CLM 02 - Síndrome Diarreica Flashcards
Divisão da diarreia pela duração
- Aguda: < 2 semanas
- Persistente: 2-4 semanas
- Crônica: > 4 semanas
Características da diarreia pela topografia
- Alta (delgado): ↑ volume - ↓ frequência - sem tenesmo, com restos alimentares
- Baixa (colônica): ↓ volume - ↑ frequência (≥ 10/dia) - com tenesmo, sem restos alimentares
Características da diarreia inflamatória e principal grupo de agentes
- Presença de sangue, muco e/ou pus (disenteria)
- Bactérias
Principal causa de diarreia aguda
Infecciosa (vírus > bactéria)
Vírus: norovírus, rotavírus, adenovírus
Bactérias: Salmonella, Campylobacter, Shigella, Escherichia coli enterotoxigênica, Clostridioides difficile
Agente viral mais comum da diarreia aguda no adulto
Norovírus
Principal agente etiológico da diarreia do viajante
Escherichia coli enterotoxigênica
Quando realizar exames complementares na diarreia aguda
Sinais de alarme:
- Diarreia abundante com desidratação
- > 6 evacuações diárias
- Diarreia inflamatória
- Febre ≥ 38,5ºC
- Ausência de melhora após 48h
- Dor abdominal intensa
- Novos surtos na comunidade
- Idosos ≥ 70 anos
- Imunocomprometidos
- Uso recente de antibióticos
Investigação da diarreia aguda com sinais de alarme
- Hemograma / função renal e eletrólitos / PCR
- Exame das fezes: leucócitos fecais (EAF*), coprocultura, pesquisa de toxinas, parasitológico
* Elementos anormais fecais - também identifica presença de sangue
Contraindicação ao uso de antidiarreicos
Disenteria
Risco de PTT
Antibióticos usados na diarreia aguda e indicações
- Presença de sinais de alarme (principalmente imunossuprimidos / disenteria / quadros graves)
- Ciprofloxacino 500 mg VO 12/12h por 3 dias / Levofloxacino / Azitromicina / Ceftriaxona
Agente etiológico da colite pseudomembranosa
Clostridioides difficile
Principal fator de risco para colite pseudomembranosa
Uso prévio de antibióticos (clindamicina / cefalosporinas / quinolonas / amoxicilina/clavulanato)
Diagnóstico da colite pseudomembranosa
Pesquisa de toxinas A e B nas fezes / NAAT (PCR)
Colonoscopia: pseudomembranas (não são patognomônicas)
Tratamento da colite pseudomembranosa
- Vancomicina oral (1ª escolha) ou Fidaxomicina + suspender outros antibióticos
- Se colite fulminante*: associar Metronidazol EV
*Megacólon tóxico, peritonite, desconforto respiratório e instabilidade hemodinâmica
Principais causas de diarreia crônica
Parasitose, doença inflamatória intestinal, doença celíaca, síndrome do intestino irritável
Fisiopatologia da doença celíaca
Reação imunomediada ao glúten* (trigo, centeio, cevada), levando à disabsorção
*Aveia pode ser contaminada por glúten durante sua fabricação
HLA relacionados à doença celíaca
HLA-DQ2 e HLA-DQ8
Clínica da doença celíaca
- Assintomático
- Diarreia crônica (esteatorreia)
- Deficiência nutricional (Ca, Fe, B12, folato)
- Manifestações neuropsiquiátricas: cefaleia, miopatia, ataxia cerebelar
- Associação: dermatite herpetiforme
Cromossomopatia associada à doença celíaca
Trissomia do 21 (síndrome de Down)
Complicação neoplásica mais temida na doença celíaca
Linfoma não-Hodgkin intestinal
Diagnóstico padrão-ouro da doença celíaca
EDA + biópsia de duodeno distal (hiperplasia de criptas, linfócitos intraepiteliais e atrofia de vilosidades)
Manter alimentação com glúten durante investigação
Investigação inicial da doença celíaca
- Anti-transglutaminase IgA + IgA total
- Se deficiência de IgA: antigliadina deaminada IgG
Tratamento da doença celíaca
Dieta sem glúten
Principais protozoários nas infecções intestinais em imunocompetentes
Giardia lamblia (intestinalis) e Entamoeba hystolitica
Clínica nas protozooses intestinais
Maioria assintomática
Diagnóstico das protozooses intestinais
Pesquisa de trofozoítas ou cistos nas fezes (EPF - 3 amostras) / Pesquisa de anticorpos ou antígenos fecais / Sorologia (formas extra-intestinais)
Tratamento das protozooses intestinais
Nitroimidazólicos (Metronidazol, Secnidazol, Tinidazol) / Nitazoxanida
Sítio preferencial da amebíase
Cólon
Quadro clínico da amebíase
- Maioria assintomática
- Disenteria
Amebíase + massa abdominal
Ameboma
Sítio mais comum de abscesso na amebíase
Fígado
Amebas comensais
Entamoeba coli / Iodamoeba butschlli / Endolimax nana
Não requerem tratamento
Sítio preferencial da giardíase
Intestino delgado (“atapeta”)
Clínica da giardíase
- Maioria assintomática
- Má-absorção
Tratamento da giardíase
Nitroimidazólicos / Nitazoxanida / Albendazol
Nitazoxanida 500 mg VO de 12/12h por 3 dias
Metronidazol 250 mg VO de 8/8h por 5 dias
Albendazol 400 mg VO de 24/24h por 5 dias
Marco laboratorial das helmintoses
Eosinofilia
Eosinofilia ≥ 500
Hipereosinofilia ≥ 1500
Clínica nas helmintoses
Maioria assintomática (tratar sempre)
Tratamento das helmintoses
Anti-helmínticos (Albendazol, Mebendazol, Tiabendazol) / Nitazoxanida (amplo espectro)
Nitazoxanida 500 mg VO de 12/12h por 3 dias
Albendazol 400 mg VO - duração conforme parasita
Parasitose intestinal que causa maior eosinofilia
Toxocaríase
Clínica da síndrome de Loeffler
Tosse seca + infiltrado pulmonar migratório + eosinofilia
Agentes que causam síndrome de Loeffler
SANTA:
- Strongyloides stercoralis
- Ancylostoma duodenale
- Necator americanus
- Toxocara canis
- Ascaris lumbricoides
Helmintíase mais comum do mundo
Ascaridíase
Achados que conferem especificidade para ascaridíase
Obstruções: intestinal, colédoco, apêndice
Tratamento da ascaridíase
Albendazol / Levamizol / Pirantel / Ivermectina
Albendazol 400 mg VO, dose única
Ivermectina 150-200 mcg/kg VO, dose única (comprimido de 6 mg)
Conduta na suboclusão intestinal na ascaridíase
SNG + hidratação + óleo mineral + Albendazol (somente após eliminação dos parasitos)
Agente da toxocaríase
Toxocara canis (larva migrans visceral ou “ascaris do cachorro”)
Hospedeiros da toxocaríase
Definitivo: cão / Acidental: homem
Clínica e laboratório clássicos da toxocaríase
Hepatomegalia + febre + intensa eosinofilia
Diagnóstico da toxocaríase
Sorologia
Tratamento da toxocaríase
Albendazol
Agente etiológico da ancilostomíase
Ancylostoma duodenale e Necator americanus
Achados que conferem especificidade para ancilostomíase
Anemia ferropriva / lesão cutânea (dermatite maculopapulosa pruriginosa)
Conhecida popularmente como “amarelão”
Diagnóstico da ancilostomíase
EPF (detecção dos ovos do parasita)
Tratamento da ancilostomíase
Albendazol / Mebendazol / Pirantel
Albendazol 400 mg VO, dose única
Agente etiológico da estrongiloidíase
Strongyloides stercoralis
Clínica clássica da estrongiloidíase
- Lesão cutânea
- Síndrome de Loeffler
Complicação da estrongiloidíase
Estrongiloidíase disseminada + sepse por gram-negativos no imunocomprometido
Diagnóstico da estrongiloidíase
EPF (pesquisa das larvas rabditoides - método Baermann-Moraes)
Tratamento da estrongiloidíase
Ivermectina / Albendazol
Ivermectina 200 mcg/kg VO
Albendazol 400 mg VO de 24/24h por 3 dias
Agente etiológico da oxiuríase
Enterobius vermicularis
Também conhecida como enterobíase
Clínica clássica da enterobíase
- Prurido anal
- Corrimento vaginal na infância
Diagnóstico da enterobíase
Fita gomada (método de Graham)
Tratamento da enterobíase
Albendazol / Mebendazol / Pirvínio
Albendazol 400 mg VO, dose única
Agente etiológico da tricuríase
Trichuris trichiura
Achados que conferem especificidade para tricuríase
Prolapso retal
Diagnóstico da tricuríase
EPF
Tratamento da tricuríase
Albendazol / Mebendazol / Ivermectina
Albendazol 400 mg VO, dose única
Agente etiológico da teníase
Taenia solium (porco) e Taenia saginata (bovino)
Transmissão da teníase
Ingestão de carne crua ou malcozida contendo larva
Diagnóstico da teníase
Pesquisa de ovos ou proglótides nas fezes
Tratamento da teníase
Praziquantel ou Niclosamida
Agente etiológico da heminolepíase
Hyminolepis nana (tênia anã)
Diagnóstico da heminolepíase
EPF
Tratamento da heminolepíase
Praziquantel ou Niclosamida
Padrão e extensão de acometimento da doença de Crohn e da retocolite ulcerativa
- DC: transmural, salteada da boca ao ânus
- RCU: apenas mucosa, contínua e ascendente, restrita ao reto e cólon
Local mais acometido na doença de Crohn e na retocolite ulcerativa
- DC: íleo terminal
- RCU: reto
Local do TGI geralmente preservado na doença de Crohn
Reto
Clínica na doença de Crohn
- Clássica: diarreia + dor abdominal + perda de peso
- Doença fistulizante: perianais, enteroentéricas, enterocutâneas, enterovesical, enterovaginal
- Doença estenosante
- Doença perianal: fístulas (mais comum), úlceras, abscessos, hemorroidas, estenoses
- Boca: lesões aftosas
Clínica clássica na retocolite ulcerativa
Colite disentérica
Papel do cigarro nas doenças inflamatórias intestinais
Doença de Crohn: fator de risco
Retocolite ulcerativa: fator protetor
Dica: Crohn Cigarro
Manifestações extraintestinais nas doenças inflamatórias intestinais
Articulares:
- Artrite/artropatia periférica - principal manifestação extraintestinal na DII
- Espondilite anquilosante
Cutâneas:
- Eritema nodoso (acompanha atividade de doença)
- Pioderma gangrenoso
Hepatobiliares:
- Colangite esclerosante primária (mais frequente na RCU)
- Cálculos biliares (doença de Crohn)
Oculares:
- Uveíte, irite e episclerite
Urológicas (doença de Crohn):
- Fístula enterovesical
- Nefrolitíase (hiperoxalúria entérica)
Diagnóstico da doença inflamatória intestinal
Endoscopia (EDA e/ou colono) + biópsia
Marcadores inflamatórios fecais nas doenças inflamatórias intestinais
Calprotectina fecal e lactoferrina
Úteis no diagnóstico diferencial com patologias funcionais e marcadores de resposta às terapias
Marcador inflamatório fecal que prediz recaída e diagnóstico de bolsite*
*Inflamação da bolsa ileal
Calprotectina fecal
Marcadores sorológicos nas doenças inflamatórias intestinais
- DC: ASCA¹
- RCU: pANCA²
¹Anticorpo anti-Saccharomyces cerevisiae ²Anticorpo anticitoplasma de neutrófilo padrão perinuclear
Aspecto característico na colonoscopia das doenças inflamatórias intestinais
- DC: úlceras intercaladas com mucosa normal (padrão em “pedra de calçamento”)
- RCU: mucosa eritematosa, friável, edemaciada e com pseudopólipos
Aspecto histopatológico das doenças inflamatórias intestinais
- DC: granuloma não-caseoso
- RCU: criptite e microabcessos
Tratamento da doença de Crohn leve a moderada
- Remissão: Budesonida ou Prednisona VO por 8 semanas
- Manutenção: Azatioprina ou Metotrexato
Tratamento da doença de Crohn moderada a grave (manutenção)
Biológicos (anti-TNF¹ e anti-integrina²) + imunomoduladores (Azatioprina, Mercaptopurina, Metotrexato)
¹Infliximabe, adalimumabe ²Vedolizumabe
Tratamento da retocolite ulcerativa leve a moderada
- Remissão e manutenção: Mesalazina (5-ASA) VO e/ou retal
- Se não responder: Budesonida ou Prednisona VO por 8 semanas
Tratamento da retocolite ulcerativa moderada a grave (manutenção)
Anti-TNF + Azatioprina
Tratamento de remissão da doença inflamatória intestinal grave
- Internação, suporte clínico
- Hidrocortisona IV
- Sem melhora em 72h: Infliximabe IV (ou Ciclosporina na RCU)
- Sem melhora em 72h: cirurgia
Indicações de tratamento cirúrgico na retocolite ulcerativa
- Casos refratários
- Displasia/câncer
- Complicações (megacólon, sangramento maciço)
Técnicas no tratamento cirúrgico da retocolite ulcerativa
- Eletivo: proctocolectomia com IPAA (Ileal Pouch Anal Anastomosis ou bolsa reservatória ileal)
- Urgência: colectomia à Hartmann
Indicações de tratamento cirúrgico na doença de Crohn
Complicações: obstrução, perfuração, abscesso, hemorragia maciça, megacólon tóxico
Técnicas no tratamento cirúrgico da doença de Crohn
- Ressecção segmentar com anastomose primária
- Estenosoplastia
Epidemiologia da síndrome do intestino irritável
- Mais comum em mulheres jovens
- Associações: ansiedade, depressão, fibromialgia
Critérios diagnósticos da síndrome do intestino irritável
Critérios de Roma IV:
- Dor abdominal recorrente (≥ 1 dia/sem nos últimos 3 meses)
Associada a ≥ 2 dos seguintes:
- Relação com evacuação (dor melhora ou piora)
- Alteração na frequência de evacuação
- Alteração na forma das fezes (constipação ou diarreia)
Metade dos pacientes queixam-se de muco nas fezes
Avaliação do paciente com síndrome do intestino irritável
Objetivo: excluir causas orgânicas
- Hemograma completo
- Se diarreia: calprotectina fecal / parasitológico de fezes / anti-tTG-IgA + IgA total / colonoscopia (≥ 45-50 anos ou sinais de alarme)
Tratamento da síndrome do intestino irritável
- Estimular atividade física
- Dieta: baixo teor de FODMAPS (carboidratos produtores de gás)
- Antiespasmódicos intestinais: Otilônio / Mebeverina / Trimebutina
- Constipação: Psyllium (fibra) → Polietilenoglicol (laxante) → Lubiprostona (secretagogo)
- Diarreia: Loperamida (antidiarreico) → Amitriptilina (tricíclico) → Colestiramina (sequestrador de ácido biliar)
Definição de tumores carcinoides
Neoplasia do tubo digestivo capaz de secretar neuropeptídeos (serotonina, 5-HIAA, histamina, cromogranina)
O termo tumor neuroendócrino intestinal é preferido
Clínica dos tumores neuroendócrinos gastrointestinais
- Assintomático
Síndrome carcinoide (< 10%):
- Flushing cutâneo
- Diarreia
- Hepatoesplenomegalia
- Lesão cardíaca D (em ordem de prevalência: estenose pulmonar, insuficiência tricúspide, estenose tricúspide)
- Asma
- Pelagra (deficiência de B3): demência + diarreia + dermatite (hiperpigmentação, descamação) + queilite angular + glossite
Diagnóstico dos tumores neuroendócrinos gastrointestinais
- Laboratório: 5-HIAA* (urina) + cromogranina A (sangue)
- Imagem: cintilografia com somatostatina (octreoscan)
*Ácido 5-hidroxi-indolacético: produto final da degradação da serotonina
Tratamento da síndrome carcinoide
Octreotide
Tratamento do tumor neuroendócrino de apêndice
- Apendicectomia: < 1 cm + na ponta do apêndice + sem invasão do mesoapêndice
- Hemicolectomia D: > 1 cm + base do apêndice + com invasão do mesoapêndice
Agente etiológico da esquistossomose
Schistosoma mansoni
Ciclo de vida do Schistosoma mansoni
Ovos na lagoa → miracídio → caramujo Biomphalaria → cercária → penetração na pele de humanos → forma adulta do verme vive no sistema venoso mesentérico → ovos nas fezes
Clínica da esquistossomose
Aguda:
- Dermatite cercariana (coceira do nadador)
- Febre de Katayama: febre, mialgia, hepatoesplenomegalia, adenomegalia, eosinofilia
Crônica (formação de granulomas):
- Forma intestinal: dor, anorexia, náuseas/vômitos
- Forma hepatoesplênica: hipertensão porta
- Forma pulmonar: hipertensão arterial pulmonar e cor pulmonale
- Forma medular: mielite transversa
- Glomerulonefrite esquistossomótica
- Sepse por Salmonella
Diagnóstico da esquistossomose
- Fase aguda: sorologia
- Após 40 dias: Kato-Katz / biópsia retal
Tratamento da esquistossomose
Praziquantel ou Oxaminiquine VO (contraindicados em gestantes)
