CIR 05 - Síndrome de Oclusão Intestinal e Hérnias Flashcards
Classificação da obstrução intestinal
Mecanismo:
- Mecânica: agente físico
- Funcional: comprometimento da função motora
Altura:
- Alta: delgado
- Baixa: cólon (e íleo para alguns autores)
Grau:
- Total
- Suboclusão
Gravidade:
- Simples
- Complicada: estrangulamento (isquemia)
Clínica da obstrução intestinal
- Parada de eliminação de gases e fezes
- Dor em cólica
- Distensão
- Aumento da peristalse, luta, timbre metálico
Vômitos:
- Alta: precoce (biliosos)
- Baixa: tardio e fecaloide
Toque retal: fezes, massa, fecaloma
- Ampola retal vazia: sugere obstrução mecânica total
- Cheia: sugere obstrução funcional
Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico típicos da obstrução intestinal
- Alcalose metabólica hipoclorêmica: vômitos (perda de HCl)
- Hipocalemia: sistema renina-angiotensina-aldosterona (ativado devido à hipovolemia)
- Acidose metabólica: isquemia
Diagnóstico da obstrução intestinal
- Rotina de abdome agudo - tórax PA¹ + abdome em decúbito dorsal² e ortostase³
- TC de abdome
¹Avaliar presença de pneumoperitônio e causas torácicas de dor abdominal
²Localizar e quantificar grosseiramente o processo obstrutivo
³Avaliar presença de gás livre na cavidade
Achados radiográficos na obstrução intestinal do delgado
- Distensão central (até 5 cm)
- Pregas coniventes (empilhamento de moedas)
- Níveis hidroaéreos “em degraus”
Achados radiográficos na obstrução intestinal do cólon
- Distensão periférica (em moldura)
- Distensão grosseira
- Haustrações colônicas
Causas mais comuns de obstrução intestinal
Bridas ou aderências
Cólon: câncer > volvo
Causas de obstrução intestinal mecânica
- Compressão extrínseca da parede intestinal: brida, hérnias, neoplasias, volvo
- Compressão intrínseca: malformações congênitas (atresias, estenoses), inflamatórias (Crohn, tuberculose, diverticulite), neoplasias, intussuscepção, lesão actínica
- Obstrução do lúmen: íleo biliar, corpo estranho, bezoar, fecaloma
Causas de obstrução intestinal funcional
- Íleo paralítico
- Pseudo-obstrução colônica (síndrome de Ogilvie)
Tratamento da obstrução intestinal
- Suporte: dieta zero, hidratação venosa, SNG, correção de DHE e ácido-base
Causa mecânica:
- Parcial e não complicada: conservador (24-48h)
- Total ou complicada: cirurgia
Funcional:
- Conservador
Tratamento da obstrução intestinal por bridas
- Não complicada: suporte (48h) + Gastrografin
- Refratária ou complicada: lise das aderências
Definição de íleo biliar
Obstrução intestinal por cálculo biliar advindo da vesícula após formação de fístula colecistoentérica
Tríade de Rigler - íleo biliar
Pneumobilia + cálculo ectópico + distensão de delgado
Definição de obstrução em alça fechada
Obstrução em 2 pontos de maneira simultânea (ex: obstrução de cólon com válvula ileocecal competente)
Achados radiográficos no volvo de sigmoide
- Radiografia: imagem em “grão de café” ou “U invertido”
- Enema baritado: “bico de pássaro”
Tratamento do volvo de sigmoide
- Não complicado: descompressão colonoscópia + sigmoidectomia eletiva
- Complicado: cirurgia
Causa mais comum de obstrução intestinal na infância
Intussuscepção (invaginação intestinal)
Clínica e diagnóstico da intussuscepção
- Dor abdominal (paroxística e intermitente) - choro incoercível
- Massa em salsicha
- Fezes em “geleia de framboesa” (muco e sangue)
- Sinal de Dance: esvaziamento em FID
- USG: sinal do “alvo”, pseudorim
Tratamento da intussuscepção
- Redução com enema: bário, hidrossolúvel (Gastrografin) ou ar
- Refratário ou adulto: cirurgia
Local de acometimento do íleo paralítico e da síndrome de Ogilvie
- Íleo paralítico: todo o intestino
- Síndrome de Ogilvie: cólon (principalmente ceco e cólon D)
Causas de íleo paralítico
- Principal: íleo pós-operatório (fisiológico) - delgado (24h), estômago (48h), cólon (72h)
- Quadros inflamatórios e infecciosos
- Medicamentos (opioides, anticolinérgicos)
- Distúrbios hidroeletrolíticos (particularmente hipocalemia)
Tratamento do íleo paralítico
Suporte - excluir possibilidade de obstrução mecânica, suspender medicamentos que prolonguem o quadro, corrigir DHE, repouso intestinal +/- descompressão com SNG
Paciente típico da síndrome de Ogilvie
Paciente grave (UTI, sepse)
Tratamento da síndrome de Ogilvie
- Suporte + Neostigmina¹ (sem resposta em 48-72h ou ceco > 12 cm)
- Refratários:
- Descompressão por colonoscopia
- Cecostomia
¹Efeito colateral: bradicardia (deixar paciente monitorizado e se preciso reverter com atropina)
Parede posterior do canal inguinal
- Fáscia transversalis (anel inguinal interno e canal femoral)
- Músculo transverso
- Músculo oblíquo interno
Parede anterior do canal inguinal
Aponeurose do músculo oblíquo externo - onde encontra-se o anel inguinal externo
Hérnia mais comum
Hérnia inguinal indireta
Fisiopatologia das hérnias inguinais
- Indireta: defeito congênito (não fechamento do conduto peritôniovaginal) - se anuncia através do anel inguinal interno
- Direta: defeito adquirido (enfraquecimento da parede posterior) - se anuncia através do triângulo de Hesselbach
Limites do triângulo de Hesselbach
- Inferior: ligamento inguinal
- Lateral/superior: vasos epigástricos inferiores
- Medial: borda lateral do músculo reto abdominal
Relação das hérnias inguinais com os vasos epigástricos inferiores
- Indireta: se forma lateralmente aos vasos
- Direta: se forma medialmente aos vasos
Diferença no exame físico das hérnias inguinais
- Hérnia sentida na polpa do dedo: direta
- Hérnia sentida na ponta do dedo: indireta
Definição da hérnia femoral
Se anuncia abaixo do ligamento inguinal, no canal femoral
Limites do canal femoral
- Superior: ligamento inguinal (de Poupart)
- Medial: ligamento lacunar (de Gimbernat)
- Lateral: veia femoral
- Inferior: ligamento pectíneo (de Cooper)
Verdadeiro ou falso
Hérnia femoral é a mais comum nas mulheres
Falso. Ela é mais comum em mulheres, porém a mais comum nas mulheres é a hérnia inguinal indireta
Verdadeiro ou falso
A hérnia indireta é a que apresenta maior risco de encarceramento
Falso. Entre as inguinais sim, mas no geral a de maior risco é a femoral
Classificação de Nyhus
- I - Indireta com anel inguinal interno normal
- II - Indireta com anel inguinal interno dilatado
- III - Defeito na parede posterior
- a: direta / b: indireta / c: femoral
- IV - Recidivante
- a: direta / b: indireta / c: femoral / d: mista
Limites do triângulo de Hessert
- Inferior: ligamento inguinal
- Lateral/superior: músculo oblíquo interno
- Medial: borda lateral do músculo reto abdominal
Limites do orifício miopectíneo de Fruchaud
Hessert + canal femoral
- Medial: borda lateral do músculo reto abdominal
- Superior: músculo oblíquo interno
- Lateral: músculo iliopsoas
- Inferior: ligamento de Cooper (pectíneo)
Anatomia laparoscópica da região inguinal - Y invertido
- Superior: vasos epigástricos inferiores
- Medial: vasos deferentes
- Lateral: vasos espermáticos
Anatomia laparoscópica da região inguinal - Triângulo de Doom
- Conteúdo: vasos ilíacos externos
- Abaixo do trato iliopúbico
- Medial: vasos deferentes
- Lateral: vasos espermáticos
Anatomia laparoscópica da região inguinal - Triângulo da dor (pain)
- Conteúdo: inervação
- Abaixo do trato iliopúbico
- Medial: vasos espermáticos
Conduta na hérnia redutível
- Cirurgia eletiva
- Masculino e assintomático: não operatório ou cirurgia eletiva
- Mulher: sempre operar (videolaparoscopia) - devido a dificuldade de distinguir de uma hérnia femoral (maior risco de estrangulamento)
Conduta na hérnia encarcerada
Redução manual
Conduta na hérnia encarcerada com estrangulamento
- Cirurgia de emergência (inguinotomia)
- Se reduzir na anestesia: laparotomia ou videolaparoscopia
Conduta na hérnia femoral
Sempre operar (maior risco de encarceramento)
Técnicas usadas na abordagem anterior das hérnias
Herniorrafia anterior + reforço posterior
Inguinal:
- Técnica de Lichtenstein: tela livre de tensão (método de escolha)
- Técnica de Shouldice: imbricação de músculos
Femoral*:
- Técnica de McVay: hérnia femoral - sutura do tendão conjunto (músculo transverso + oblíquo interno) no ligamento de Cooper
*Atualmente prefere-se técnicas que utilizam a colocação de telas
Indicações da abordagem posterior das hérnias
- Primárias e unilaterais (principalmente nas mulheres)
- Bilaterais
- Recidivas (nas hérnias recidivadas muda-se a escolha da abordagem inicial)
Técnicas usadas na abordagem posterior das hérnias e características
TEP (totalmente extraperitoneal):
- Não penetra a cavidade peritoneal (diminui risco de bridas)
- Acesso bilateral
- Possibilidade de realização sem anestesia geral
TAPP (transabdominal pré-peritoneal):
- Pode ser realizada se cirurgia prévia
- Melhor visualização
Ambas usam tela
Nervos mais comumente lesados na hernioplastia anterior e sintomatologia
- Nervos ilioinguinal, ilio-hipogástrico e ramo genital do genitofemoral
- Inguinodinia - dor inguinal crônica
Nervos mais comumente lesados na hernioplastia videolaparoscópica
Nervo cutâneo-femoral lateral, ramo femoral do nervo genitofemoral e nervo femoral
Tipo mais comum de hérnia inguinal na infância
Hérnia inguinal indireta
Conduta na hérnia inguinal na infância
- Redutível: cirurgia eletiva o mais rápido possível (não há necessidade de reforço de parede posterior)
- Encarcerada: redução manual e cirurgia imediata ou na mesma internação (24-48h após)
- Exploração contralateral: prematuros, encarceradas, meninos < 2 anos, meninas < 4 anos, derivação ventrículo-peritoneal
Dx diferencial da hérnia inguinal na infância:
Tipos e características da hidrocele
Comunicante:
- Não fechamento do conduto peritoniovaginal
- Altera volume ao longo do dia
Não comunicante:
- Líquido residual
- Não altera o volume
Dx diferencial da hérnia inguinal na infância:
Diagnóstico e tratamento da hidrocele
- Transiluminação (coleção cística)
- Regressão em 12 meses - cirurgia se concomitante a hérnia inguinal
Fisiopatologia da hérnia umbilical na infância e nos adultos
Infância:
- Defeito congênito
- Fechamento espontâneo até 4-6 anos
Adultos:
- Defeito adquirido, por aumento da pressão intra-abdominal - gravidez, obesidade, ascite
Conduta na hérnia umbilical na infância
- Conservadora (expectante) - tendência ao fechamento espontâneo
Indicações cirúrgicas:
- Não fechamento espontâneo com 4-6 anos
- > 2 cm
- Associada à derivação ventrículo-peritoneal
- Concomitância com hérnia inguinal
Indicações cirúrgicas (UpToDate): encarceramento ou estrangulamento; associadas a síndromes genéticas (fechamento espontâneo pouco provável); diálise peritoneal; aparência de “tromba de elefante” (probóscide) após os 2 anos de idade; > 1,5 cm após 4 anos de idade; preocupações comportamentais (má alimentação, puxar a hérnia, bullying e vergonha)
Definição de hérnia epigástrica, hérnia incisional e hérnia de Spiegel
- Epigástrica: se forma na linha média entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifoide
- Incisional: se forma em área de cicatriz cirúrgica prévia
- Spiegel: se forma entre a borda lateral do reto abdominal e a linha de Spiegel (semilunar) e geralmente próxima a linha arqueada de Douglas
Fatores de risco para hérnia incisional
- Obesidade
- Idade avançada
- Gravidez
- Desnutrição
- Ascite volumosa
- DPOC
- DM
- Corticoide
- Quimioterápicos
- Infecção do sítio operatório
- Falha na técnica
Nomes e limites das hérnias lombares
Triângulo lombar superior (Grynfelt):
- Borda inferior da 12ª costela
- Músculos paraespinhais
- Músculo oblíquo interno
Triângulo lombar inferior (Petit):
- Borda superior da crista ilíaca
- Músculo oblíquo externo
- Músculo latíssimo do dorso
Clínica da hérnia obturadora
Sinal de Howship-Romberg: dor na face anteromedial da coxa, que é aliviado pela flexão da coxa (compressão do nervo obturatório)
Definição de hérnia por deslizamento, hérnia de Richter, Littré, Amyand, Garangeot e Pantalona
- Hérnia por deslizamento: parte do saco herniário é formada pela víscera que o ocupa (mais comum: cólon ou bexiga)
- Richter: pinçamento da borda antimesentérica da alça intestinal (mais comum nas hérnias femorais)
- Littré: conteúdo é o divertículo de Meckel
- Amyand: inguinal em que o conteúdo é o apêndice vermiforme
- Garangeot: femoral em que o conteúdo é o apêndice
- Pantalona: hérnia mista (componente direto e indireto)
Característica clínica da hérnia de Richter
Estrangulamento sem obstrução intestinal
