CLM 01 - Síndrome Ictérica II (Doenças das vias biliares) Flashcards
Definição de colestase
Obstrução à drenagem biliar
Investigação inicial na colestase
USG de abdome
Principais causas de colestase
- Doença calculosa biliar
- Neoplasia maligna
- Doença autoimune da via biliar
Nome do esfíncter da ampola de Vater
Esfíncter de Oddi
Triângulo de Calot
Ducto cístico / ducto hepático comum / borda hepática inferior
Artéria que passa pelo triângulo de Calot
Artéria cística
Principal origem da artéria cística
Artéria hepática direita
Linfonodo de Mascagni
Linfonodo anterior à artéria cística
Tipos de cálculos biliares em ordem de prevalência, componente principal e local de origem
Amarelo > preto > castanho
- Amerelo: colesterol / vesícula biliar
- Preto: bilirrubinato de cálcio / vesícula biliar
- Castanho: bilirrubinato de cálcio / colédoco
Fatores de risco para cálculos biliares amarelos
- Sexo feminino
- ACO (estrogênio)
- ↑ idade
- Obesidade
- Perda ponderal rápida
- Clofibrato
- Doenças ileais
Fatores de risco para cálculos biliares pretos
- Hemólise crônica
- Cirrose
Fatores de risco para cálculos biliares castanhos
- Obstrução
- Colonização bacteriana
Clínica da colelitíase
- Maioria assintomática
- Cólica biliar < 6h
Diagnóstico da colelitíase
USG (padrão-ouro) - imagens hiperecoicas com sombra acústica
Indicações de tratamento da colelitíase
- Sintomáticos
- Cálculo > 2,5-3 cm
- Pólipos
- Vesícula em porcelana
- Anemia hemolítica
- Anomalia congênita
Tratamento da colelitíase
Colecistectomia videolaparoscópica
Definição de colecistite aguda
Inflamação por cálculo obstruindo a vesícula biliar
Clínica da colecistite aguda
Cólica biliar > 6h + febre + sinal de Murphy
Sinal de Murphy
Interrupção súbita da inspiração profunda durante palpação do hipocôndrio direito (ponto cístico)
Diagnóstico da colecistite aguda - exame mais realizado e principais achados
USG de abdome - cálculo impactado, parede espessada (≥ 4 mm)
Diagnóstico da colecistite aguda - exame padrão-ouro e principais achados
- Cintilografia biliar (com HIDA): ausência de contraste na vesícula biliar
Critérios diagnósticos pelo guideline de Tóquio da colecistite aguda
- Suspeita: 1 critério A + 1 critério B
- Definitivo: A + B + C (pelo menos 1 critério de cada)
- A. Sinais de inflamação local:
- Sinal de Murphy positivo
- Massa/dor/sensibilidade no QSD
- B. Sinais de inflamação sistêmica:
- Febre
- ↑PCR
- Leucocitose
- C. Achados de imagem:
- Achados ultrassonográficos compatíveis ou de outros métodos de imagem
- A. Sinais de inflamação local:
Classificação de gravidade pelo guideline de Tóquio da colecistite aguda
- Grau III (disfunção orgânica): ↓ consciência, trombocitopenia < 100.000, amina vasoativa, PaO2/FiO2 < 300, oligúria/creatinina > 2, INR > 1,5
- Grau II: leucocitose > 18.000, massa QSD, > 72h, complicação local (abscesso perivesicular ou hepático, coleperitônio e colecistite enfisematosa ou gangrenosa)
- Grau I: sem critérios para II e III
Tratamento da colecistite aguda
- Paciente tolera cirurgia: antibioticoterapia + colecistectomia videolaparoscópica (ideal até 72h)
- Paciente não tolera cirurgia: antibioticoterapia + colecistostomia percutânea
Complicações da colecistite aguda
Empiema de vesícula / gangrena + perfuração / colecistite enfisematosa
Agente etiológico e epidemiologia da colecistite enfisematosa
- Clostridium perfringens
- Idoso diabético
Diagnóstico da colecistite enfisematosa
Tomografia de abdome - gás na parede da vesícula
Perfuração na colecistite aguda - local mais comum e tipos
- Fundo da vesícula (área mais suscetível à isquemia e gangrena)
- Perfuração bloqueada (abscesso sub-hepático)
- Perfuração livre (peritonite generalizada)
- Fístula colecistoentérica (colecistoduodenal ou colecistocolônica): pode haver íleo biliar
Definição de coledocolitíase
Presença de cálculo do colédoco
Classificação da coledocolitíase quanto à origem
- Primária (cálculo formado no colédoco - castanho - 10%)
- Secundária (cálculo formado na vesícula - amarelo ou preto - 90%)
Clínica da coledocolitíase
- Assintomático (50%)
- Icterícia (colestática) flutuante
- Vesícula impalpável - devido à obstrução ser intermitente
Diagnóstico da coledocolitíase
- Inicial: USG
- Confirmam o diagnóstico: colangio-RM, USG-EDA, CPRE
Tratamento da coledocolitíase
Sempre tratar: CPRE/cirurgia + colecistectomia videolaparoscópica
Escolha do procedimento para tratar coledocolitíase
- CPRE (papilotomia/esfincterotomia endoscópica): coledocolitíase descoberta antes da colecistectomia ou para cálculos residuais (pós-colecistectomia)
- Exploração laparoscópica do colédoco: quando descoberta durante colecistectomia, pode ser trancística ou por coledocotomia (nesse caso deve-se inserir dreno de Kehr)
- Derivação biliodigestiva (coledocoduodenostomia ou hepaticojejunostomia em Y de Roux)
Indicações de cirurgia biliodigestiva para tratamento de coledocolitíase
- Colédoco muito dilatado (> 1,5–2 cm de diâmetro)
- Múltiplos cálculos (> 6 cálculos)
- Cálculos intra-hepáticos
- Coledocolitíase primária (cálculos pigmentados castanhos)
- Dificuldade para cateterizar a ampola
- Divertículo duodenal
Exames para investigar coledocolitíase no pré-operatório de colelitíase
- Risco alto (USG com cálculo no colédoco / colangite aguda / BT > 4 + colédoco dilatado na USG): CPRE
- Risco médio (alterações laboratoriais de BT, FA, GGT / > 55 anos / colédoco dilatado): colangio-RM ou USG endoscópica ou colangiografia intraoperatória
- Risco baixo: apenas colecistectomia
Pós-operatório de colecistectomia:
Cálculo residual ou coledocolitíase primária
- Residual: até 2 anos após cirurgia
Definição de colangite aguda
Infecção bacteriana das vias biliares
Fatores de risco para colangite aguda
Coledocolitíase, tumores, estenoses, pós-CPRE
Tríade de Charcot e pêntade de Reynolds
- Tríade de Charcot: febre + icterícia + dor abdominal
- Pêntade de Reynolds: Charcot + ↓ PA + ↓ SNC
Tratamento da colangite aguda não grave
ATB + drenagem eletiva das vias biliares (preferencialmente por CPRE com papilotomia para cálculos e stent para tumores)
Tratamento da colangite aguda grave
ATB + drenagem imediata das vias biliares (preferencialmente por CPRE com papilotomia para cálculos e stent para tumores)
Critérios diagnósticos pelo guideline de Tóquio da colangite aguda
- Suspeita: 1 critério A + 1 critério B ou C
- Definitivo: A + B + C (pelo menos 1 critério de cada)
- A. Sinais de inflamação sistêmica:
- Febre e/ou calafrios
- Achados laboratoriais de resposta inflamatória (Leuco < 4.000 ou > 10.000, PCR ≥ 1)
- B. Colestase:
- Icterícia (BT ≥ 2 mg/dL)
- Laboratório evidenciando alteração na função hepática (FA, GGT, AST, ALT > 1,5x)
- C. Imagem:
- Dilatação das vias biliares
- Evidência de obstrução (cálculo, estenose)
- A. Sinais de inflamação sistêmica:
Classificação de gravidade pelo guideline de Tóquio da colangite aguda
- Grau III (disfunção orgânica): ↓ consciência, trombocitopenia < 100.000, amina vasoativa, PaO2/FiO2 < 300, oligúria/creatinina > 2, INR > 1,5
- Grau II: leucocitose > 12.000 ou leucopenia < 4.000, febre ≥ 39ºC, ≥ 75 anos, bilirrubina total ≥ 5 mg/dL, hipoalbuminemia
- Grau I: sem critérios para II e III
Definição de síndrome de Mirizzi
Obstrução extrínseca do ducto hepático comum por cálculo impactado no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula
Clínica da síndrome de Mirizzi
- Dor biliar + icterícia + febre
- Colecistite ou colangite aguda
Dica: colecistite + icterícia
Diagnóstico da síndrome de Mirizzi
CPRE intraoperatória
Classificação de Csendes
Utilizada na síndrome de Mirizzi
- Tipo I: sem fístula
- Tipo II: fístula até 1/3 da circunferência do ducto hepático comum
- Tipo III: fístula até 2/3 da circunferência do ducto hepático comum
- Tipo IV: fístula > 2/3 da circunferência do ducto hepático comum
Importância da síndrome de Mirizzi durante colecistectomia
Maior risco de lesão iatrogênica da via biliar
Tratamento da síndrome de Mirizzi
Colecistectomia +/- coledocoplastia ou derivação biliodigestiva (Tipo IV) se fístula
Definição e componentes dos tumores periampulares
- Tumores na região da ampola de Vater
- Carcinoma da cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma distal, carcinoma periampular de duodeno e carcinoma da ampola de Vater
Clínica dos tumores periampulares
- Icterícia (colestática) progressiva
- Perda de peso
- Vesícula de Courvoisier: palpável e indolor (obstrução neoplásica da via biliar)
Características que conferem especificidade para o carcinoma da papila de Vater
Períodos de atenuação da icterícia + melena
Tratamento dos tumores periampulares
- Duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) + linfadenectomia regional
- Opção paliativa para icterícia: endopróteses (stent) biliar ou derivação biliodigestiva
Definição de tumor de Klatskin
Colangiocarcinoma peri-hilar
Clínica do tumor de Klatskin
- Icterícia (colestática) progressiva
- Perda de peso
- Vesícula impalpável
Achados na USG do tumor de Klatskin
Vesícula murcha + dilatação intra-hepática
Classificação de Bismuth-Corlette
Utilizada no tumor de Klatskin
- Tipo I: apenas hepático comum
- Tipo II: junção dos hepáticos
- Tipo IIIa: hepático direito
- Tipo IIIb: hepático esquerdo
- Tipo IV: ambos os hepáticos
Definição da colangite biliar primária
Agressão autoimune, mediada por linfócitos T, aos ductos biliares do espaço porta (pequenos ductos)
Epidemiologia da colangite biliar primária
- Mulheres de 30-60 anos
- Associação com doenças autoimunes: (Sjögren - 75%, artrite reumatoide, Hashimoto, síndrome CREST)
Clínica da colangite biliar primária
Colestase:
- Icterícia + prurido
- Hiperpigmentação
- Xantelasma
Disabsorção:
- Esteatorreia
- ↓ Vitaminas lipossolúveis (DEKA)
Principal marcador sorológico da colangite biliar primária
Anticorpo antimitocôndria
Laboratório na colangite biliar primária
Aumento acentuado da FA e GGT
Tratamento da colangite biliar primária
- Ácido ursodesoxicólico (UDCA)
- Avançado: transplante hepático
- Prurido: Colestiramina
Definição da colangite esclerosante primária
Agressão autoimune aos ductos biliares extra-hepáticos e intra-hepáticos (grandes vias biliares)
Epidemiologia da colangite esclerosante primária
- Homens
- Forte associação com doença inflamatória intestinal, principalmente retocolite ulcerativa
Clínica da colangite esclerosante primária
Icterícia colestática + prurido / cirrose
Marcador sorológico da colangite esclerosante primária
p-ANCA
Diagnóstico da colangite esclerosante primária
CPRE/colangio-RM - padrão de contas de rosário (estenoses + dilatações)
Tratamento da colangite esclerosante primária
- Estenose biliar significativa: stent por CPRE
- Cirrose: transplante hepático
- Prurido: Colestiramina
Indicações de colecistectomia nos pólipos de vesícula biliar
- Colelitíase associada
- Idade > 50 anos
- Tamanho > 1 cm
- Crescimento documentado na USG
Fatores de risco para câncer de vesícula biliar
Litíase, vesícula em porcelana, colangite esclerosante, cistos de via biliar
Estadiamento (T) e tratamento do câncer de vesícula biliar
- T1 (invade até a muscular) - colecistectomia convencional
- T2 (invade tecido conjuntivo perimuscular) - colecistectomia estendida (segmentos IVb e V do fígado)
- T3 (perfura serosa) - colecistectomia radical (associar hepatectomia direita estendida - segmentos IV ao VIII)
- T4 irresecável (invade veia porta, artéria hepática, ≥ 2 orgãos extra-hepáticos) - paliação
Principal fator de risco para cistos das vias biliares
Junção pancreatobiliar anormal (> 2 cm)
Colédoco e ducto pancreático se juntam mais proximalmente
Clínica dos cistos das vias biliares
Icterícia + dor no QSD + massa palpável
Classificação de Todani
Utilizada para cistos das vias biliares
- I - extra-hepático fusiforme
- II - extra-hepático diverticular
- III - intraduodenal ou coledococele
- IVa - múltiplos cistos extra-hepáticos e intra-hepáticos
- IVb - múltiplos cistos extra-hepáticos
- V - múltiplos cistos intra-hepáticos (doença de Caroli)
Tratamento dos cistos das vias biliares
- I, II e IV: ressecção da via biliar + colecistectomia + derivação biliodigestiva
- III (baixo risco): esfincterotomia endoscópica (CPRE)
- V (restrito): hepatectomia parcial
- V (difuso): transplante hepático
Principal complicação dos cistos das vias biliares
Colangiocarcinoma
Prevenção de lesão iatrogênica das vias biliares
Visão crítica de segurança:
- Dissecar totalmente o Trígono de Calot e infundíbulo da vesícula
- Localizar 2 estruturas entrando na vesícula biliar (artéria cística e ducto cístico)
Conduta se visão crítica de segurança não for obtida
- Colangiografia intraoperatória
- Colecistectomia subtotal
- Converter para laparotomia aberta
Clínica da lesão iatrogênica das vias biliares
- Fístula: dor no QSD, febre, distensão abdominal, elevação de enzimas hepáticas, extravasamento de bile pelo dreno ou ferida operatória
- Estenose: icterícia +/- dor no QSD
Diagnóstico da lesão iatrogênica das vias biliares
Fístula:
- USG/TC: coleção sub-hepática (biloma) ou líquido livre na cavidade abdominal (ascite)
- Definitivo: CPRE (também terapêutico)
Estenose:
- USG/TC: dilatação das vias biliares proximais à ligadura
- Definitivo: CTP (colangiografia trans-hepática percutânea) ou CPRE
Classificação de Strasberg
Utilizada nas lesões iatrogênicas das vias biliares
- A: Fístula - ducto menor (cístico e Luschka)
- B: Estenose - ducto hepático D aberrante
- C: Fístula - ducto hepático D aberrante
- D: Fístula - ducto principal (lateral)
- E: Estenose - ducto principal
- E1 - Lesão a mais de 2 cm da confluência dos ductos hepáticos
- E2 - Lesão a menos de 2 cm da confluência
- E3 - Lesão na confluência, porém com confluência intacta
- E4 - Estenose da confluência
- E5 - Estenose associada a lesão do ducto hepático D aberrante (lesão tipo C + E)
Tratamento intraoperatório da lesão iatrogênica das vias biliares
Lesões menores - reparo primário:
- Ducto biliar (< 30%): reparo com dreno de Kehr
- Ducto secundário (< 3 mm): ligadura
Lesões maiores: derivação biliodigestiva
Tratamento pós-operatório da lesão iatrogênica das vias biliares
- Fístula de ducto cístico: drenagem percutânea do biloma + CPRE
- Fístula de ducto principal: drenagem trans-hepática → derivação biliodigestiva
- Estenose cicatricial: CPRE com prótese ou biliodigestiva
