OBS 01 - Sangramentos da Primeira e Segunda Metade da Gravidez e Doença Hemolítica Perinatal Flashcards
Diagnóstico mais provável:
Sangramento e cólica < 20 semanas de idade gestacional
Abortamento
Definição de abortamento
Interrupção da gestação antes da viabilidade (classicamento 20-22 semanas)
Principal causa de abortamento
Anomalias cromossômicas (trissomia do 16 é a principal causa)
Tipos de abortamento com colo fechado
Ameaça, completo, retido
Tipos de abortamento com colo aberto
Inevitável, incompleto, infectado
Abortamento:
Colo aberto e útero menor do que esperado
Incompleto
Abortamento:
Colo aberto e embrião dentro do útero
Inevitável
Abortamento:
Colo aberto, febre e odor fétido
Infectado
Abortamento:
Colo fechado e útero menor do que esperado
Completo
Abortamento:
Colo fechado e embrião com BCE+
Ameaça
Abortamento:
Colo fechado e embrião sem BCE
Retido
Gestação anembrionada
- Ausência de embrião no saco gestacional íntegro com mais de 6 semanas de gestação
- Ausência de embrião com saco gestacional ≥ 25 mm
Alguns classificam como um tipo de aborto retido
Conduta na ameaça de abortamento
- Antiespasmódicos se cólicas
- Repouso relativo
- Abstinência sexual
Conduta no abortamento inevitável, incompleto, retido e infectado
Esvaziamento uterino:
- < 12 semanas: cirúrgico - AMIU (preferencialmente) ou curetagem
- > 12 semanas: Misoprostol
- Infectado: Clindamicina + Gentamicina
USG transvaginal no abortamento completo e incompleto
- Completo: útero vazio (endométrio < 15 mm)
- Incompleto: restos ovulares (endométrio > 15 mm)
Definição de abortamento habitual
≥ 3 abortamentos consecutivos
Principal causa de abortamento habitual
Anomalias genéticas
Definição de incompetência istmocervical
Dilatação cervical indolor que leva à expulsão fetal no segundo trimestre (aborto espontâneo ou parto prematuro)
Clínica da incompetência istmocervical
Partos prematuros e perdas gestacionais (2º trimestre) cada vez mais precoces
Tratamento da incompetência istmocervical
Cerclagem (técnica de McDonald) idealmente entre 12 a 16 semanas
Definição da síndrome antifosfolipídeo (SAF)
Distúrbio autoimune sistêmico caracterizado por trombose recorrente e morbidade obstétrica
Diagnóstico da síndrome antifosfolipídeo
1 critério clínico + 1 critério laboratorial
Clínico:
- Trombose arterial ou venosa
- ≥ 3 perdas antes de 10 sem
- ≥ 1 perda após 10 sem
- Parto prematuro por pré-eclâmpsia/CIUR < 34 sem
Laboratorial*:
- Anticoagulante lúpico
- Anticardiolipina IgG e IgM
- Antibeta-2-glicoproteína I IgG e IgM
*Repetido e confirmado após 12 semanas
Tratamento da síndrome antifosfolipídeo
- Apenas eventos obstétricos: AAS + Heparina profilática¹
- História de trombose: AAS + Heparina terapêutica²
¹Enoxaparina 40 mg 1x/dia ²Enoxaparina 1mg/kg de 12/12h
Interrupção gestacional prevista em lei
Risco de morte para gestante, vítima de violência sexual, anencefalia
Classificação da doença trofoblástica gestacional
- Benigna:
- Mola completa
- Mola incompleta
- Maligna:
- Mola invasora
- Coriocarcinoma
- Tumor trofoblástico do sítio placentário
Fatores de risco para doença trofoblástica gestacional
- Mola anterior (principal)
- Idade > 40 anos
- Tabagismo
- Abortamentos prévios
Clínica da mola hidatiforme
- Sangramento intermitente (em “suco de ameixa”)
- Útero maior que o esperado / útero em “sanfona” (cresce e diminui)
- Hiperêmese
- Hipertireoidismo
- Pré-eclâmpsia precoce (< 20 sem)
- Cistos tecaluteínicos bilaterais
- Saídas de vesículas (”cachos de uva”)
- hCG muito elevado (principalmente se mola completa)
- Ultrassonografia com “tempestade de neve” (ecos amorfos intrauterinos)
Mola completa x incompleta:
Cariótipo
- Completa: 46 XX (mais comum) / XY
- Incompleta: 69 XXY / XXX / XYY
Patogênese da mola completa e incompleta
- Completa: fertilização de um óvulo com núcleo ausente ou inativo por um espermatozoide, que posteriormente duplica sua carga cromossômica
- Incompleta: fertilização de um óvulo por 2 espermatozoides
Mola hidatiforme com presença de tecido embrionário
Mola incompleta
Mola hidatiforme que mais maligniza
Mola completa
Tratamento da doença trofoblástica gestacional
- Esvaziamento uterino (vácuoaspiração) + histopatológico
- Opções: AMIU, curetagem, HTA profilática (prole completa e > 40 anos)
- Não retirar os cistos ovarianos
Controle pós-esvaziamento da doença trofoblástica gestacional
β-hCG seriado:
- Semanalmente até zerar
- Após 3 semanas negativo, fazer mensal até 6 meses
Acompanhamento clínico, ultrassonográfico, radiografia de tórax
Anticoncepção (exceto DIU)
Critérios de malignização (neoplasia trofoblástica)
- Elevação por 2 semanas (> 10% dias 1-7-14)
- Estabilização* por 3 semanas (dias 1-7-14-21)
- Ausência de negativação em 6 meses (questionável)
- Metástase (principais: pulmão e vagina)
*Variação de ± 10% nos títulos
Tipo maligno mais comum da doença trofoblástica gestacional
Mola invasora
Doença trofoblástica gestacional com elevação de hPL (lactogênio placentário)
Tumor trofoblástico do sítio placentário
Tratamento das neoplasias trofoblásticas gestacionais
- Baixo risco: monoQT (Metotrexato)
- Alto risco: poliQT
Qual a principal causa de morte materna no primeiro trimestre
Gestação ectópica
Sítios anatômicos na gestação ectópica
- Tubária (96%):
- Ampular (mais comum)
- Ístmica (2ª mais comum)
- Intersticial
- Ovariana
- Colo
- Abdominal
- Cicatriz da cesárea
- Heterotópica (muito rara): gestação tópica + ectópica
Fatores de risco da gestação ectópica
- DIP
- Aderências
- Endometriose
- Cirurgia tubária prévia
- Gestação ectópica prévia
- Reprodução assistida
- Contracepção de emergência
- DIU (aumento do risco relativo - ou seja, quando ocorre falha do método)
Clínica da gestação ectópica
- Atraso menstrual, sangramento vaginal discreto, dor abdominal
- Massa anexial palpável
- Defesa abdominal / irritação peritoneal
- Grito de Douglas (sinal de Proust): dor na palpação do fundo de saco
- Sinais de Laffon (dor no ombro), Blumberg (descompressão dolorosa) e Cullen (equimose periumbilical)
Diagnóstico da gestação ectópica
- Clínica + β-hCG + USGTV
- β-hCG > 1.500 mUI/mL (limite discriminatório) e USGTV sem saco gestacional intrauterino: gestação ectópica
- β-hCG < 1.500 mUI/mL: repetir em 48h
- Ultrassonografia:
- Saco gestacional em anexo
- Anel tubário (centro anecoico e periferia com ecogenicidade aumentada)
- Dopplerfluxometria
Critérios para tratamento expectante na gestação ectópica
- β-hCG baixo (< 1.000) e decrescente
- Paciente estável e ectópica íntegra
Critérios para tratamento farmacológico na gestação ectópica
- Saco gestacional < 3,5-4,0 cm
- Embrião sem atividade cardíaca
- β-hCG < 5.000 mUI/mL
Tratamento farmacológico na gestação ectópica - medicamento utilizado e formas de aplicação
- Metotrexato
- Intramuscular dose única (mais utilizada) ou em dias alternados
- Injeção direta sobre o ovo (é mais realizada na ectópica cervical)
- Dosagem de β-hCG no 4º e 7º dia: se não houver ↓15% - repetir dose
Tratamento cirúrgico na gestação ectópica
Salpingostomia:
- Tubária íntegra
- Manutenção do desejo reprodutivo
- Técnica: incisão superficial na parede tubária e remoção do saco gestacional por sucção
Salpingectomia (retirada da tuba):
- Tubária rota
- Prole completa
- Instabilidade hemodinâmica
Instabilidade hemodinâmica: laparotomia
Estabilidade hemodinâmica (inclusive rota): laparoscopia
Tipo mais comum de doença hemolítica perinatal
ABO
Fisiopatologia da doença hemolítica perinatal
- Gestante Rh (-), pai Rh (+), feto Rh (+)
- Primeira gestação: hemorragia fetomaterna → formação de anticorpos IgM (sensibilização)
- Segunda gestação: passagem de anticorpos IgG pela placenta → hemólise fetal
Rastreamento pré-natal de doença hemolítica perinatal
- Gestante Rh (-) e pai Rh (+ ou ?): solicitar Coombs indireto (primeiro trimestre)
-
Coombs indireto negativo:
- Repetir exame com 28, 32, 36, 40 sem
- Repetir no pós-parto
-
Coombs indireto positivo:
- < 1:16 - repetir mensalmente
- ≥ 1:16 - investigação fetal
- Cuidado: Coombs pode ser positivo por outros anticorpos
Investigação de anemia fetal na doença hemolítica perinatal
-
Dopplervelocimetria da artéria cerebral média:
- Método não invasivo de escolha
- Coombs indireto ≥ 1:16
- História de doença grave fetal
Doença hemolítica perinatal:
Alteração e conduta após Dopplervelocimetria da artéria cerebral média para investigação de anemia fetal
- Estado hipercinético fetal (↓ viscosidade sanguínea)
- Pico máximo da velocidade sistólica (Vmax) > 1,5 múltiplos da mediana (MoM): cordocentese < 34 sem / parto > 34 sem
Doença hemolítica perinatal:
Exame padrão-ouro para avaliar anemia fetal
Cordocentese (diagnóstico e tratamento)
Indicações:
- Hidropisia fetal
- Dopplerfluxometria com velocidade aumentada
Confirmada anemia grave (Hb < 10 g/dL / Ht < 30%): transfusão intrauterina com sangue O-
Prevenção da doença hemolítica perinatal
- Imunoglobulina anti-D (300 mcg IM) - apenas para não sensibilizadas (Coombs indireto negativo)
- Indicações:
- Após o parto de RN Rh+ (ideal < 72h)
- Hemorragia na gestação
- Procedimento invasivo fetal
- 28 semanas (rotina - se possível)
Definição de descolamento prematuro de placenta
Separação da placenta normoinserida com mais de 20 semanas e antes do feto
Fatores de risco para o descolamento prematuro de placenta
- Trauma
- Anos > 35
- Corioamnionite
- Drogas (cocaína e tabaco)
- Polidramnia (e gemelar)
- Pressão alta (principal)
dica: ta com DPP
Clínica do descolamento prematuro de placenta
- Sangramento vermelho escuro, súbito
- Dor abdominal
- Hipertonia uterina (útero de consistência “lenhosa”)
- Hipertensão arterial
- Sofrimento / óbito fetal
- Hemoâmnio
- Hemorragia oculta em 20% dos casos
Diagnóstico de descolamento prematuro de placenta
Clínico (sangramento + hipertonia uterina > 20 semanas de IG)
Classificação do descolamento prematuro de placenta
- Grau 0: assintomático
- Grau I: leve
- Grau II: intermediário
- Grau III: grave (feto morto)
- IIIA: sem coagulopatia
- IIIB: com coagulopatia
Exames laboratoriais recomendados no descolamento prematuro de placenta
Hemograma, tipagem sanguínea e fator Rh, coagulograma, função renal, rotina de pré-eclâmpsia se hipertensão
Conduta no descolamento prematuro de placenta
Amniotomia +
Feto vivo: via mais rápida
- Cesariana (maioria)
- Parto iminente (dilatação total, critério de aplicabilidade do fórceps): vaginal
Feto morto:
- Via vaginal (maioria)
- Se demorar: cesariana
Vantagens da amniotomia no descolamento prematuro de placenta
- Melhora hipertonia, coordena contrações
- Diminui a pressão intrauterina
- Reduz velocidade do descolamento
- Diminui o risco de coagulopatias
- Induz ou acelera o trabalho de parto
Complicações do descolamento prematuro de placenta
- Choque hipovolêmico
- Insuficiência renal aguda
- Útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária) / atonia uterina
- Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária): amenorreia secundária
- Coagulação intravascular disseminada
Definição da placenta prévia
Implatação da placenta no segmento inferior do útero após 28 semanas (devido à migração placentária)
Classificação da placenta prévia
- Maginal
- Parcial
- Total
OU (classificação mais atual)
- Placenta prévia: parcial + total
- Inserção baixa: não atinge o colo, mas localiza-se até 2 cm dele
Fatores de risco para placenta prévia
- Cirurgias uterinas (principal)
- Endometrite
- Multiparidade
- Idade > 35 anos
- Tabagismo
- Gemelar
Clínica da placenta prévia
- Sangramento vermelho vivo, indolor, espontâneo, recorrente e progressivo
- Sem sofrimento fetal ou hipertonia
- Exame físico:
Não se deve realizar toque vaginal
Exame especular: confirma origem do sangramento
Dica: prévia (progressivo, repetição, espontâneo, vermelho vivo, indolor, ausência de hipertonia e sofrimento fetal)
Diagnóstico da placenta prévia
USG transvaginal
Conduta na placenta prévia
- Hemorragia importante: parto
- Gestante estável:
- Termo: parto
- Pré-termo: expectante (observação, corticoterapia)
- Via de parto:
- Total: cesariana (indicação absoluta)
- Parcial: cesariana
- Marginal baixa: vaginal (observar sangramento e fazer amniotomia)
Complicações da placenta prévia
- Atonia pós-parto e hemorragia
- Acretismo placentário
- Infecção puerperal
- Apresentações anômalas
- Distócia de parto
Diagnóstico:
Placenta prévia com dificuldade no secundamento
Acretismo placentário
Definição de acretismo placentário
Implantação placentária com aderência anormalmente firme ao útero, causando dificuldade no secundamento
Classificação do acretismo placentário
- Acreta: penetração até a camada esponjosa
- Increta: penetração até o miométrio
- Percreta: penetração até a serosa, podendo perfurá-la e invadir órgãos adjacentes
Fatores de risco para o acretismo placentário
- Placenta prévia
- Cesariana anterior (quanto mais cesarianas, maior o risco)
Clínica do acretismo placentário
- Hemorragia puerperal
- Dificuldade no descolamento placentário
Diagnóstico do acretismo placentário
- USG: ausência do plano hipoecoico
- Dopplerfluxometria para avaliar acretismo: hipervascularização da interface serosa uterina-parede da bexiga
- Ressonância magnética em caso de dúvida
Conduta no acretismo placentário
- Parto deverá ser prematuro
- Acreta: extração manual da placenta ou histerectomia total
- Increta e percreta: histerectomia total
Fatores de risco para rotura uterina
- Cirurgia uterina prévia
- Trauma abdominal
- Parto obstruído
- Ocitocina / protaglandina (Misoprostol)
- Manobra de Kristeller
- Malformação uterina
Sinais de iminência de rotura uterina
- Sinal ou anel de Bandl (sinal da ampulheta): distensão do segmento inferior
- Sinal de Frommel: estiramento dos ligamentos redondos (cordões fibrosos à palpação)
Clínica na rotura uterina consumada
- Dor abdominal aguda e intensa com parada súbita da contratilidade
- Sangramento vaginal
- Choque materno
- Bradicardia / óbito fetal
- Sinal de Clark: crepitação na palpação (enfisema subcutâneo)
- Sinal de Reasens: subida da apresentação fetal ao toque
- Fácil palpação de parte fetal
Conduta na rotura uterina iminente e consumada
- Iminente: cesariana e uterolíticos
- Consumada: histerorrafia ou histerectomia
Causa de sangramento na gestação cuja origem do sangue é fetal
Rotura de vasa prévia
Fatores de risco para rotura de vasa prévia
- Placenta bilobada
- Placenta suscenturiada (com lobo acessório)
- Inserção velamentosa do cordão (principal)
Definição de inserção velamentosa do cordão umbilical
A extremidade placentária do cordão consiste em vasos umbilicais cercados apenas por membranas fetais, sem geleia de Wharton
Clínica e diagnóstico de rotura de vasa prévia
- Sangramento vivo após amniorrexe + sofrimento fetal
- USG no pré-natal (quando possível)
Conduta em caso de vasa prévia
Cesariana (eletiva ou urgência)
Causa, clínica e conduta na rotura de seio marginal
- Trauma da periferia do espaço interviloso
- Sangramento indolor, vermelho vivo e placenta normoinserida pela USG (diferencia da placenta prévia)
- Acompanhamento do trabalho de parto
