CIR 03 - Hemorragia Digestiva I (Abordagem e conduta) Flashcards
Hemorragia digestiva mais comum: alta ou baixa
Alta (80%)
Marco anatômico que divide as hemorragias digestivas
Ângulo de Treitz (duodenojejunal)
Manifestações das hemorragias digestivas
- Hematêmese (define HDA)
- Melena (sugere HDA)
- Hematoquezia (não confirma HDB, 10-20% decorrem de HDA*)
*de grande volume
Causas de hemorragia digestiva alta
- Doença ulcerosa péptica (principal etiologia)
- Ruptura de varizes esofágicas
- Laceração de Mallory-Weiss
- Lesão de Dieulafoy
- Hemobilia
- Neoplasia
Causas de hemorragia digestiva baixa
- Doença diverticular (principal etiologia)
- Angiodisplasia
- Câncer colorretal
- Divertículo de Meckel
Principais causas de hemorragia digestiva baixa nas crianças
Intussuscepçao e divertículo de Meckel
Atendimento inicial na hemorragia digestiva
Seguir ABC - estabilização clínica
Ressuscitação volêmica: atingir uma PAS de 100 mmHg e FC < 100 bpm
Indicação de hemoderivados na hemorragia digestiva
Perda volêmica ≥ classe III
Principal local de sangramento na doença ulcerosa péptica
- Parede posterior do duodeno (artéria gastroduodenal)
- Se gástrica: alta (artéria gástrica esquerda)
Exame diagnóstico para hemorragia digestiva alta
Endoscopia digestiva alta:
- Precoce: 24h
- Se varizes: 12h
- Ausência de sinais de sangramento: suspeitar de HDB
- Sangramento, mas sem identificar a causa: nova EDA
- Sonda nasogástrica não é recomendada de rotina
Tratamento da hemorragia por doença ulcerosa péptica
- IBP* + EDA
*Ex: Pantoprazol ou Esomeprazol IV 80 mg + 8 mg/h
Classificação de Forrest
Estima o risco de ressangramento
- I: Ativa (90% - risco alto)
- IA - pulsátil
- IB - não pulsátil
- II: Hemorragia recente
- IIA - vaso visível (50% - risco alto)
- IIB - coágulo (30% - risco intermediário)
- IIC - hematina - black spots (10% - risco baixo)
- III: Sem sinais
- Úlcera com base clara (5% - risco baixo)
Quando indicar tratamento endoscópico na hemorragia por doença ulcerosa péptica
Forrest IA, IB e IIA
Epinefrina + eletrocoagulação ou hemoclipes
Conduta na falha de controle do sangramento com endoscopia na doença ulcerosa péptica
Angioembolização ou cirurgia
Definição e fator de risco para laceração de Mallory-Weiss
- Lacerações de mucosa e submucosa na JEG
- Vômitos vigorosos de repetição (ex: pós libação alcoólica, hiperêmese gravídica)
Diagnóstico e tratamento de laceração de Mallory-Weiss
EDA - autolimitado em 90% dos casos
Sangramento ativo: epinefrina + eletrocoagulação
Diagnóstico diferencial laceração de Mallory-Weiss e síndrome de Boerhaave
Na síndrome de Boerhaave, devido a perfuração do esôfago, o paciente pode apresentar enfisema subcutâneo, pneumomediastino ou pneumoperitônio
Definição de lesão de Dieulafoy
Artéria tortuosa e dilatada na submucosa do TGI, circundada por mucosa normal
Local mais comum da lesão de Dieulafoy
Estômago (pequena curvatura, próximo à JEG)
Diagnóstico e tratamento da lesão de Dieulafoy
- EDA: ponto sangrante circundado por mucosa normal
- Hemostasia endoscópica (epinefrina + eletrocoagulação ou hemoclipe)
- Refratários: angioembolização
Clínica da hemobilia
- Trauma ou manipulação das vias biliares
- Tríade de Philip Sandblom ou de Quincke: HDA (melena) + dor em QSD + icterícia
Diagnóstico da hemobilia
- EDA: saída de sangue da ampola de Vater
- Angio-TC
Tratamento da hemobilia
Angioembolização
Exame mais sensível na hemorragia digestiva baixa e suas desvantagens
Cintilografia
- Não define o local e não é terapêutica
0,1 ml/min
Vantagens da arteriografia na hemorragia digestiva baixa e volume de sangramento necessário
- Identifica o local específico e é terapêutica
- 0,5-1 ml/min
Quando solicitar EDA na hemorragia digestiva baixa
Na instabilidade hemodinâmica, para descartar HDA
Uma relação Ureia:Cr elevada (> 100:1) é específica para HDA
Investigação da hemorragia digestiva baixa
Instáveis: angioTC¹ de abdome e pelve + EDA²
Estáveis: colonoscopia
¹Identifica o local de sangramento, mas não é terapêutica ²Descartar HDA
Nos pacientes com sangramentos volumosos a arteriografia para embolização da artéria culpada é realizada após a angioTC
Local mais comum de sangramento na doença diverticular dos cólons
Divertículos à direita
Tratamento do sangramento na doença diverticular dos cólons
- Colonoscopia (epinefrina, cauterização, clips)
- Sangramento volumoso: angioembolização
- Cirurgia se refratário
Definição de angiodisplasia do trato gastrointestinal
Malformação venosa de vasos submucosos
Anomalia vascular mais comum do TGI
Local mais comum de angiodisplasias no TGI
Ceco > sigmoide > reto
Tratamento da angiodisplasia do TGI
- Achado incidental: não tratar
- HDB: colonoscopia (cauterização, hemoclipes, ablação)
Anomalia congênita mais comum do TGI
Divertículo de Meckel
2%
Fisiopatologia do divertículo de Meckel
Fechamento incompleto do conduto onfalomesentérico
Tipo e local do divertículo de Meckel
Verdadeiro, formado na borda antimesentérica a 45-60 cm da válvula ileocecal
Mucosas ectópicas mais prevalentes no divertículo de Meckel
Gástrica > pancreática
Clínica do divertículo de Meckel
- Maioria: assintomático
- Diverticulite
- Sangramento: delgado adjacente*
- Obstrução ou perfuração
*Ulceração devido à secreção ácida da mucosa gástrica ectópica
Diagnóstico do divertículo de Meckel
- Cintilografia com 99mTc: mucosa gástrica
- Sangramento: cintilografia (hemácias marcadas) ou arteriografia
Tratamento do divertículo de Meckel
- Achado intraoperatório incidental:
- Adulto: não trata
- Criança: ressecção do divertículo +/- delgado adjacente
- Sangramento: ressecção do divertículo + delgado adjacente
Definição de hemorragia digestiva obscura
- Sangramento digestivo sem causa definida após EDA + colonoscopia
- Suspeita de sangramento do intestino delgado
Clínica da hemorragia digestiva obscura
- Sangramento evidente: melena / hematoquezia / hematêmese (mais raro)
- Sangramento oculto: sangue oculto fecal positivo +/- anemia ferropriva
Investigação da hemorragia digestiva obscura
Videocápsula endoscópica / Enterografia por TC ou RM / Enteroscopia (profunda ou intraoperatória)
Vantagens e desvantagens da videocápsula endoscópica na investigação da hemorragia digestiva obscura
- Vantagens: não invasivo e alto rendimento diagnóstico
- Desvantagens: não permite terapia ou coleta de tecido
Vantagens e desvantagens da enteroscopia (profunda ou intraoperatória) na investigação da hemorragia digestiva obscura
- Vantagens: permite hemostasia endoscópica
- Desvantagens: invasivo e alta complexidade
