) Idade -> >35 a - imediato ou após 6m // <35a - aguardar até 1 ano
2) Frequência Relações 2-4 x por semana
3) Rotina básica -> Hormônios (FSH + progesterona + TSH + prolactina)
-> USG-TV -> Histerossalpingografia -> Espermograma (progest e prolactina**)
4) VÍDEO NÃO É ROTINA (laparoscopia e histeroscopia) básico alterado
—> espermograma -> Normal - acabou masculina
-> alterado - repete em 3 meses 2 espermogramas azoospermia (sem espermatozoide) -> Biópsia testicular - obstrutiva ou não
—> Dosagem progesterona 2 fase (21-24dia) >3ng/ml (CONTRÁRIO -progesterona -> 5 silabas FSH 3 letras ( progesterona >3 21-24) FSH >10 - dia 2 ao 5
—> utilizado para ver reserva ovariana (quantitativo e qualitativo) bom prognóstico FSH <10 entre 2 e 5 dia
—> USGTV seriada -> documenta ovulação (coito/captação)
—> e contagem de folículos (valor prognóstico)
—> histerossalpingografia - contraste extravaza no peritônio-> prova de Cotte + (coito) // se vier - —> Videolaparoscopia- PADRÃO OURO
—> USGTV - histerossalpingografia -> Histeroscopia
—> tratamento -> masculino —> FIV -> ICSI - faz fecundação injetável
—> Tuboperitoneal -> Trompa obstruida -> Salpingoplastia, tira foco endometriose,
—> Fator uterino -> Histeroscopia- cirurgia - retirar
—> Fator Ovariano -> Indução ovulação - Clomifeno -> FIV
—> 1 masc + 1 fem —> FIV // sem causa aparente -> Inseminação intrauterina
Continência urinária —> Explique os receptores que atuam no detrusor. SS // PP Alfa / beta
Quais os fatores de risco? Defina Bexiga Hiperativa e de esforço.
Quando a paciente para de urinar subitamente e aparece com um corrimento que não melhora? Como faço o dx? Explique a ordem para realizar o diagnóstico. Prolapso faz o que com a incontinência? Qual o primeiro exame complementar? Qual o teste antigamente usado para mobilidade de colo vesical? Qual o padrão ouro? Ela não é muito utilizada porquê? Quais as 3 etapas desta? O que você vê em cada etapa? Quando eu sempre tenho que fazer o estudo? Qual o tratamento clínico?
posso usar duloxetina, ou agonsitas alfa adrenergico? e cirúrgico quais as duas cirurgias? Da padrão ouro, qual os dois tipos e qual a diferença? Qual o tratamento medicamentoso da hiperatividade do detrusor? Terminados em ina, e não farmacológicos?
Enchimento -> Simpático ativa = alfa —> contração esfincteriana —> luta ou fuga “trava o esfíncter” // beta -> Relaxa detrusor —> b-bloq perde urina
—> Receptor muscarinico da acetilcolina -> M2/M3 -> Parassimpático ativo -> contração detrusor // simpático segura - SS // Parassimpático - perde urina - PP
—> Multiparidade, Idade, Obesidade
—> Urgência miccional, polaciúria >= 7 x ao dia, nocturia
—> Perda insensível (incontinência extrauretral) = fístula, pensar em cirurgia prévia + perda continua p/ vagina // cistoscopia (bexiga) / urografia (ureter)
—> 1) exame físico = Avaliar IMC, prolapsos e fazer teste de esforço // mascara! 2) EAS (cálculo na bexiga, hematúria + tabagista + 50 anos) -> cistoscopia + urocultura (infecção) // Mobilidade do colo vesical - Teste do cotonete —> +30 graus + USG —> padrão ouro - URODINÂMICA (ourodinamica) // extremamente desconfortável//
—> Fluxometria - fazer xixi no funil
—> Cistometria - enxer bexiga com soro e observar o que rola - Fase de enchimento - não posso ter contração de detrusor, perda de urina, dor pede para tossir, NÃO PERDE, APENAS REFERE DESEJO MUITO FORTE
Estudo miccional -> fase de esvaziamento monitorizada
—> Se as duas curvas coincidem - tudo bem (Pvesical - Pabdominal) - P detrusor —> não pode apresentar fluxo! Se houver -> Incontinência de esforço que dependendo da PPE - pressão de perda de urina >90 cmH20 -> Hipermobilidade vesical // Defeito esfincteriano <60 cm H20 // quando for realizar cirurgia.
—> Clínico -> perda de peso, fisioterapia (Kegel, biofeedback), duloxetina (seroto e nora - aumento suicídio) a agonistas alfa-adrenergico (aumenta AVE) é eficaz mas não usa.
—> Cirúrgico -> Hipermobilidade —> Cirurgia de Burch -colposuspensão -> Padrão-ouro atual é SLING -> Defeito esfincteriano também (TVT-> retropubico - cistoscopia po - TOT -> não preciso da cistoscopia)
—> Bexiga hiperativa -> Contração não inibida do detrusor
Síndrome bexiga hiperativa -> clínica com urgência
Com urodinâmica -> HIPERATIVIDADE DO DETRUSOR
Não tenho pressão abdominal e tenho aumento da p detrusor com fluxo!
Tratamento -> Gerais -> Perda peso, cafeína e fumo
Fisioterapia -> Cinesioterapia, eletroestimulação
Medicamentos -> Anticolinérgicos - Oxibutinina /tolterodina /darifenacina // Imipramina (uma opção) mas não é de 1 escolha
CI -> arritmia, glaucoma de ângulo fechado, gestação/ lactação
Agonista b3 adrenergico -> eficácia igual e menos boca seca - mirabegrona
Sling retropubico - vantagem de ajudar a cistocele
Qual o aparelho de suspensão? E de sustenção?
Defina prolapso uterino? Qual conduta? Se quiser ter filho o que fazer? Manter útero (MM) // Qual a conduta no caso de não realizar cirurgia? (PK) e no prolapso de cúpula? Em caso de cistocele qual colporrafia eu faço, com correção de qual fáscia? E retocele? O que é o POP-Q? Explique-o.
Ligamentos -> Anteriores -> Pubovesicuterinos/cervical
Laterais -> Cardinais ou paramétrios
Posteriores -> Uterossacros //
Músculos -> Diafragma da pelve -> Elevador do anus (puborretal, ileococcigeo, pubococcigeo) e coccígeo// EPPIC // Pelvico é elevedor
-> Diafragma urogenital //
—> Útero prolapsado = Assintomática -> não precisa operar
—> Sintomática = Histerectomia vaginal com correção sítio especifica ou manchester - para manter útero
—> Sintomáticas com alto risco -> Kegel / pessário
—> prolapso de cúpula -> Pós - histerectomia —> Fixar cúpula vaginal ao promontório (sacro) ou fazer colpocleise (Le Fort) - fechar vagina
—> Cistocele - Vaginal anterior TTO -> colporrafia anterior (colpoperineoplastia), corrigindo fáscia pubovesicocervical
—> Vaginal posterior —> Retocele -> Colporrafia posterior corrigindo fáscia retovaginal
—> POP-Q -> a = parede anterior vagina // p = parede posterior vagina
—> C = colo útero ou cúpula vaginal // D =fundo de saco de douglas -> se ela tem útero tem D C é o colo, se não é - - - ou x, letra positiva além da vagina, negativo dentro da vagina, toda vez com 0 ou + prolapso, negativa prolapso pequeno // ponto de maior prolapso é o que ta mais para fora = C +6 -> sem útero CÚPULA
Prolapso uterino grande (+2) -> histerectomia vaginal
—> Estadio I = +2 mas não total // estádio IV -> total
Defina climatério, qual sintomática mais importante? Por que ele ocorre? No final qual estrogênio é produzido? Qual o tecido que apresenta majoritariamente aromatase? Isso acarreta? Como se da o diagnóstico de menopausa? Defina insuficiência ovariana primária quais exames? Qual a indicação da TRH? Se apresenta útero quais hormônios utilizo? Quando eu uso oral? CC // Patologia em geral… CI?
Climatério é período-> desde início da falência até 65 anos
—> sintoma mais importante é a irregularidade menstrual - sangramento disfuncional // poucos e velhos folículos -> cai inibina -> aumenta FSH
menopausa é data -> última menstruação -> não tem folículos, portanto ovário não produz E e P -> produz androgênio ainda! Para produzir estrogênio em aromatização periférica —> ESTRONA (pior qualidade) -> maior produtor é o tecido adiposo -> obesa não tem osteoporose mas tem CA de endométrio
—> Menopausa = Clínico > 1 ano última menstruação
—> Laboratório = dosagem de FSH >40 UI/L // INSUFICIÊNCIA OVARIANA PRIMÁRIA = FSH, ESTRADIOL, PROLACTINA, CARIOTIPO, TSH se FSH >40 REPETIR EM 4 semanas
Indicação de terapia hormonal sistêmica —> FOGACHO
QUAL? com útero -> SEMPRE ESTRÓGENO + PROGESTERONA
Sem -> apenas estrógeno! Não aumenta ca de mama
QUAL VIA? Estrógeno -> Oral ou parenteral -> muita comorbidade -> nunca usar oral -> PATOLOGIA EM GERAL FAZ PARENTERAL // hipertrigliceridemia
COMPRIMIDO COLESTEROL ALTO // CC
Progesterona -> ORAL ou DIU levonorgestrel
Atrofia —> Estrogênio só local! Osteoporose -> Bifosfonatos
CI -> CA MAMA (Lesões precurssoras - bx atipia) // CA ENDOMÉTRIO, sagramento vaginal em investigação, AVE, IAM, TEP hx atual ou prévia, doença hepática descompensada, porfiria (CITRH)
Neoplasias ginecológicas // resuma a anatomia da mama, qual o carcinoma mais comum? Como se faz o exame físico? Quais as quatro queixas mais comum? Qual a primeira pergunta da primeira queixa? Qual a tríade da alteração funcional benigna da mama? Qual a conduta? Como fazer diagnóstico? Qual a próxima doença acíclica? Qual ag etiológico? Como faço diagnóstico? Como trato?
Qual o próximo sintoma? Qual a versão maligna? Diferencieos. ,
Como faz diagnóstico?
Qual a terceira sintomatologia? Qual a causa do primeiro tipo? Se tem coloração verde/amarelo/marrom? Se sair sangue/ serossanguinolento qual a principal causa? Quando investigar? Qual conduta? A citologia negativa não exclui diagnóstico! Mesmo negativa eu mantenho a conduta // Qual o quarto sintoma? Qual a ordem das condutas diagnósticas? Quais as alterações que sugerem malignidade?
Conjunto de lóbulos que juntos viram lobos e se conectam em ductos // 99% da drenagem linfática é p/ axila
Inspeção estática e dinâmica + palpação de linfonodos axilares e supra claviculares // 60% suprida pela mamária interna ou torácica interna 1) Mastalgia 2) Eczema
1) Mastalgia -> 1 - Dor cíclica? Sim - + fase lutea (final ciclo) - menstrua melhora e > bilateral -> alteração funcional benigna da mama (cisto + adensamento) Não - Sem relação ciclo e > unilateral -> Mastite / Abscesso / angina / esteatonecrose
A) —> AFBM -> Mastalgia cíclica + adensamento + cistos
—> USG -> Cistos mamários + imagens anecoicas, redondas, com reforço acústico posterior (reforça o que é bom) // CD -> ORIENTAÇÃO - não vira e não é risco câncer, melhor sustenção mamas e EVITAR medicação! Mas se grave - Tamoxifeno (aumenta ca endométrio)
B) Mastite Puerperal -> Staphylococcus aureus (SUBLINHADO SEMPRE) Causa - Pega incorreta e fissura mamária Dx - sinais flogísticos e febre Tto - Melhorar sustenção mama + manter amamentação + ATB (cefalexina) + analgésico -> Complicação = Abscesso Mamário - MANTER AMAMENTAÇÃO // exceto -> descarga purulenta ou incisão cirúrgica próxima ao mamilo TTO -> drenagem + esvaziar mama + ATB
2) ECZEMA - mama descamando - benigno - BILATERAL DEVE SER BOM! Pruriginosa, Não destrói papila, melhora c/ Corticoide tópico (2s)
—> Paget -> descamação unilateral, pouco prurido, destrói papila, não responde ao corticoide —> BIÓPSIA
3) Derrame Papilar A) Lácteo - Hiperprolactinemia - TSH E Bhcg, medicamentos, prolactinoma? B) AFBM, ectasia ductal C) Papiloma (bom) intraductal -> ESPONTÂNEO, UNIDUCTAL, UNILATERAL EM “agua de rocha” ou sanguinolento -> ressecar ducto (por compressão radial? -
4) Nódulo palpável -> Ex físico -> Móvel x aderido // Regular x Irregular // Fibroelastico x Pétreo -> PALPEI NÓDULO -> PAAF - amarelo esverdeado / sem lesão residual ou >2 recidivas, sanguinolenta, massa residual ou sólido (tendencia maior para malignidade) independente do resultado-> USG/MMG até 35 USG > 35 anos MMG -> USG - Misto, Mal delimitado, Sombra acústica —> MALIGNIDADE // se sólido não volta para PAAF
Ca de mama // quais os FR? pacientes de alto risco? quando é feito o rastreio? E o exame clínico? E auto exame? Febrasgo é diferente? Explique o bi-rads qual o único que muda conduta? Qual tipo de nódulo eu sempre faço Biópsia? Diferencia mamografia diagnóstica e de rastreio. Qual próximo passo? Quando eu faço cada?
Quais os tipos de lesões mais comuns?
-> Idade >40, Pacientes com familiares de 1 grau, nuliparidade, menacme longo // mutação BRCA1 e 2, Hiperplasias atípicas e Ca in situ - ductal e lobular (-precursor- não é cancer)- E ser mulher
50-69 anos mamografia bienal // Exame clínico apresenta benefício incerto e autoexame é contraindicado! SIM, mamografia e exame clínico anualmente dos 40 aos 69 anos
Bi-rads 0 -> inconclusiva - conduta - USG ou RNM
Bi-rads 1 -> NENHUMA alteração - repetir de acordo com a idade
Bi-rads 2 -> = 1 alterações benignas
Bi-rads 3 -> acha que é benigno mas n tem certeza - duvidosa - repetir em 6 meses (98% benignidade)
Bi-rads 4-5 -> Suspeita é Biópsia!
—> Nódulo espiculado ou microcalcificação pleomorfica agrupada.
—> mesmo em menores de 50 anos eu posso fazer mamografia!
—> Core biopsy (PAAG) X Mamotomia (ambos são métodos ambulatoriais) - pode fazer falso negativo! —> Bx cirúrgica -> padrão ouro, é dividida em incisional (preferencial), excisional ( Retira todo tumor - se lesões menores) -> se impalpável pode estereotaxia ( marcação pre cirúrgica) NÃO CONFUNDIR ESTADIAMENTO COM TRATAMENTO
A) lesões benignas
—> 1) Fibroadenoma sólido + comum jovem - >35 anos ou >3,5 cm
—> 2) Tumor filoide - Crescimento rápido + agressivo
—> 3) Esteatonecrose - nódulo em mulher jovem com trauma recente
—> 4) AFBM - cisto pode ser palpável
B) Lesões malignas
—> 1) Ductal infiltrante - unilateral tipo invasor + comum
—> 2) Lobular infiltrante - Tendencia bilateralidade, multicentricidade (varios centros em varias mamas)
—> 3) Carcinoma Inflamatório - é localmente avançado “mastite em paciente + 60 anos”
—> Tipos de cirurgia -> 1) Conservadora - avalia relação tumor / mama (até 3,5 cm e <20% da mama) - segmentectomia / quadrantectomia *** CI DESTAS - sem acesso a radioterapia pós-operatória
2) Radical - mastectomia - Halsted (+ radical retira os 2 peitorais), Patey (tira apenas o menor) Madden (Não tira - mae boazinha)
—> Linfonodo sentinela -> injeta na área do tumor o azul de metileno ou tecnesio - primeiro linfonodo a drenar a região tumoral, se negativo evita dissecção axilar radical, não faço se axila clinicamente palpável
—> Quimioterapia adjuvante = Tu >1 cm // Axila positiva (N>=1) // Metástase hematogenica (M1) x Neoadjuvante = Tu localmente avançado
—> Radioterapia Adjuvante = Cirurgia conservadora ou grande > 4 cm
—> Indicações hormonioterapia - receptor estrogênio + -> usar tamoxifeno ou inibidores de aromatose por 5 anos
—> Terapia alvo dirigida (menos ef adversos) -> Trastuzumabe - os que superexpressam o HER2 (pior prognóstico e agressividade)
Ca de ovário, qual a diferença inicial do Ca de mama? Disseminação * e os FR? Qual os diferentes do de mama? E o principal? Qual a contradição? Quais os fatores de proteção? Como faz seu rastreio? A suspeita começa onde?
Acha que é câncer -> LAPAROTOMIA! - disseminação pelo peritônio // FR = , história familiar**, porém a maioria é primeiro caso na família, Idade, BRCA, Tabagismo, Menacme longo, Nuligesta, indutores de ovulação // Amamentação, uso de anovulatorios, laqueadura tubária e fimbriectomia // Sem rastreio eficaz!! Fazer diagnóstico mais rápido possível.
1) Idade - Pré-púbere -> 50% Maligno x Menacme > funcional x após menopausa -> Maligno (60 anos)
2) USG -> SUSPEITA —> Sólido, USG doppler baixa resistência, septada (espesso), papilas, espessamento paredes, irregular, Tamanho >8 cm, Antes/ após menacme
3) Marcadores Tumorais —> CA-125 - Tu epiteliais (os + comuns)
—> Desidrogenase (LDH) = Disgerminoma —> alfafetoproteinae HCG - Embrionário
—> DIAGNÓSTICO -> É cirúrgico (BIÓPSIA NUNCA)
—> 5)Benignos - Adenoma (ca-125 alto), Teratoma benigno - Tu sólido - cístico - abdome agudo por torção
—> Struma ovaris - tireotoxicose
—> Sindrome de Meigs -> Fibromas - Tu ovário + ascite + derrame pleural
—> 6) Malignos - Epitelial - adenocarcinoma seroso - + comum // adenocarcinoma mucinoso - pseudomixona
- Germinativo - Germinativo maligno + comum (criança)
- Tu de Krukenberg - no mínimo EDA - metastático geralmente primário é gástrico - Célula em Anel de sinete
—> Tratamento -> Laparotomia + Diagnóstico + estadiamento + tratamento (LAVADO + Bx peritoneais, histere total, anexectomia bilateral, omentectomia infra cólica, ressecar implantes e Linf pélvicos e para aórticos.
** Idade fértil IA (apenas 1 ovário) e G1(bem diferenciado) - Avaliar salpingooforectomia unilateral -
QT adjuvante SEMPRE - exceto se Ia ou Ib (bilateral, sem ser indiferenciado)
Qual a maior parte do colo? Qual seu epitélio? Qual epitélio glandular? Porquê preciso vizualizar sempre a JEC? Ao longo da vida o que se altera? Qual o grande vilão do colo? Quais os subtipos e suas especificidades? Quais as vacinas? Nunca falar exclusivamente // qual esquema para todos os pacientes? Tratamento do condiloma acuminado? O que eu preciso pensar dos FR? Quanto tempo demora uma lesão precursora para invasor? Como se faz o rastreio? Quando colher? Quais as diferenças entre gestantes, HIV e virgem? Como colher? Quais as 2 condutas possíveis? Quais os possíveis resultados?
O que utilizo na Colposcopia? Quando faço Bx? E na gestante eu faço? De todos os achados quais o mais suspeito? Quando eu chamo de colposcopia insatisfatória? o que eu faço? Como avaliar o canal?
Quais os possíveis resultados?
Ectocérvice - epitélio escamoso
Endocervice - Epitélio colunar // entre ambas fica a JEC - é o local que mais se encontra Ca // o epitélio escamoso avança sobre o outro - JEC escondida (JEC ORIGINAL E JEC NOVA) - entre elas é uma área de metaplasia imatura escamosa - cistos de Naboth são as marcas //
HPV - (16) e 18 (+ oncogenico) // Condiloma acuminado - 6 e 11
Vacinas (Inativado) - Bivalente x Quadrivalente (6, 11, 16, 18) lx novevalente
Quadrivalente 0 - 6 M // meninas dos 9 aos 14 e meninos dos 11 aos 14 e HIV + 9 aos 26 anos (3 doses 0 - 2 - 6)
—> HPV 6 e 11 -> Cautério / Laser —> Ideal nas lesões extensas
-> Ac. Tricloroacético —> Ideal em lesões pequenas pode usar em gestantes, uso ambulatorial
-> Imunomoduladores —> Uso domiciliar
-> FR LIGADOS A infecções sexualmente transmissiveis
-> 15 anos! Nunca espero manifestações clínicas
-> Colpocitologia ou preventivo
—> 1 2 3. -> 1 x por ano 2 exames consecutivos negativos a cada 3 entre 25 e 64 anos, após sexarca
—> Gestante - nenhuma diferença, inclusive no pré-natal É NECESSÁRIO AVALIAR COLPOCITOLOGIA
—> HIV - 1 ano 6/6 meses, após anual, CD4 <200 manter 6/6m
—> Virgem - NUNCA COLHE
—> coleta ectocervical (espatula de aires) endocervice (escova)
** paro após histerectomia total por doença BENIGNA, sem história de lesões de alto grau
—> Repetir ou mandar para colposcopia
-> BETHESDA 1) LIE-BG(LSIL) // NIC 1 (bx)-> Repetir o preventivo >=25 anos em 6 meses, ou 3 anos em <25 anos
2) ASC-US = pode ser atrofia ou vaginose REPETIR EM <= 25 anos 3 anos, 25-29 anos 12 m, >= 30 anos 6 M —> repetiu e lesão-> Colpos
3) ASC-H (high atipia) -> Colposcopia
4) AGC (AGUS) glandular atipia -> Colposcopia avaliando canal
5) LIE- AG (HSIL) -> Colposcopia (NIC 2, 3) Carcinoma in situ - não CA
6) AOI -> Colposcopia
** HIV TODOS VÃO PARA COLPOSCOPIA ou PARECE CA - Colposcopia
—> Ácido acético - Atividade proteica - Acetobranca - Bx
—> Teste de Schiller (Lugol) - Glicogênio - Iodo negativo ou SCHILLER POSITIVO -> Bx // GESTANTE FAÇO Bx APENAS SE CARA DE INVASÃO
—> Achado + Suspeito -> Vasos atípicos!! // -> Cd se n vejo JEC -> Abrir + espéculo / espéculo endocervical / estrogênio
—> AGC -> Escovado endocervical ou curetagem cervical
—> Lesões intraepiteliais (NIC)
- NIC 1 -> Acompanha por 2 anos, se não desapareceu - Crioterapia, Cauterização (não estou preocupado com Ca)
- >= NIC 2 (3 ou Ca in situ) -> Exérese da zona de transformação (tipo 1, 2, 3 - até 1 cm, de 1 a 2 cm, até 2,5 cm)
—> CONE É A EZT TIPO III = Suspeita invasão, não vê limite da lesão, JEC não visível ou in situ -> Dx e terapêutico!!
Quais os nomes do CA de colo? Como se faz o estadiamento? Quais os estádios que mais caem? O estádio 1 é caracterizado a? Qual o movimento do Ca de colo? Como avaliar parametrio? As vezes preciso pedir exames para ver? A partir de quando não se discute cirurgia?
Carcinoma escamoso, carcinoma espinocelular
O estadiamento é CLÍNICO!!!!
Estádio 0 -> Carcinoma in situ
Estádio 1 -> restrito ao colo (normal tem3,5 a 4 cm) = Ia1 -> <= 3mm
IA2 3 a 5 mm profundidade // IB1 5mm a 4 cm // IB2 >4 cm profundidade -> IB1 é o que mais ca // paramétrio comprometido(2B) -> quimio e radio
Estádio 2 -> IIA -> Parte superior da vagina I até 4 cm, 2 > 4 cm PEGA QUEM ESTÁ PERTO!
IIB -> Invade paramétrio
Estádio 3 -> IIIA -> 1/3 inferior da vagina // IIIB Parede pélvica, hidronefrose, exclusão renal
Estádio IV -> IVA - BEXIGA E RETO // IVB Metástase a distância
—> desce e vai para lateral e continua assim
—> toque retal para ver paramétrio —> pegou paramétrio (IIB)
Tratamento —> Cone, histere ou quimio e radio
Estádio 0 -> Cone! Estádio IA1 -> Histerectomia total tipo 1, se deseja gestar - CONE // Estádio IA2 HT TIPO 2 + Linfadenectomia pélvica
Estádio IB1 -> Histere radical tipo 3 (Wertheim-Meigs) - fístula ureterovaginal // IB2 ou IIA -> Wertheim ou QuimiorradioT
IIB >= Quimiorradioterpia
Quais seriam os FR para endométrio? Lembrar de quem? Quem causa e quem protege? Qual ca que é parecido? Qual principal FR? Quais os fatores de proteção? Qual a clínica clássica? Quais as medidas do endométrio? Qual exame após a menopausa tem um achado que leva a Bx? Quais as três maneiras de diagnóstico? Qual padrão ouro de qualquer Dx intrauterino? Quais os dois achados e seus tipos? O que eu realmente quero saber?
-> mulher mais velha, nulipara, branca, gordinha (Freira), DM, Menacme longo, Anovulação crônica- ação do estrogênio sem a proteção da progesterona, Lynch II (Sd ca colorretal pólipo único), tamoxifeno - bloqueio hormonal da mama // ovário // OBESIDADE
—> Multiparidade, Tabagismo, contraceptivos hormonais!!
—> Sangramento peri ou pós menopausa // Menopausa - Endométrio >4mm s/ TRH, >8mm c/ TRH
—> Célula endometrial após menopausa na COLPOCITOLOGIA
—> Cureta de Novak - ambulatorial, Bx as cegas, não exclui Ca
—> Curetagem fracionada - CC (também as cegas)
—> Histeroscopia com Bx
—> Hiperplasia Endometrial
-> 1) Benigna ou sem atipia —> Progesterona!! Nova Bx até 6 M
-> 2) Neoplasia Intraepitelial endometrial (NIE), hiperplasia atípica —> Histerectomia total (com colo, sem ovário, sem anexo)
—> Câncer de endométrio mais comum - Endometrioide
—> Laparotomia - Estadiamento e tratamento = Lavado peritoneal + inventário da cavidade + Histerectomia total + anexectomia bilateral(salpingooforectomia bilateral) + Linfadene pélvica e para-aórtica (?) - não precisa omentectomia que nem ovário
mama, ovário, endométrio —> ADENOCARCINOMAS
Colo, vulva, vagina —> Escamoso
Vulvovaginites // quais os mecanismos de defesa da menacme? Qual é sempre a primeira conduta frente a um corrimento? Quais os possíveis testes diagnósticos? Quais as mais comuns? Quais as características da vaginose? Tratamento? Lembrar a paciente do efeito…
Quais as características da candidíase? Qual seu ddx? A tricomoníase é considerada IST? Qual a características do corrimento? Ph? Qual característica do colo em uso de lugol? Tratamento? Não posso esquecer de? Qual a da infância? Dx é de?
—> 1) Acidez (pH 4 - 4,5) // 2) Lactobacilos (bacilos de Doderleim) // 3) Pelos abundantes // 4) Coaptação de pequenos lábios// 5) Muco cervical
—> 1) Exame especular // 2) Microscopia direta // 3) Teste do pH // 4) Teste das aminas (KOH 10%)
1) Vaginose 2) Candidíase 3) Tricomoniase 4) Inespecífica - infância
1) Vaginose = Gardnerella vaginalis // Dx - critérios de Amsel (3 de 4) =
- corrimento branco acinzentado fino homogêneo + pH >4,5 + Testes aminas (whiff) positivo + Clue cells (células alvo) - alvo granulomatoso arroxeado em volta. ver na apostila
Tratamento = Metronidazol 500mg VO 12/12 h por 7 dias - evitar álcool (antabuse- gosto metálico na boca), gestante (clinda VO no 1 trim) // não é a principal via
2) Candidíase -> Candida // Dx = Prurido + corrimento branco aderido, em nata + pH <4,5(única que gosta pH ácido) candidacido+ pseudo hifas // Tratamento = Creme imidazolico local miconazol 7-14 noites ou Fluco 150 mg VO (2 opção) // não trata parceiro, apenas se tiver sintomas // CANDIDACIDO E VAGINOSE CITOLITICA - trata HCO3-
3) Tricomoníase -> Trichomonas vaginalis - IST - abuso em criança Dx = Corrimento amarelo esverdeado, bolhoso, pH >5, colo em framboesa se jogar schiller ou lugol - aspecto tigroide, protozoário móvel
Tratamento -> Metronidazol 500 mg VO 12/12h 7 dias + rastrear outras ISTs + tratar parceiro (IST = identificar outras e tratar parceiro)
4) Inespecifica - mais comum na infância- sem agente específico, diagnóstico, Exclusão = Ex físico, exa fresco e EPF - fundamental
Tratamento = Medidas de higiene, modificação vestuário, banho assento e tratar verminoses presentes,
