CIR 04 - Síndrome Álgica I (Dor abdominal) Flashcards
Fisiopatologia da apendicite aguda
Obstrução da luz apendicular (fecalito, hiperplasia linfoide, corpo estranho, tumor)
Idade típica da apendicite aguda
10-30 anos ou 20-40 anos
Clínica da apendicite aguda
- Dor periumbilical que migra para fossa ilíaca direita
- Anorexia, náuseas, vômitos, febre, disúria
- Dor periumbilical: distensão do peritônio visceral
- Dor na FID: inflamação do peritônio parietal
Sinal de Blumberg
Dor à descompressão súbita no ponto de McBurney
Apendicite aguda
Entre o terço médio e lateral de uma linha imaginária da espinha ilíaca anterossuperior D ao umbigo
Sinal de Rovsing
Dor na FID após compressão da FIE
Apendicite aguda
Diagnóstico da apendicite aguda
- Alta probabilidade (história clássica, homem): clínico
- Crianças e gestantes: USG
- USG não conclusiva em gestantes: RM
- Homens e não gestantes: TC
Achados tomográficos na apendicite aguda
- Diâmetro aumentado (> 6 mm)
- Espessamento da parede
- Borramento da gordura periapendicular
- Apendicolito (observado em uma minoria de pacientes)
Achados ultrassonográficos na apendicite aguda
Espessamento da parede / > 6 mm / não compressibilidade / aumento da vascularização (Doppler)
Tratamento da apendicite aguda não complicada
Apendicectomia + antibiótico profilático
Tratamento da apendicite aguda na presença de fleimão
Antibioticoterapia + colonoscopia* (após 4-6 semanas) e considerar apendicectomia de intervalo após 6-8 semanas
*Afastar neoplasia
Tratamento da apendicite aguda na presença de abscesso
Drenagem guiada por TC + antibioticoterapia + colonoscopia* (após 4-6 semanas) e considerar apendicectomia de intervalo após 6-8 semanas
*Afastar neoplasia
Tratamento da apendicite aguda com peritonite difusa
Apendicectomia de urgência + antibioticoterapia
Verdadeiro ou falso:
Em casos de apendicite aguda com peritonite difusa, a técnica cirúrgica utilizada deve ser a laparotomia aberta
Falso. A videolaparoscopia só está contraindicada em caso de instabilidade hemodinâmica
Escore de Alvarado
Risco da dor abdominal ser apendicite
- Dor que migra para FID: 1 ponto
- Anorexia: 1 ponto
- Náuseas/vômitos: 1 ponto
- Dor à palpação em FID: 2 pontos
- Descompressão + em FID: 1 ponto
- T > 37,5ºC: 1 ponto
- Leucocitose: 2 pontos
- Desvio à esquerda: 1 ponto
0-3 pontos: improvável - avaliar outras causas
4-6 pontos: provável - observação por 12h, se o escore se mantiver o mesmo, indica-se cirurgia
≥ 7 pontos: muito provável - apendicectomia
O escore de Alvarado modificado não utiliza desvio à esquerda
OBS: não utilizar o escore nas provas a não ser que a questão o mencione
Fisiopatologia da doença diverticular dos cólons, tipo do divertículo e local mais comum
- Aumento da pressão intracolônica
- Divertículos falsos (mucosa e submucosa)
- Local mais comum: cólon sigmoide
Fatores de risco para diverticulose
- Idade avançada
- Tabagismo
- Obesidade
Complicação mais comum da doença diverticular dos cólons
Diverticulite aguda
Padrão-ouro para diagnóstico de diverticulose
Colonoscopia
Local onde ocorre as principais complicações da diverticulose
- Diverticulite: geralmente à esquerda
- Sangramento: geralmente à direita
Clínica da diverticulite aguda
- Dor abdominal - geralmente no quadrante inferior esquerdo
- Febre
- Constipação, diarreia, sintomas urinários
Padrão-ouro para diagnóstico de diverticulite aguda
Tomografia computadorizada
Classificação de Hinchey
Utilizada na diverticulite aguda
- 0: ausência de complicações
- I: abscesso pericólico
- Ia: fleimão
- Ib: abscesso pericólico
- II: abscesso pélvico
- III: peritonite purulenta
- IV: peritonite fecal
Indicações de internação na diverticulite aguda
- Complicações na TC: perfuração, abscesso, microperfurações
- Peritonite difusa ou dor incontrolável
- Comorbidades significativas, > 70 anos, imunossupressão
- Impossibilidade ou falha no tratamento ambulatorial
- ≥ 2: Temp > 38 ou < 36ºC / FC > 90 bpm / FR > 20 irpm / Leucócitos > 12.000 ou < 4.000 / PCR > 15 mg/dL
Tratamento ambulatorial da diverticulite aguda
Dieta líquida + analgesia oral + avaliar antibiótico oral*
*Não é obrigatório o uso de antibiótico na diverticulite não complicada
Tratamento hospitalar da diverticulite aguda
- Medidas gerais: dieta zero→líquida, hidratação, analgesia e ATB IV
- Hinchey Ib e II (abscesso): se > 4 cm - drenagem
- Hinchey III e IV (peritonite): cirurgia de urgência (Hartmann*) ou lavagem laparoscópica (opção na Hinchey III)
- Colonoscopia após 6-8 semanas: avaliar a extensão da doença diverticular e afastar neoplasia
*Ressecção colônica + colostomia + sutura do coto retal
Indicação de cirurgia eletiva após episódio de diverticulite aguda
- Episódio de diverticulite complicada: fístula, obstrução, estenose, abscessos drenados, peritonite
- Imunodeprimidos
Colonoscopia → colectomia segmentar (6-8 semanas após quadro agudo)
Complicações da diverticulite aguda
Obstrução, perfuração, abscesso, fístula (principalmente vesical*)
*Diverticulite é a principal causa de fístula colovesical
Frequência das formas de isquemia intestinal
- Isquemia colônica (colite isquêmica) - 75%
- Isquemia mesentérica aguda - 20%
- Isquemia mesentérica crônica - 5%
Causas de isquemia mesentérica aguda
- Embolia (principal): fibrilação atrial, IAM recente
- Vasoconstricção: isquemia não oclusiva - choque, vasoconstrictor, cocaína
- Trombose arterial: aterosclerose
- Trombose venosa: devido à congestão vascular
Causas em ordem de frequência
Clínica da isquemia mesentérica aguda
- Dor abdominal súbita, desproporcional ao exame físico
- Acidose metabólica, taquipneia
Diagnóstico da isquemia mesentérica aguda
- AngioTC (mais utilizado): falha no enchimento de contraste
- Angiografia mesentérica seletiva: padrão-ouro
Tratamento da isquemia mesentérica aguda
- Suporte: hidratação venosa, antibiótico, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base
- Anticoagulação
- Embolia ou trombose: laparotomia - embolectomia/trombectomia + ressecção intestinal (segmentos infartados)
- Pode ser necessária uma segunda laparotomia em 24-48h (second look) para reavaliar segmentos inviáveis
- Se vasoconstricção: Papaverina intra-arterial e cirurgia (se infarto intestinal ou perfuração)
Sinais radiológicos de isquemia intestinal
- Pneumatose intestinal
- Espessamento da parede da alça
- Gás na topografia dos vasos mesentéricos e porta (aeroportia)
- Sinais de íleo paralítico
Geralmente esses sinais já demonstram quadro mais avançado
Clínica da isquemia mesentérica crônica
- Angina mesentérica (dor abdominal após alimentação)
- Perda de peso
Causa de isquemia mesentérica crônica
Doença aterosclerótica
Tratamento da isquemia mesentérica crônica
Revascularização do segmento intestinal:
- Cirurgia: jovens
- Endovascular (stents): idosos ou comorbidades
Diagnóstico da isquemia mesentérica crônica
AngioTC de abdome e pelve e/ou arteriografia
Epidemiologia da colite isquêmica
- Idosos que passam por período de hipoperfusão
- Cirurgia de correção de aneurisma de aorta abdominal (devido à ligadura da mesentérica inferior)
Locais mais comuns de acometimento da colite isquêmica
Regiões do cólon pobre em circulação colateral:
- Flexura esplênica (área de Griffith)
- Junção retossigmoide (área de Sudeck)
Clínica da colite isquêmica
Colite: dor, diarreia mucossanguinolenta, febre, distensão
Diagnóstico da colite isquêmica
- Colonoscopia ou retossigmoidoscopia: mucosa inflamada
- Clister opaco (pouco utilizado): sinal das “impressões digitais” (thumbprinting)
Tratamento da colite isquêmica
- Suporte clínico: dieta zero, hidratação venosa, antibioticoterapia
- Cirurgia: complicações (peritonite, sangramento maciço, colite fulminante com ou sem megacólon tóxico), deterioração clínica apesar do suporte
Causas de pancreatite aguda
- Principal: biliar (30-60%)
- Alcoólica (15-30%)
- Drogas / Pós-CPRE / Hipercalcemia/ Idiopática
- Hipertrigliceridemia: ↑ 500 mg/dL (principalmente ↑ 1.000), risco maior em gestante
Classificação morfológica da pancreatite aguda
- Pancreatite aguda intersticial edematosa: realce do parênquima pancreático pelo contraste intravenoso sem achado de necrose peripancreática
- Pancreatite aguda necrotizante: ausência de realce e achados de necrose peripancreática (heterogenicidade e densificação)
Diagnóstico da pancreatite aguda
2 dos 3:
- Clínica: dor abdominal em barra no abdome superior que muitas vezes irradia para o dorso, náusea, vômitos
- Laboratório: amilase e lipase (↑ 3x)
- Imagem: TC*/RM + USG (colelitíase)
*Após 72h - dúvida diagnóstica ou ausência de melhora (complicação?)
Verdadeiro ou falso:
A USG está sempre indicada na pancreatite aguda
Veradeiro. É utilizada para avaliar se a etiologia é biliar
Momento ideal para realizar a tomografia na pancreatite aguda
Após 72-96h
Escores utilizados para avaliar a gravidade da pancreatite aguda
Apenas citar
Ranson, APACHE II, Glasgow, BISAP, índice de gravidade pela tomografia (Balthazar)
Marcadores que não fazem parte dos critérios de Ranson
Amilase, lipase e bilirrubinas
Critérios de Ranson: avalia gravidade da pancreatite aguda (grave: ≥ 3)
Gravidade da pancreatite aguda segundo os critérios de Atlanta
- Leve: sem falência orgânica ou complicações
- Moderadamente grave: falência orgânica transitória (< 48h) ou complicação local isolada
- Grave: falência orgânica persistente (> 48h)
Falência orgânica: PAS < 90 mmHg, relação P/F < 300, Cr > 2
Complicação local: coleção fluida aguda, pseudocisto, necrose, WON
Pancreatite aguda:
Índice de gravidade pela tomografia computadorizada (critérios de Balthazar)
Grau de inflamação (0 a 4 pontos):
- Grau A: pâncreas normal
- Grau B: aumento focal ou difuso
- Grau C: alterações inflamatórias peripancreáticas
- Grau D: coleção fluida em uma única localização
- Grau E: ≥ 2 coleções fluidas ou presença de gás
Grau de necrose:
- Nenhuma (0)
- Um terço (2)
- Metade (4)
- Mais da metade (6)
Paciente grave > 6 pontos
Tratamento da pancreatite aguda leve
- Internação em enfermaria
- Suporte: dieta zero, analgesia (opioide), hidratação venosa, correção de DHE e ácido-base
- Colecistectomia videolaparoscópica (se etiologia biliar): na pancreatite aguda leve pode ser feita na mesma internação
Tratamento da pancreatite aguda grave
- Internação em UTI
- Hidratação venosa: reanimação volêmica (diurese 0,5 mL/kg/h)
- Analgesia (opioide)
- Antibiótico: não se faz de rotina
- Suporte nutricional: enteral (preferência) ou NPT
- Vias biliares: CPRE se colangite ou icterícia progressiva
- Colecistectomia videolaparoscópica (se etiologia biliar): após 6 semanas
Hidratação: 1,5 ml/kg/h EV precedido de 10ml/kg em bolus se hipovolemia
Complicações não necróticas da pancreatite aguda e conduta
Precoce (< 4 semanas) - coleção fluida aguda:
- Complicação mais comum
- Conduta expectante
Tardia (> 4 semanas) - pseudocisto:
- Aumento de amilase ou massa palpável
- Conduta: drenagem endoscópica transgástrica (se sintomático ou complicações como infecção, sangramento ou obstrução)
Complicações necróticas da pancreatite aguda e conduta
Precoce (< 4 semanas) - necrose pancreática:
- Estéril: expectante
- Infecção*: punção diagnóstica (não é necessária se gás dentro da necrose na TC) + necrosectomia (geralmente tenta-se protelar) + ATB (Imipenem)
Tardia (> 4 semanas) - WON (walled-off necrosis - necrose emparedada):
- Conduta: drenagem endoscópica transgástrica (se sintomático ou complicações como infecção, sangramento ou obstrução)
*Suspeita na deterioração clínica ou ausência de melhora após 7-10 dias
Principal causa de pancreatite crônica
- Ingestão crônica de álcool
- Crianças: fibrose cística
Clínica da pancreatite crônica
- Dor abdominal (exacerbação pós-prandial)
- Esteatorreia: ↓ secreção enzimática
- DM: destruição das ilhotas
- Icterícia, colangite
Diagnóstico da pancreatite crônica
-
Alterações estruturais:
- TC: dilatação do ducto pancreático principal, calcificações, pseudocistos, atrofia
- USG endoscópica: achados precoces
-
Função pancreática:
- Teste direto: estimulação com secretina
- Teste indireto: elastase fecal (diminuída se houver insuficiência exócrina)
- Histopatológico: reservado para casos duvidosos
- Amilase e lipase: normais ou pouco aumentadas
Tratamento clínico da pancreatite crônica
- Suspender álcool e tabagismo
- Esteatorreia: reposição oral de enzimas + IBP, dieta fracionada e com baixo teor de gorduras
- DM: hipoglicemiantes orais ou insulinoterapia
- Dor: analgesia escalonada
Tratamento cirúrgico da pancreatite crônica
- Compressão neural devido a fibrose pancreática: bloqueio de plexo celíaco ou pancreatectomia
Dilatação do ducto pancreático principal:
- CPRE
- Refratários com dilatação > 7 mm: descompressão cirúrgica - Puestow modificado (Partington-Rochelle ou pancreatojejunostomia lateral)
Definição de pâncreas divisum, anular e ectópico
- Divisum: falha na fusão dos ductos pancreáticos ventral (Wirsung) e dorsal (Santorini)
- Anular: anel de tecido pancreático que envolve a porção descendente do duodeno
- Ectópico: tecido pancreático fora do local normal (mais comum no estômago)
Abdome agudo:
Diferença da dor visceral e parietal
Dor somática (parietal):
- Fibras mielinizadas
- Aguda, bem localizada e percebida no local do estímulo
Dor visceral:
- Fibras não mielinizadas do tipo C
- Insidiosa, mal localizada, acompanhada de resposta vagal, percebida na raiz nervosa (TGI - linha média)
Sinais clássicos de dor referida no ombro
Sinal de Lafond: gestação ectópica rota
Sinal de Kehr (ombro esquerdo): lesão esplênica
Ocorrem por irritação do nervo frênico
Causas não cirúrgicas de abdome agudo
- Endócrinas e metabólicas: CAD, porfiria intermitente aguda, uremia
- Hematológicas: crise falciforme, leucemia
- Toxinas e drogas: chumbo e outros metais pesados, animais peçonhentos
Causas cirúrgicas de abdome agudo
- Hemorrágico: gravidez ectópica rota, ruptura de aneurismas, adenoma hepático roto
- Inflamatório: apendicite, diverticulite, colecistite, pancreatite, colangite
- Perfurativo: úlcera perfurada, neoplasias
- Isquêmico ou vascular: isquemia mesentérica, colite isquêmica
- Obstrutivo: brida, volvo, neoplasia, hérnia
Sinal do iliopsoas e do obturador
- Iliopsoas: dor provocada pela extensão e abdução da coxa direita com o paciente em decúbito lateral esquerdo
- Obturador: dor hipogástrica provocada pela flexão da coxa e rotação interna do quadril
Podem estar presentes na apendicite aguda
Sinal de Cullen e de Grey-Turner
Pancreatite aguda hemorrágica (hemorragia do retroperitônio)
- Sinal de Cullen: equimose periumbilical
- Sinal de Grey-Turner: equimose em flancos
Dica: Cullen é Central
Por que usa-se cateter vesical e sonda nasogástrica pré-laparoscopia
Para descompressão vesical e gástrica, visando minimizar o risco de lesão pelo trocarte
Indicações de sigmoidectomia à Hartmann
- Diverticulite (Hinchey III e IV)
- Câncer colorretal obstruído
- Doença inflamatória intestinal
- Volvo de sigmoide complicado
Principais causas de abdome agudo não obstétrico nas gestantes
- 1ª: apendicite
- 2ª: colecistite
Período mais comum de apendicite aguda nas gestantes
2º trimestre
Especificidades do quadro clínico de apendicite aguda nas gestantes
- Diferente em 50% dos casos (alteração na anatomia - deslocação cranial do ponto de McBurney)
- Confundidores: sintomas da gestação, leucocitose fisiológica da gestação
Tratamento da apendicite aguda nas gestantes
Apendicectomia videolaparoscópica - mesmo tratamento de não gestantes, não se deve postergar a cirurgia
Vantagens e desvantagens da via laparoscópica no tratamento da apendicite aguda nas gestantes
- Vantagens: baixa taxa de infecção da ferida e hérnia incisional, recuperação mais rápida, necessidade menor de analgésicos
- Desvantagens: maior risco de acidose fetal (CO2 do pneumoperitônio) e diminuição do fluxo sanguíneo uterino
Tratamento da colecistite aguda nas gestantes
Colecistectomia videolaparoscópica - mesmo tratamento de não gestantes
Tratamento da colelilitíase sintomática nas gestantes
Manejo conservador + CVL após gestação (preferencialmente)
Tratamento da pancreatite biliar nas gestantes
Manejo conservador + CVL após gestação (preferencialmente)
Principais causas de abdome agudo no idoso
- Principal: doença das vias biliares (principalmente colecistite aguda)
- 2ª: obstrução intestinal
- 3ª: apendicite aguda (↑ risco de perfuração)
Particularidades do abdome agudo no idoso
- Diagnóstico tardio: sintomatologia atípica (retardo na procura de atendimento médico), laboratório inespecífico, percepção da dor alterada
- Aumento da morbimortalidade: queda global das funções orgânicas*, maior número de complicações (cicatrização mais lenta)
*Alterações fisiológicas do envelhecimento, maior número de comorbidades
Definição das porfirias
- Distúrbios na síntese do heme, causando acúmulo de seus precursores
- 8 enzimas fazem parte da via do heme - um tipo diferente de porfiria está associado ao defeito de cada uma delas
Classificação das porfirias de acordo com o local de origem dos precursores heme acumulados
Eritropoiéticas (medula óssea) ou hepáticas
Composição da molécula do heme
Ferro + protoporfirina IX
Porfirias mais comuns em adultos
1ª: porfiria cutânea tarda
2ª: porfiria intermitente aguda
3ª: protoporfiria eritropoiética (mais comum da infância)
Fisiopatologia da porfiria intermitente aguda
Distúrbio genético (deficiência da enzima HMB-sintase*) + gatilhos (álcool, tabaco, intoxicação por chumbo, droga, estresse)
*Nome antigo: PBG deaminase
Clínica da porfiria intermitente aguda
- Quadro agudo neurovisceral: dor abdominal, distensão, hiperperistaltismo
- Hiperatividade simpática
- Neuropatia periférica, convulsão, psicose
- Escurecimento da urina
Diagnóstico da porfiria intermitente aguda
- ↑ Porfirinas totais e porfobilinogênio (PBG) urinário
- PBG deaminase eritrocitária e genética
Tratamento da porfiria intermitente aguda
- Suspender gatilhos
- Hematina (hemina)
- SG 10% - fase aguda
Doença associada à porfiria cutânea tarda
Hepatite C
Clínica da porfiria cutânea tarda
- Bolhas + fotossensibilidade
- Cicatrizes, alopecia, hirsutismo
Tratamento da porfiria cutânea tarda
- Evitar exposição solar
- Flebotomia
- Hidroxicloroquina
