CLM 03 - Síndrome Metabólica I - HAS e Dislipidemia Flashcards
Fisiopatologia da síndrome metabólica
Resistência à insulina
Diagnóstico de síndrome metabólica
3 dos 5 critérios:
- Circunferência abdominal: mulheres > 88 cm / homens > 102 cm
- Pressão arterial: PAS ≥ 130 mmHg / PAD ≥ 85 mmHg
- Triglicérides: ≥ 150 mg/dL
- HDL-colesterol: mulheres < 50 mg/dL / homens < 40 mg/dL
- Glicemia de jejum: ≥ 100 mg/dL
Critérios do The National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III) 2005
Critério de LDL para síndrome metabólica
Não faz parte
Diagnóstico da hipertensão arterial sistêmica
- Média de 2 consultas: ≥ 140x90 mmHg
- Medida isolada: ≥ 180x110 mmHg e/ou lesão de órgão-alvo (LOA)
- Monitorização ambulatorial da PA (MAPA):
- ≥ 130x80 mmHg (24h)
- ≥ 135x85 mmHg (vigília)
- ≥ 120x70 mmHg (sono)
- Monitorização residencial da PA (MRPA): ≥ 130x80 mmHg
Definição de HAS do jaleco branco e HAS mascarada
- HAS do jaleco branco: consultório ↑ / MAPA normal
- HAS mascarada: consultório normal / MAPA ↑
Classificação da HAS (Diretriz Brasileira)
- Ótima < 120x80 mmHg
- Normal ≥ 120x80 mmHg
- Pré-hipertensão ≥ 130x85 mmHg
- HAS estágio 1 ≥ 140x90 mmHg
- HAS estágio 2 ≥ 160x100 mmHg
- HAS estágio 3 ≥ 180x110 mmHg
Atenção: nova diretriz programada para 2025
Clínica da HAS
- Inicialmente: assintomático
- Cronicamente: lesões de órgãos-alvo
Principais lesões de órgãos-alvo na HAS
Cardíacas:
- Cardiopatia hipertensiva: HVE, IC
- Doença coronariana
Cerebrais:
- Doença cerebrovascular: AVC, demência
Aorta / arteriopatia periférica
Renais: nefroesclerose
Retinianas
Classificação da retinopatia hipertensiva (KWB)
- Grau I:estreitamento arteriolar
- Grau II:cruzamento arteriovenoso patológico
- Grau III:hemorragia e/ou exsudados
- Grau IV:papiledema
Avaliação laboratorial na HAS
EAS, potássio, creatinina, glicemia de jejum, HbA1c, colesterol total, HDL, triglicerídeos, ácido úrico, ECG
Fatores de risco cardiovascular no paciente com HAS
- Sexo masculino
- Idade: homens > 55 anos / mulheres > 65 anos
- História de DCV prematura em parentes de 1º grau: homens < 55 anos / mulheres < 65 anos
- Tabagismo
- Dislipidemia
- Diabetes mellitus
- Obesidade
Alvos terapêuticos na HAS
- Geral: < 140x90 mmHg
- Alto risco (DM, LOA, ≥ 3 fatores de risco): < 130x80 mmHg
- Idoso frágil: < 160x90 mmHg
Estratégia inicial de tratamento da HAS
- Todos: ↓ peso, dieta DASH, atividade física (150 min/semana), ↓ Na (<2g)/NaCl (<5g)
- Estágio 1, pré-HAS de alto risco e idoso frágil: monoterapia - IECA / BRA / Tiazídico / Bloq. cálcio
- Estágio 2 e 3 ou estágio 1 de alto risco: 2 drogas - não pode IECA + BRA
Medicamentos de primeira linha na HAS
IECA, BRA, tiazídicos e bloqueadores dos canais de cálcio
Principais IECAs e BRAs utilizados no tratamento da HAS
Enalapril:
- Inicial: 5-10 mg/dia
- Máx: 40 mg/dia em 1-2 doses diárias
Losartana:
- Inicial: 25-50 mg/dia
- Máx: 100 mg/dia em 1-2 doses diárias
Efeitos adversos dos IECAs/BRAs
- IRA, hipercalemia: não usar se Cr > 3 (relativa), K > 5,5 e estenose bilateral da artéria renal
- IECA: tosse, angioedema (↑ bradicinina)
- Não usar em gestantes
Pode haver um aumento de até 30% da creatinina sérica - se aumentos maiores, deve-se investigar estenose bilateral de artéria renal
Principais diuréticos tiazídicos utilizados no tratamento da HAS
Hidroclorotiazida:
- Inicial: 25 mg/dia
- Máx: 50 mg/dia
Clortalidona:
- Inicial: 12,5-25 mg/dia
- Máx: 25 mg/dia
Efeitos adversos dos diuréticos tiazídicos
- 4 hipo: volemia, Na, K, Mg
- 3 hiper: glicemia, lipidemia, uricemia (não usar na gota)
Principais bloqueadores dos canais de cálcio utilizados no tratamento da HAS
Diidropiridínicos (vasosseletivos): Anlodipino
- Inicial: 2,5-5 mg/dia
- Máx: 10 mg/dia
Efeitos adversos dos bloqueadores dos canais de cálcio
- Diidropiridínicos (vasosseletivos): cefaleia e edema
- Não-diidropiridínicos (cardiosseletivos): bradiarritmia, IC
Definição de HAS resistente
PA não controlada com 3 drogas em doses máximas toleradas, sendo uma delas preferencialmente um diurético tiazídico
Medicamento de escolha para adicionar ao tratamento da HAS resistente e opções para 5ª droga
Espironolactona:
- Inicial: 25 mg/dia
- Máx: 100 mg/dia
Betabloqueadores, agentes centrais (Clonidina, Metildopa), vasodilatadores diretos (Hidralazina, Minoxidil), alfabloqueadores (Doxazosina)
Quando suspeitar de HAS secundária
- Idade < 30 ou > 55 anos
- HAS grave, resistente
- LOA desproporcional ao grau de hipertensão
- Sinais de endocrinopatia
- Uso de drogas e medicamentos que aumentam a PA
- Presença de massa ou sopro abdominal
- Assimetria ou ausência de pulsos femorais
- Exame de urina anormal
- Hipocalemia espontânea ou severa induzida por diuréticos
- Indícios de apneia obstrutiva do sono
Causas de HAS secundária
- Doença renal parenquimatosa
- Doença renovascular
- Apneio obstrutiva do sono
- Coarctação da aorta
- Medicamentos e drogas (imunossupressores, AINE, hormônios, álcool, cocaína)
- Endocrinopatias: acromegalia, síndrome de Cushing, hiper ou hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, hiperaldosteronismo primário e feocromocitoma
Hipertensão secundária:
Quando suspeitar de hiperaldosteronismo primário e rastreamento diagnóstico
- HAS resistente + hipocalemia
- ↑ Aldosterona e ↓ renina: aldosterona > 15 ng/dL e relação aldosterona/renina > 30
Outro achado: alcalose
Hipertensão secundária:
Quando suspeitar de doença renovascular e diagnóstico
- Sopro abdominal, hipocalemia, alteração da função renal por IECA/BRA, assimetria entre o tamanho dos rins
- USG com Doppler renal / Angiografia por RM / Arteriografia renal
Hipertensão secundária:
Quando suspeitar de apneia obstrutiva do sono e diagnóstico
- Ronco + sonolência diurna
- Polissonografia
Hipertensão secundária:
Quando suspeitar de feocromocitoma e diagnóstico
- Crises de cefaleia + sudorese + palpitação
- Catecolaminas e metanefrinas fracionadas na urina de 24h
Hipertensão secundária:
Quando suspeitar de coarctação da aorta e diagnóstico
- Jovens com pulso femoral reduzido
- Ecocardiograma com Doppler / AngioTC
Definição de crise hipertensiva
Aumento súbito e expressivo da PA (geralmente ≥ 180x120 mmHg)
Definição de emergência hipertensiva
Crise hipertensiva com lesão aguda de órgão-alvo (encefalopatia hipertensiva, AVE, síndrome coronariana aguda, dissecção de aorta, edema agudo de pulmão, eclâmpsia)
Definição de urgência hipertensiva
Crise hipertensiva sem lesão aguda de órgão-alvo (doença coronariana estável, aneurisma de aorta não dissecante, queimaduras extensas, epistaxes graves, pré-operatório, hipertensão na gestação)
Tratamento das emergências hipertensivas
Alvo (geral, pode variar dependendo da etiologia):
- 1h: ↓ PAM em 20-25%
- 2-6h: PA 160x100 mmHg
Medicamentos:
- Anti-hipertensivos parenterais: Nitroprussiato de sódio, Nitroglicerina (IAM), betabloqueador (dissecção aguda de aorta), Hidralazina (eclâmpsia)
Tratamento das urgências hipertensivas
Alvos:
- 24-48h: PA 160x100 mmHg
Medicamentos:
- Anti-hipertensivos orais: Captopril, Clonidina
OBS: Nifedipino de liberação rápida deve ser evitado por risco de queda abrupta da PA e precipitação de evento coronariano ou cerebrovascular isquêmico
Definição de pseudocrise hipertensiva
Aumento da PA sem risco de lesão aguda de órgão-alvo (ex: estresse, cefaleia leve, uso irregular da medicação)
Tratamento da pseudocrise hipertensiva
- Orientar uso regular da terapia anti-hipertensiva
- Se dor: analgésico
- Se crise de ansiedade: benzodiazepínico
Dislipidemia:
Perfil lipídico de rotina
- Colesterol total, triglicerídeos e HDL
- LDL pode ser medido ou calculado a partir da equação de Friedewald
Cálculo do LDL pela equação de Friedewald
LDL = CT - HDL - TG/5 (só utilizar se TG < 400)
Classificação laboratorial da dislipidemia
- Hipercolesterolemia isolada: LDL-c ≥ 160 mg/dL
- Hipertrigliceridemia isolada: TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 mg/dL sem jejum
- Hiperlipidemia mista:* LDL e TG alterados
- HDL-c baixo: homens < 40 mg/dL e mulheres < 50 mg/dL
*Se TG ≥ 400 mg/dL, utilizar colesterol não HDL ≥ 190, em vez de LDL
Tratamento da hipertrigliceridemia
- Dieta + atividade física
- Se TG ≥ 500: fibratos (ex: Fenofibrato, Ciprofibrato) para reduzir risco de pancreatite
Alvo terapêutico do LDL-c e não HDL-c
- Risco baixo: < 130 mg/dL
- Risco intermediário: < 100 mg/dL
- Risco alto: < 70 mg/dL
- Risco muito alto: < 50 mg/dL
- Não HDL-c*: alvo do LDL-c + 30
*Colesterol total - HDL-c
Definição de terapia hipolipemiante de alta intensidade e exemplos
- Redução do LDL ≥ 50%
- Atorvastatina 40-80 mg
- Rosuvastatina 20-40 mg
- Sinvastatina + Ezetimiba (40 + 10 mg)
Indicação de terapia hipolipemiante de alta intensidade
Muito alto risco: doença aterosclerótica significativa (coronária, vascular periférica, cerebrovascular), com ou sem eventos clínicos ou obstrução ≥ 50% em qualquer território arterial
Alto risco:
- Aterosclerose subclínica documentada
- Aneurisma de aorta abdominal
- Doença renal crônica
- LDL ≥ 190 mg/dL
- LDL 70-189 + risco CV ≥ 20% (homens) ou 10% (mulheres)
- LDL 70-189 + diabetes mellitus + estratificadores de risco
Dislipidemia:
Marcadores de aterosclerose subclínica
- USG de carótidas com presença de placa
- Índice Tornozelo-Braquial (ITB) < 0,9
- Escore de Cálcio Arterial Coronariano (CAC) > 100
- Presença de placas ateroscleróticas na angiotomografia (angio-CT) de coronárias
Definição de terapia hipolipemiante de moderada intensidade e exemplos
- Redução do LDL em 30-49%
- Atorvastatina 10-20 mg
- Rosuvastatina 5-10 mg
- Sinvastatina 20-40 mg
Indicação de terapia hipolipemiante de moderada intensidade
Risco intermediário:
- Risco CV 5-20% (homens) e 5-10% (mulheres)
- DM sem doença aterosclerótica ou estratificadores de risco
Recomendações de aferição da PA na infância
- Rotina após 3 anos
- Menores de 3 anos se fator de risco
Como escolher o manguito para aferição da PA em crianças
- Identificar circunferência braquial (ponto médio entre acrômio e olécrano)
- Largura 40% da CB / Comprimento 80-100% da CB
Classificação da HAS na infância
1 a 13 anos:
- Normal: < p90 para idade, sexo e altura
- PA elevada: ≥ p90 e < p95 ou ≥ 120x80 e < p95
- Hipertensão estágio 1: ≥ p95 e < p95 + 12 ou ≥ 130x80 a 139x89
- Hipertensão estágio 2: ≥ p95 + 12 ou ≥ 140x90
≥ 13 anos:
- Normal: < 120x80
- PA elevada: PAS 120-129 / PAD < 80
- Hipertensão estágio 1: 130x80 a 139x89
- Hipertensão estágio 2: ≥ 140x90
Diagnóstico de síndrome metabólica na infância
Criança e adolescente (10-16 anos):
- Circunferência abdominal ≥ p90 + ≥ 2:
- Triglicerídeos ≥ 150 mg/dL
- HDL < 40 mg/dL
- HAS: PAS ≥ 130 mmHg ou PAD ≥ 85 mmHg
- Glicemia ≥ 100 mg/dL
Valores de referência para o perfil lipídico nas crianças
- Colesterol total < 170
- LDL-c < 110
- HDL-c > 45
- Triglicerídeos:
2-9 anos: < 75 (em jejum) ou < 85 (sem jejum)
10-19 anos: < 90 (em jejum) ou < 100 (sem jejum)
