CIR 03 - Hemorragia Digestiva II (Proctologia) Flashcards
Tipos de epitélios separados pela linha pectínea
Epitélio colunar do reto e epitélio escamoso do canal anal
Nome das glândulas localizadas nas criptas anais
Glândulas de Chiari
Posições usadas no exame proctológico
- Posição de Sims (decúbito lateral esquerdo, com flexão da coxa direita)
- Genupeitoral
Passo a passo do exame proctológico
- Inspeção estática: abaulamentos, condilomas, orifício externo
- Inspeção dinâmica: hemorroida interna, prolapso retal
- Palpação: zona de dor, endurações, abaulamento
- Toque retal: tumorações, fezes, sangue e pus na ampola
- Anuscopia: hemorroida interna, orifício interno e tumorações
Fatores de risco para hemorroida
Constipação / hipertensão portal / idade avançada (> 50 anos)
Definição de hemorroida interna
Ocorre acima da linha pectínea (plexo hemorroidário superior)
Clínica da hemorroida interna
Sangramento vermelho vivo e indolor +/- prolapso
Diagnóstico da hemorroida interna
Clínico (exame proctológico completo) +/- colonoscopia (≥ 45 anos ou fatores de risco para câncer)
Classificação da hemorroida interna
- Grau 1: sem prolapso
- Grau 2: prolapso com redução espontânea
- Grau 3: prolapso com redução manual
- Grau 4: prolapso irredutível
Tratamento sintomático da hemorroida interna
- Banhos de assento
- Analgésicos e esteroides tópicos
Tratamento da hemorroida interna
- Grau 1: dieta (aumento da ingestão de fibras e líquidos) + mudança de hábitos
- Grau 2: ligadura elástica ou fotocoagulação
- Grau 3: ligadura elástica ou hemorroidectomia
- Grau 4 ou mista: hemorroidectomia
- Escleroterapia: opção para o sangramento nos graus 1 e 2
Contraindicações da ligadura elástica na hemorroida interna
Hemorroida externa / cirrose e hipertensão porta / uso de anticoagulantes e antiplaquetários (exceto AAS)*
*Alguns autores consideram contraindicação absoluta, outros relativa
Técnicas da hemorroidectomia
- Aberta: Milligan-Morgan (mais utilizada)
- Fechada: Ferguson
- PPH (procedimento para prolapso retal e hemorroidas / hemorroidopexia com grampeador)
Complicação mais comum pós-hemorroidectomia
Retenção urinária
Clínica e diagnóstico da trombose hemorroidária externa
- Dor perianal + nódulo azul-arroxeado
- Clínico: inspeção apenas
Tratamento da trombose hemorroidária externa
- < 72h: excisão local
- ≥ 72h: analgesia + venotônico (diosmina/hesperidina) + banho de assento
- Mista: hemorroidectomia
Localização mais comum da fissura anal
Linha média posterior
Principal fator de risco da fissura anal
Constipação crônica
Doenças que causam fissura anal fora da linha mediana (fissuras laterais)
IST, doença de Crohn, câncer
Fatores envolvidos na fisiopatologia das fissuras anais
Dor, hipertonia do esfíncter anal e diminuição do fluxo sanguíneo
Tempo entre fissura anal aguda e crônica
3 a 6 semanas
Clínica da fissura anal aguda
Dor ao evacuar + sangramento vivo
Sangramento no papel higiênico
Clínica da fissura anal crônica
Úlcera anal (fissura) + plicoma sentinela + papilite hipertrófica (percebido pelo toque retal)
Diagnóstico da fissura anal
Clínico (na fissura aguda basta inspeção) +/- manometria anal (crônica - para avaliar hipertonia do esfíncter anal interno)
Tratamento da fissura anal aguda
Dieta anticonstipante + pomada anestésica
Tratamento da fissura anal crônica
- Inicial: vasodilatadores tópicos (diltiazem/nitrato/nitroglicerina/nifedipino)
- Hipertonia: esfincterotomia lateral interna
- Hipo ou normotonia: fissurectomia
Fisiopatologia do abscesso anorretal
Infecção das glândulas de Chiari
Clínica do abscesso anorretal
Dor perianal + abaulamento +/- febre
Classificação do abscesso anorretal
- Perianal (mais comum)
- Interesfincteriano
- Supralevantador
- Isquiorretal
- Abscesso em ferradura
Diagnóstico do abscesso anorretal
Clínico (exame proctológico completo) com ou sem sedoanalgesia +/- RM
Tratamento do abscesso anorretal
- Drenagem imediata (mesmo sem flutuação): cirúrgica ou guiado por TC/USG - a incisão deve ser próxima da margem anal para minimizar o comprimento de possíveis fístulas
- Antibioticoterapia: celulite / sepse / imunossupressão
Complicação mais comum do abscesso anorretal
Fístula anorretal (cronificação dos abscessos)
Fisiopatologia da fístula anorretal
Na maioria dos casos é uma cronificação dos abscessos anorretais (criptogênica)
Classificação de Parks das fístulas anorretais
- Tipo 1: Interesfincteriana (mais comum)
- Tipo 2: Transesfincteriana
- Tipo 3: Supraesfincteriana
- Tipo 4: Extraesfincteriana
Fístula anorretal mais comum
Interesfincteriana
Diagnóstico da fístula anorretal
Clínico +/- RM
Função da regra de Goodsall-Salmon
Prediz a origem da fístula e seu trajeto de acordo com o orifício de saída
Regra de Goodsall-Salmon: trajeto quando orifício externo anterior
Retilíneo até cripta mais próxima
Regra de Goodsall-Salmon: trajeto quando orifício externo posterior
Curvilíneo até a linha média posterior
Tratamento da fístula anorretal
Simples (inter e transesfincteriana baixa):
- Fistulotomia
Complexa:
- Seton (ou sedenho) cortante: fio cirúrgico ou dreno de Penrose amarrado através do trajeto fistuloso (a secção ocorre lentamente, permitindo a cicatrização e evitando incontinência)
- Plug (cone biodegradável de colágeno porcino)
Local mais comum de doença pilonidal
Sulco sacrococcígeo (fenda interglútea)
Fatores de risco para doença pilonidal
Obesidade, hirsutismo, ficar sentado muito tempo, hiperidrose, fenda interglútea funda, história familiar
Clínica da doença pilonidal
Orifícios + drenagem de pus + pelos saindo do orifício
Diagnóstico diferencial da doença pilonidal
Abscesso e fístula anorretal
Tratamento da doença pilonidal
- Assintomático: depilação a laser + evitar traumas
- Abscesso: drenagem +/- antibioticoterapia
- Crônico: excisão cirúrgica +/- retalho
