CIR 02 - Síndrome Dispéptica e outras doenças do estômago Flashcards
Definição de dispepsia
- Dor ou queimação epigástrica
- Plenitude pós-prandial ou saciedade precoce
Indicações de EDA na dispepsia
- ≥ 40 anos OU
- Sinais de alarme:
- Perda de peso não intencional (> 5% em 6-12 meses)
- Sangramento gastrointestinal / anemia ferropriva
- Disfagia / odinofagia
- Massa abdominal palpável ou linfadenopatia
- Vômito persistente
- Icterícia
- História familiar de câncer gastrointestinal
Conduta:
Paciente com dispepsia sem sinais de alarme e < 40 anos
Testar para H. pylori
Fisiopatologia da DRGE
- Relaxamento inadequado do EEI
- EEI hipotônico
- Alterações na JEG (hérnia de hiato)
Sintomas típicos da DRGE
Pirose¹ e regurgitação²
¹Queimação retroesternal
²Retorno de conteúdo ácido para boca (gosto amargo na garganta)
Sintomas atípicos de DRGE
Faringite / rouquidão / broncoespasmo / tosse crônica / pneumonia
Diagnóstico da DRGE
Clínico - presença de sintomas típicos
Quando solicitar EDA na DRGE
Sinais de alarme / Refratariedade / Sintomas atípicos
Sinais endoscópicos definitivos para DRGE
Esofagite grau B, C ou D de Los Angeles / Esôfago de Barret / Estenose péptica
Classificação da esofagite de refluxo
Classificação de Los Angeles:
- A: Uma ou mais erosões até 5 mm
- B: Uma ou mais erosões > 5 mm, não contínuas entre os ápices de duas pregas esofágicas
- C: Erosões contínuas entre os ápices de pelo menos duas pregas, porém < 75% da circunferência esofágica
- D: Erosões ocupando ≥ 75% da circunferência esofágica
Padrão-ouro para diagnóstico de DRGE
pHmetria de 24h
Diagnóstico de DRGE pela phmetria de 24h
Tempo de exposição ácida (pH < 4) > 6%
Tratamento não cirúrgico da DRGE
- Medidas antirrefluxo: elevação da cabeceira, perda de peso, evitar alimentos que piorem
- Farmacológico: inibidor de bomba de próton, pela manhã em jejum por 8 semanas
- Sem melhora: IBP dose dobrada (2x/dia)
- Alternativa: Vonoprazana (bloqueador ácido competitivo de potássio)
Omeprazol 20 mg / Panto 40 mg / Esome 40 mg / Lanso 30 mg
Indicações de cirurgia na DRGE
- Refratariedade
- Alternativa ao uso crônico de IBPs
- Algumas instituições: esôfago de Barrett longo (> 3 cm)
Exames pré-operatórios e cirurgia de escolha na DRGE
- pHmetria (confirmação diagnóstica) e esofagomanometria (escolha da técnica)
- Fundoplicatura videolaparoscópica: total (Nissen) ou parcial (se dismotilidade)
Definição de esôfago de Barrett
Metaplasia intestinal - substituição do epitélio escamoso estratificado do esôfago distal por epitélio colunar intestinal
Aspecto endoscópico do esôfago de Barrett
Lesão vermelho salmão
Diagnóstico de esôfago de Barrett
Biópsia: metaplasia intestinal
Risco do esôfago de Barrett
Lesão precursora do adenocarcinoma de esôfago
Tratamento do esôfago de Barrett
IBP + vigilância com EDA
- Metaplasia: EDA a cada 3-5 anos
- Displasia de baixo grau: ablação endoscópica ou EDA a cada 6-12 meses
- Displasia de alto grau (CA in situ): ablação endoscópica
Função da somatostatina na fisiologia gástrica e células que a produzem
- Inibir a produção de gastrina
- Células D
Função da prostaglandina na fisiologia gástrica
Produção e manutenção da barreira de proteção mucosa
Quais células produzem o ácido clorídrico no estômago e a partir do estímulo de quais substâncias
- Células parietais
- Acetilcolina (nervo vago), histamina (células enterocromafins-like) e gastrina (células G do antro)
Principais etiologias da doença ulcerosa péptica
Infecção pelo H. pylori e uso de AINEs
Classificação de Johnson na doença ulcerosa péptica
- Duodenal
- Gástrica tipo I - pequena curvatura baixa (mais comum)
- Gástrica tipo II - corpo gástrico (associada a duodenal)
- Gástrica tipo III - pré-pilórica
- Gástrica tipo IV - pequena curvatura alta
- Gástrica tipo V - associada ao uso de AINEs (qualquer posição)
Doença ulcerosa péptica:
Úlceras que se desenvolvem em hipercloridria e normo/hipocloridria
- Hipercloridria: duodenal, gástricas tipos II e III
- Normo/hipocloridria: gástricas I e IV
Clínica da doença ulcerosa péptica
Dispepsia
- Gástrica: dor com a alimentação
- Duodenal: 2-3 horas após a alimentação e à noite
Diagnóstico da doença ulcerosa péptica
- EDA (> 40 anos e sinal de alarme)
- < 40 anos sem sinal de alarme: diagnóstico clínico presuntivo + testar para H. pylori
- Se gástrica: biópsia deve ser realizada
Tratamento da doença ulcerosa péptica
- Antissecreção ácida (4-8 semanas): IBP (alternativa: Vonoprazana)
- Erradicar H. pylori se presente
Testes invasivos e não invasivos para diagnóstico de infecção por H. pylori
- Invasivos (EDA): teste rápido da urease na biópsia (mais utilizado) / histologia / cultura
- Não invasivos: teste da urease respiratória / sorologia (ELISA) / antígeno fecal
Indicações de testagem para H. pylori
- Úlcera péptica
- Linfoma MALT
- Dispepsia
- Lesão pré-neoplásica
Tratamento de primeira linha para H. pylori
Claritromicina 500 mg 12/12h + Amoxicilina 1g 12/12h + IBP 2x/dia por 14 dias
Controle de cura após tratamento do H. pylori
- Deve ser realizado em todos os paciente ≥ 4 semanas após término
- Não deve ser usado a sorologia (permanece positiva após tratamento)
- Em caso de úlcera gástrica: nova EDA
Indicações de tratamento cirúrgico na doença ulcerosa péptica
Refratariedade e complicações agudas (perfuração, hemorragia refratária e obstrução)
Opções cirúrgicas para úlceras duodenais
- Vagotomia troncular* + piloroplastia
- Vagotomia troncular + antrectomia
- Vagotomia superseletiva (gástrica proximal)
*Efeito colateral: impede relaxamento do piloro
A vagotomia elimina a estimulação colinérgica, diminuindo a secreção ácida
Opções cirúrgicas para úlceras gástricas
- Antrectomia ou gastrectomia subtotal (retirar úlcera)
- Se tipo II e III*: associar vagotomia troncular
Tipos associados à hipercloridria
Cirurgias de reconstrução do trânsito gastrointestinal pós-gastrectomia subtotal
- Billroth I (BI) - gastroduodenostomia
- Billroth II (BII) - gastrojejunostomia + alça aferente
- Y de Roux - gastrojejunostomia (sem alça aferente)
Causa da síndrome de dumping
Ocorre pela ausência anatômica ou funcional do piloro
Clínica da síndrome de dumping
Precoce:
- 15-30 min após a alimentação (distensão)
- Gastrointestinais: dor, náusea, diarreia
- Vasomotoras: taquicardia, rubor
Tardio:
- 1-3h após alimentação (↑ insulina)
- Hipoglicemia
Tratamento da síndrome de dumping
Medidas dietéticas:
- ↓ Carboidratos
- Fracionar a dieta
- Deitar após as refeições
Causa da gastrite alcalina
Refluxo do conteúdo bileopancreático devido à ausência do piloro (mais comum em BII, mas também ocorre em BI)
Clínica da gastrite alcalina
Dor contínua que não alivia com vômitos
Tratamento da gastrite alcalina
Alterar a cirurgia para Y de Roux
Causa da síndrome da alça aferente
Obstrução da alça aferente após reconstrução a BII
Clínica da síndrome da alça aferente
Dor que piora com a alimentação + vômitos biliosos, em jato, que aliviam a dor
Tratamento da síndrome da alça aferente
Alterar a cirurgia para Y de Roux
Diagnóstico:
Úlceras pépticas múltiplas, atípicas e refratárias
Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma)
Definição da síndrome de Zollinger-Ellison
- Hipersecreção gástrica causada por tumores neuroendócrinos secretores de gastrina (gastrinomas)
- 20% estão associados a neoplasia endócrina múltipla tipo 1: gastrinoma + adenoma de hipófise + adenoma de paratireoide
Local mais comum de gastrinomas
Trígono do gastrinoma: ducto cístico - 2ª/3ª porção duodenal - colo do pâncreas
Clínica da síndrome de Zollinger-Ellison
- Doença ulcerosa péptica grave e refratária (úlceras múltiplas / além do bulbo duodenal / H. pylori -)
- Pirose
- Diarreia/emagrecimento
- História familiar (+)
Diagnóstico da síndrome de Zollinger-Ellison
- Gastrina > 1.000 pg/mL + pH gástrico < 2
- Em caso de dúvida: teste de estimulação da secretina
- TC de abdome / Cintilografia com Octreotida: localização e estadiamento do tumor
Tratamento da síndrome de Zollinger-Ellison
- Farmacológico: IBP em dose elevada (Omeprazol 40 mg 12/12h / Pantoprazol 80 mg 12/12h)
- Cirúrgico: enucleação tumoral (preferencial)
Doença metastática (mais comum - fígado):
- Opções: ressecção hepática / Octreotida / QT
Tipos de hérnia de hiato
- I: deslizamento - JEG herniada + fundo normal (mais comum - 95%)
- II: rolamento - JEG normal + fundo herniado
- III: mista - JEG herniada + fundo herniado (segunda mais comum)
- IV: outros - cólon, baço, pâncreas
Tratamento da hérnia de hiato
- Tipo I (deslizamento): conservador (tratar conforme DRGE)
- Tipo II, III e IV (paraesofágicas): cirúrgico* se grande e/ou sintomática
*Emergência: volvo gástrico, sangramento descontrolado, obstrução, estrangulamento, perfuração ou comprometimento respiratório
*Eletivo: DRGE refratária, disfagia, saciedade precoce, dor torácica ou abdominal pós-prandial, anemia ou vômitos
Clínica na ingestão de corpo estranho
- Assintomático
- Sintomas obstrutivos:
- Esofágicos - sialorreia / disfagia / dor torácica
- Gástricos - vômitos / distensão abdominal
- Desconforto respiratório
Exames solicitados na ingestão de corpo estranho
- Radiografia de pescoço, tórax e abdome (AP e perfil)
- Se inconclusivo: tomografia
Como diferenciar uma moeda de uma bateria ingerida na radiografia
- Moeda: bordas lisas e homogêneas
- Bateria: sinal do duplo halo e sinal do degrau
Indicação de EDA na ingestão de corpo estranho
- Sintomas obstrutivos ou respiratórios
- Objeto de alto risco de perfuração no esôfago ou estômago: bateria / pontiagudo / longo (> 5 cm) / imãs
- Qualquer objeto no esôfago após 24h
Emergência (EDA em até 2h): obstrução esofágica completa (salivação), objeto pontiagudo ou bateria redonda no esôfago
Conduta na ingestão de corpo estranho em caso de falha ou impossibilidade de retirada por EDA
- Radiografia seriada semanal
- Monitorar as fezes
- Objeto não eliminado após 4 semanas ou sintomas: remoção cirúrgica
